Hemograma prática - Anotações de aula PDF

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Anotações de aula...

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28/04/17

Aula Prática (SBCM 1) – profª Nádia

Aluno (a): AGS

Hemogr Hemograma ama Objetivo: Interpretação clínica do hemograma por meio de discussão de casos clínicos Referência: Interpretação clínica do hemograma – Helena Grotto Revisão sobre hemograma: O hemograma dentro da clinica médica, da rotina diária que vcs vão ter no PS, UBS, na vida profissional de vcs é o exame mais solicitado. Ele vai dar um leque de informações muito grande para vcs, portanto, como o hemograma não é um exame específico, o contexto clínico do paciente é fundamental. Não existe interpretação clínica de hemograma sem a clínica do paciente. O hemograma é composto por 3 séries: série vermelha, branca e plaquetária. A série vermelha vai avaliar as hemácias >>> fazer diagnóstico das ANEMIAS. Essas 3 séries são formadas na medula óssea: série vermelha sob estimulo da eritropoietina, série branca sob estimulo das interleucinas e a série plaquetária através de estimulo da trombopoietina. Então esses são os estímulos para a formação das séries sanguíneas a partir da medula óssea que é chamado esse processo de hematopoiese. Parâmetros que são avaliados na série vermelha: Quantificar eritrócitos, dosar hemoglobina, determinar o hematócrito, avaliar os índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM e RDW). Não tem necessidade de vcs saberem cálculo. VCM avalia o volume corpuscular médio, ou seja, o tamanho da hemácia, assim como o RDW que tbm avalia o tamanho da hemácia. A variação do tamanho da hemácia é chamada de anisocitose (se é macrocítica ou microcítica). Através da avaliação do RDW é possível a gente avaliar se tem anisocitose ou não. Como é colhido o sangue? Jejum. O sangue é colhido com EDTA (anticoagulante que rouba os íons cálcio e não forma a rede de fibrina). Vc vai fazer análise de todas as séries sanguíneas. Hoje em dia tudo é automatizado, a gente colheu o sangue com EDTA, manda para o laboratório e passa o sangue no equipamento que faz o hemograma completo (as 3 séries), a gente cora e vê a lâmina para confirmar as alterações que o equipamento sempre nos dá. A série vermelha avalia as anemias. Quais os sintomas clínicos característicos do paciente anêmico? Fraqueza, sonolência, cansaço. Sinais: palidez de mucosas principalmente, fraqueza de unha, rachadura de boca, icterícia (por causa da hemólise). Esses sinais e sintomas ocorrem devido a hipóxia tecidual que ocorre pela falta de Hb. A função da Hb é levar oxigênio para os tecidos. Duas situações clássicas de falta de Hb: Deficiência de síntese de Hb ou perda. O tempo de vida média da hemácia que seria de 120 dias não tem, então está tendo uma perda. A perda ocorre principalmente nas hemorragias, nos processos hemolíticos. E quando não tem produção de eritrócitos ou minha medula é aplásica ou não tem estimulo para produção. Doenças clássicas por falta de estimulo de produção: Anemia da doença crônica, Anemia ferropriva, Anemia falciforme (sintetiza Hb S), Anemia megaloblástica, Insuficiência renal, Talassemias (sintetiza Hb A2). A gente vai ter hipóxia tecidual pq não tem o estimulo ou tem uma perda sanguínea. As anemias são classificadas quanto a morfologia do eritrócito e quanto a resposta eritropoietica medular. Quanto a morfologia do eritrócito as anemias são classificadas em relação a variação do RDW e do VCM, são classificadas em microcíticas, normocíticas e macrocíticas. Exemplo clássico de macrocítica é anemia megaloblástica, exemplo de normocítica é anemia da doença crônica (que pode ser normocítica ou microcítica), mas o exemplo clássico de anemia normocrômica e normocítica é a falta de eritropoietina >>> Insuficiência renal. Exemplo clássico de microcítica é anemia ferropriva. As anemias são classificadas em regenerativas e arregenerativas: Regenerativa é quando tem uma perda sanguínea e uma resposta da medula e arregenerativa quando tem uma eritropoiese ineficaz como ocorre na falta de eritropoietina, nas neoplasias, na falta de síntese de Hb. No hemograma tem que diferenciar pelo RETICULÓCITO (está aumentado na regenerativa).

