Examen fisico - Enfermeria auxiliar PDF

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PROCEDIMIENTO DE EXAMEN FÍSICO COM COMPETENCI PETENCI PETENCIA A RESU RESULTAD LTAD LTADOS OS DE A APRENDIZ PRENDIZ PRENDIZAJE AJE

Promover el mantenimiento de los patrones funcionales por etapa del proceso vital según normativa legal vigente Valorar condiciones físicas y emocionales de las personas teniendo en cuenta el orden cefalocaudal, patrón funcional y protocolo establecido.

EXAMEN FÍSICO DESCRIPCIÓN La evaluación física del paciente es un procedimiento aplicado por el personal del área de la salud (médico especialista, médico general, enfermera profesional, auxiliar de enfermería, tecnólogo y técnico en atención pre hospitalaria entre otros) que permite verificar el estado físico y de salud del paciente, por ello se requiere de conocimientos técnicos, científicos, éticos, habilidades y destrezas que permitan identificar signos patológicos para determinar un diagnóstico en el paciente que tenga una alteración de su estado de salud. A partir de un examen físico céfalo-caudal completo al paciente, el personal del área de la salud estará en la capacidad de atender y brindar apoyo terapéutico y de rehabilitación a quien lo requiera. El examen físico es la técnica de valoración detallada y minuciosa de las características generales físicas y fisiológicas propias del paciente y de acuerdo al ciclo de vida (neonato, niño, adolescente, adulto y adulto mayor) y los cambios especificaos por edad, que le permitirán al evaluador establecer las diferencias entre los hallazgos normales y los patológicos. Las técnicas implementadas para realizar un buen examen físico son: inspección, palpación, auscultación, percusión, medición e interpretación de las constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura). Los signos vitales se revisarán en otro documento. Para la realización del examen físico del paciente se requiere integrar el componente ético y normativo, así mismo garantizar un ambiente que tenga privacidad, buena iluminación y silencioso.

OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO      

Reconocer las diferentes técnicas para la realización del examen físico céfalocaudal a los pacientes. Interpretar los diferentes signos y síntomas encontrados durante la evaluación para luego hacer una asociación clínica y/o una impresión diagnóstica. Realizar seguimiento del estado clínico del paciente durante y después de los tratamientos. Obtener datos clínicos del estado de salud del paciente. Registrar los datos obtenidos durante el examen físico en la historia clínica. Evaluar los resultados del seguimiento y cuidados proporcionados al paciente.

TÉCNICA DE EJECUCIÓN  

Explicación del procedimiento al paciente, familia y/o acompañante Alistar y desinfectar el equipo y/o materiales requeridos

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Realizar lavado de manos Realizar la preparación física y emocional del paciente Preparar el ambiente físico de tal manera que garantice la privacidad del paciente Ubicar al paciente posición cómoda Tomar, interpretar y registrar los signos vitales, la talla y el peso Valorar el estado general del paciente Realizar valoración neurológica Aplicar todas las técnicas de valoración física como son: entrevista, inspección, palpación, auscultación, percusión. Mantener una buena comunicación terapéutica con el paciente, brindarle la educación necesaria según los hallazgos encontrados y resolver todas sus dudas al respecto. Identificar alteraciones en los sistemas digestivo, cardiovascular, respiratorio, musculo esquelético, renal, SNC, reproductor masculino y femenino, endocrino, linfático, de los sentidos. Al finalizar la valoración física dejar el equipo organizado y el paciente en una posición cómoda. Realizar nuevamente lavado de Manos Realizar registro de la actividad en forma completa y organizada en la historia clínica del paciente teniendo en cuenta los hallazgos en la valoración céfalo-caudal.