Alteração na forma da hemácia é chamada de poiquilocitose. A forma clássica de um eritrócito normal é bicôncava. Quando fica redonda é chamada de esferócito (característico das anemias hemolíticas), hemácia em foice é característica é de anemia falciforme, hemácias crenadas (espículas) é característica da insufic. Renal, hemácias em alvo (que tem um ponto no meio) é característica de hepatopata, doença crônica do fígado, talassemia, hemoglobinopatia. Presença de reticulócitos e eritroblasto é sugestivo de anemia hemolítica. OBS. Aumento de reticulócitos com esferócitos vai pesquisar uma das anemias hemolíticas. A série branca é formada pela quantificação dos leucócitos e vai avaliar o global de leucócitos e vai fazer o diferencial que é o quanto de granulócitos e agranulócitos que tem. Granulócitos: eosinófilos, neutrófilos e basófilos. Agranulócitos: linfócitos e monócitos. A série branca (leucócitos) vai avaliar a resposta imune. Vão avaliar se tem infecção ou não, que tipo de infecção que tem (se é bacteriana ou viral), através da avaliação dos leucócitos vai verificar se a gente tem um trauma (vai dar alterado), processos inflamatórios. Aumento de leucócitos é chamado de LEUCOCITOSE e ocorre principalmente como resposta de infecção aguda, quer por bactéria, quer por vírus. Diminuição de leucócitos é chamado de LEUCOPENIA, ocorre pq a medula não está respondendo ou está produzindo bastante, mas está sendo muito consumido ou a sobrevida do leucócito dentro da corrente sanguínea diminuiu, por exemplo, o leucócito foi destruído por doença autoimune. Aumento de neutrófilos é chamado de NEUTROFILIA que ocorre quando tem infecção bacteriana aguda. Vcs lembram pq tem aumento de neutrófilo na infecção bacteriana aguda e não tem aumento de neutrófilo numa infecção aguda por vírus? R: o meu organismo foi invadido por uma bactéria, a bactéria vai ser fagocitada por uma célula apresentadora de antígenos. Na superfície da célula apresentadora de antígenos fica um peptídeo, esse peptídeo vai induzir a libração de fator de necrose tumoral alfa (TNF alfa) e interleucina 1 (IL-1). IL-1 aumenta o fator estimulador de colônias granulocíticas e monocíticas, por isso que a gente tem um aumento da leucopoiese com aumento da neutrofilia. Quando o neutrófilo é sintetizado na medula óssea >>> cai no espaço intravascular >>> 50% dos neutrófilos ficam no pool marginal (margem do vaso) e 50% ficam no pool circulante (aferido no hemograma), porem existe algumas situações que vai ter uma pseudoneutrofilia, ex. se faz uso de corticoide o neutrófilo do pool marginal vai passar para o pool circulante, então o medicamento induziu uma neutrofilia, mas não tem uma neutrofilia por processo infeccioso bacteriano, e sim pelo uso de corticoide. Outra situação que pode ter uma falsa neutrofilia: no estresse físico, pela descarga adrenérgica e de cortisol >>> o pool marginal passa para o pool circulante e vai ter uma falsa neutrofilia. Uma crise de choro >>> o pool marginal passa para o pool circulante >>> falsa neutrofilia. Vai ter neutrofilia nas infecções bacterianas, nas inflamações crônicas, no uso de corticoide, no IAM, no estresse intenso. NEUTROPENIA (diminuição do número de neutrófilos) ocorre pq a medula não está produzindo ou está sendo muito consumido ou o baço está sequestrando esse neutrófilo. Como acontece nas doenças autoimunes, nas infecções por vírus, nos pacientes que fazem uso de quimioterapia. Neutrófilos >>> aumentam na infecção bacteriana e diminuem na infecção por vírus. Linfócitos >>> estão diminuídos na infecção bacteriana e aumentados na infecção viral.

Linfócitos: é o efetor da resposta imune. São produzidos nos órgãos linfoides geradores ou primários (medula e timo). O que acontece nos órgãos linfoides secundários (baço, folículos linfoides, linfonodos)? Amadurecem, ativam, diferenciam e (.... não completou a frase). Nos órgãos linfoides secundários acontece essa interação antígeno com linfócito >>> ativação >>> resposta imune. A produção e a seleção é feita nos órgãos primários. Nos órgãos secundários é que acontece essa interação da resposta imune adquirida, assim como da resposta imune inata. Tipos de linfócitos: Linfócitos T, B e NK (natural Killer). No hemograma a gente não vai diferenciar os tipos de linfócitos, vai quantificar o tipo de linfócito. Aumento do número de linfócitos é chamado de LINFOCITOSE que é uma resposta secundaria a liberação de interleucinas e a sinalização pelas células apresentadoras de antígenos (quando ocorre sua sensibilização ocorre

uma linfocitose), como ocorre principalmente nas infecções por vírus, pq o vírus é material genético puro, ele precisa de uma célula para ser ativado, reconhecido pelo sistema imune. Isso ocorre quando tem infecção por vírus. Ex: rubéola, hepatites virais, mononucleose infecciosa, etc. Todas as infecções virais vão ter uma linfocitose. LINFOCITOPENIA: Ou não tem a produção pela medula óssea ou esses linfócitos estão sendo consumidos ou esses linfócitos, no caso de uma infecção bacteriana, eles saíram do espaço intravascular e foram para o tecido para fazer reconhecimento da célula apresentadora de antígeno, por isso que tem linfocitopenia na infecção por bactéria aguda. Monócito faz fagocitose. Se o neutrófilo não fagocitar, o monócito, que no tecido chama macrófago, faz a fagocitose. MONOCITOSE ocorre nas inflamações crônicas e todas as vezes que tiver infecção por microrganismos intracelulares. Eosinófilos aumentam nas alergias e nos processos parasitários. Basófilos tem uma função ainda não bem esclarecida. É formado por um monte de grânulos com histamina e heparina em seu interior. Aparece nas doenças mieloproliferativas. Linfócitos atípicos é quando está sendo muito ativado o linfócito, muita estimulação de linfócitos, o linfócito vai ter uma característica diferente: basofilia no citoplasma, pode ser um pouco maior, pode apresentar uma imaturidade, presença de nucléolo, isso é chamado de linfócito atípico.

CASO 1 Foi lido o caso clínico dado em aula. Odinofagia = dor ao deglutir. ERITROGRAMA => sem alteração LEUCOGRAMA => tem leucocitose, linfocitose, presença de linfócitos atípicos e monocitose. Nesse hemograma vc tem valores absolutos, valores referenciais de valores absolutos e valores relativos e valores referenciais de valores relativos. O valor referencial de relativo é dado nesse hemograma pq é uma criança, se for um adulto só é laudado o valor absoluto, o valor referencial para absoluto e valor relativo. A interpretação clínica do hemograma é feita sempre em relação ao valor absoluto. Observando os valores absolutos a gente teve uma leucocitose, linfocitose, presença de linfócitos atípicos e monocitose. A presença de linfócitos atípicos é sugestivo de linfócitos ativados/reativos. Pelo hemograma e pela história clínica só pode falar que é uma INFECÇÃO VIRAL. Pq que a menina tem aumento de linfonodo? Pq é um órgão linfoide secundário e é onde está ocorrendo essa interação antígeno-linfócito-resposta imune. Vamos relembrar....a célula apresentadora de antígenos chegou lá no linfonodo, na célula apresentadora de antígenos tem o MHC classe II >>> ativa o linfócito TCD4+ que é o responsável por coordenar toda a resposta imune. CD4+ ativado sob a interleucina 12 vai ter a resposta efetora Th1 >>> Th1 pode ativar macrófago que vai sofrer ação de interferon gama >>> que vai liberar NO que vai agir na célula efetora. Uma outra coisa que pode acontecer tbm quando tem ativação de CD4+ é a ativação do linfócito T citotóxico (CD8+). CD8+ vai e mata a célula alvo que é a célula apresentadora de antígenos com o vírus lá dentro. Pode ter tbm uma ativação de linfócito B no linfonodo. Linfócito B produz anticorpo. Anticorpo pode ativar macrófago >>> produz NO que mata a célula apresentadora de antígenos (CAA). É por isso que na infecção viral a gente tem MONOCITOSE e LINFOCITOSE. Resposta imune celular na infecção viral pq o vírus tem que estar dentro da CAA, então tem ativação de CD4+, CD8+, linfócito B, ativa macrófago (que é o monócito no tecido). Continuando a leitura do caso: Para fechar o diagnóstico precisa dos exames complementares. A sorologia para Epstein Barr (EBV) deu +, tanto IgG quanto IgM.

Lactato desidrogenase é uma enzima inespecífica, existe em um monte de tecidos, ela é um sinal de alerta. Quando é dosada e está aumentada quer dizer que está tendo um DANO CELULAR, mas não sabe aonde. O VR é até 280 UI/L. Pediu hemocultura pq é uma criança que estava apresentando febre com inflamação dos linfonodos. A reação de Mantoux é a mesma coisa que PPD => serve para fazer diagnóstico de tuberculose. EBV é o vírus da mononucleose infecciosa. O diagnóstico do caso da Laura pelo hemograma a gente fala que é uma infecção por vírus aguda, agora a gente só fecha o diagnóstico pelo exame clínico (linfadenopatia) e sorologia + para o EBV. Foi pedido sorologia para EBV pelo quadro clínico da paciente e pela linfocitose acentuada no hemograma. ACIMA DE 10% DE LINFÓCITO ATÍPICO NO HEMOGRAMA É SUGESTIVO DE MONONUCLEOSE INFECCIOSA.

CASO 2 Foi lido o caso clínico dado em aula. O paciente já tem diagnóstico de portador de HIV. ERITROGRAMA => VCM aumentado – é um sinal de MACROCITOSE (pode ser por falta de vitamina B12 e ácido fólico, neste caso clínico é pq o paciente faz uso de terapia antirretroviral >>> diminui absorção de vit. B12 e ácido fólico, gerando a macrocitose). HCM aumentado. Plaqueta diminuída pq o vírus ataca a plaqueta. LEUCOGRAMA => leucopenia, neutropenia e linfocitopenia. Tem leucopenia nesse caso pq o vírus ataca principalmente o linfócito TCD4+, então está tendo uma destruição progressiva de CD4+. Se tem depleção de linfócitos não vai sinalizar para a IL-1, nem TNF alfa, consequentemente não vai produzir neutrófilo, por isso que tem uma neutropenia.

CASO 3 Foi lido o caso clínico dado em aula. Só pela história clínica já sabe que é um quadro de meningite. Vamos analisar o hemograma: ERITROGRAMA => pequena diminuição do CHCM, mas como não tem redução de Hb e alteração no hematócrito não é um resultado significativo. LEUCOGRAMA => leucócitos aumentados; mielócito, metamielócito, bastonetes, segmentados e neutrófilos totais, todos aumentados. Redução dos eosinófilos. Temos leucocitose com neutrofilia >>> está acontecendo uma INFECÇÃO AGUDA BACTERIANA. A bactéria pode ir no linfonodo e estimular linfócito B >>> produz anticorpos >>> ativa macrófagos >>> produz TNF alfa e IL-1 >>> vão na medula óssea >>> vai aumentar fator estimulante de colônias granulocítica e monocítica. Por isso que tem uma leucocitose com uma neutrofilia pq houve aumento da linhagem granulocítica, sendo o principal representante o neutrófilo. A medula óssea foi muito requisitada pela bactéria para fazer fagocitose >>> caiu na corrente circulatória além de bastonetes um monte de neutrófilos, ou seja, caiu células mais imaturas da medula óssea, por exemplo: aumentou o numero de bastonetes, caiu na corrente circulatória metamielócito, mielócito. Isso é chamado de desvio à esquerda escalonado. Vamos supor que tivesse mielócito, não tivesse metamielócito, tivesse aumento de bastonete e neutrofilia >>> isso é chamado de desvio a esquerda não escalonado, quando não seguiu a sequência pq a série de maturação na medula óssea é promielócito >>> mielócito >>> metamielócito >>> bastonetes >>> segmentados. O que são granulações tóxicas? A função do neutrófilo é fazer fagocitose, essas granulações que estão dentro do neutrófilo quer dizer que ele está fazendo um monte de fagocitose. Percorrida a lâmina não foi observado o eosinófilo, isso é chamado de REAÇÃO DE ALERTA, se fizer mielograma vai achar eosinófilo, mas não caiu na corrente circulatória pq o neutrófilo está sendo muito requisitado.

Fez um resumo sobre o líquor (LCR): Obs. Sempre fazer cultura do líquor. Colher o LCR e uma hemocultura.

A proteína tanto na meningite viral quanto na bacteriana vai estar aumentada no LCR pq tem um processo inflamatório >>> vai ter alteração da permeabilidade da barreira hematoencefálica. A proteína que estava no sangue passa para o LCR. Tem um parâmetro bioquímico que é super importante que é chamado dosagem da glicose, que a dosagem dela no LCR chama determinação da glicorraquia. Vai ter 2 situações: a) Glicose diminuída no LCR => meningite bacteriana ou fúngica pq a bactéria e o fungo precisam da glicose para multiplicar; b) glicorraquia normal => é meningite viral.

CASO 4 Foi lido o caso clínico dado em aula. ERITROGRAMA => foi laudado presença de hemácias microcíticas, numerosos eliptócitos e raros esquizócitos. Observando a série vermelha tem a presença de anemia normocítica e hipocrômica (leve, pq o CHCM está pouco reduzido), mas pode ser anemia normo normo. Foi observado hemácias microcíticas, mas o VCM deu normal, se na prova não tiver nada laudado vc vai pôr que é uma anemia normocítica e hipocromica. Esse tipo de anemia é característico de ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA (paciente portadora de Artrite reumatoide => doença crônica). LEUCOGRAMA => Leucopenia com neutropenia. É característico da vasculite em consequência da artrite reumatoide. Na vasculite tem uma presença gigante de anticorpo >>> esse anticorpo consumiu leucócitos e neutrófilos. O leucograma poderia ser normal na artrite reumatoide isolada. OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES: Dosagem de ureia e creatinina avaliam => função renal. Estão normais. O VR de creatinina é de 0,4 – 1,3mg/dL. O VR da ureia é de 10 – 40mg/dL. O VR da velocidade de hemossedimentação é até 5mm. É um exame completamente inespecífico. Está aumentado pq na artrite reumatoide tem presença de um monte de anticorpo, por isso que as hemácias se sedimentam mais rapidinho. O importante aqui é o FERRO. O ferro está baixo, mas não é uma anemia ferropriva pq é uma doença crônica. Como que vc faz a diferença do diagnóstico de uma anemia ferropriva X anemia da doença crônica? Pela FERRITINA e CTLF.

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Se fosse anemia ferropriva a CTLF estaria aumentada. Ferritina diminuída na anemia ferropriva. Ferritina aumentada na anemia da doença crônica....