TÉCNICAS PARA LA VALORACIÓN CEFALOCAUDAL Técnica Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

Características Es el examen que se hace al usuario a través de la vista del examinador, con el fin de descubrir características significativas en cuanto a la anatomía o a la fisiología, tales como: coloración, humedad, forma, tamaño, integridad, posición, localización, simetría y comparación con el lado opuesto, movimiento de las estructuras, superficies del cuerpo o de una región en especial. Es el examen que se hace empleando el sentido del tacto con el objeto de determinar las características de los órganos o de los tejidos, sensibilidad, tono muscular, localización y relación con otras estructuras, crepitaciones y percepción del sonido. Además permite detectar la ausencia o presencia de masas, pulsaciones y agrandamiento de órganos, su forma y su consistencia. Consiste en golpear la superficie del cuerpo en forma ligera y suave para producir sonidos que permita determinar la posición y tamaño de un órgano.; sirve para comparar el sonido normal que se encuentra en una región del cuerpo. Es escuchar los sonidos que se producen en los diferentes órganos del cuerpo, con el fin de descubrir sus variaciones a partir de sus características normales; permite examinar el corazón, los pulmones y el abdomen.

A continuación, se recomienda el orden para realizar el examen físico:

EXAMEN NEUROLÓGICO  Aspecto General:

Tener en cuenta la edad del paciente, estado general de salud, estado de conciencia, postura, estado nutricional, nivel educativo, cultural, higiene, coloración de la piel, etc.



Valoración del nivel del estado de conciencia: Nivel de conciencia: Grado de conexión consigo mismo y su medio ambiente. Se evalúa observando el deterioro del estado de conciencia de acuerdo a los niveles: alerta, confusión, somnolencia, estupor superficial, estupor profundo, coma profundo.

•

Alerta: Máximo nivel de conciencia, paciente normal, responde acertadamente al interrogatorio.

•

Confusión: Deterioro de funciones intelectuales, el paciente se halla desorientado, con alteración de la memoria reciente, piensa y responde lentamente.

•

Somnolencia: Permanece dormido, pero si se le estimula el paciente despierta y responde a las órdenes. Cuando se suspende el estímulo, el paciente vuelve a dormirse

•

Estupor Superficial: Permanece dormido, pero generalmente se inquieta Habla incoherencias, no despierta ante los estímulos, pero sí se defiende adecuadamente retirando el estímulo doloroso.

•

Estupor Profundo: Mayor depresión del nivel de conciencia, responde inadecuadamente al estímulo doloroso, con movimientos incoordinados. Se mantienen las funciones vegetativas como respiración, circulación, temperatura. •

Coma Profundo: No hay contacto con el medio, no hay respuesta a los estímulos dolorosos, se empiezan a alterar las funciones vegetativas.

•

Valoración de la Orientación:

• • •

En persona: preguntar por el nombre, edad, estado civil. En tiempo: preguntar por la fecha, día, mes y año, si es de día o de noche. En espacio: preguntar en qué lugar se encuentra.

 Lenguaje  Oral y escrito, debe ser coherente.  Se debe explorar la comprensión, si entiende lo que se le dice o escribe.

Memoria Inmediata: se le dicen al paciente 5 dígitos o palabras y él debe repetirlos. Reciente: se le pregunta sobre eventos en las últimas 24 horas. Remota: se le pregunta por la fecha de nacimiento, últimos empleos, en que instituciones se educó.

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

Cálculo

Evaluar operaciones matemáticas sencillas  Juicio

Se evalúa preguntando por el significado de refranes populares 

Escala de Glasgow

 Valoración de cabeza y cuello Aspecto general: explorar la presencia de prominencias, masas, contusiones: Tamaño, simetría, sensibilidad al dolor. Presencia de edema, cicatrices, equimosis, petequias, si hay nevus (lunares) valorar tamaño, color y forma. Cuero cabelludo: Seco, grasoso, con caspa o seborreico, con exantemas, heridas, alopecia, presencia de pediculosis, micosis.  Valoración de los ojos: Hipersensibilidad a la luz (fotofobia), falta de visión, visión borrosa, globo ocular hundido, protrusión del globo ocular (exoftamo), párpado caído (ptosis), edema palpebral. Pupilas midriáticas (dilatadas), pupilas mióticas (contraídas), dilatación o contracción unilateral o bilateral, anisocoria, isocoria, desviación del globo ocular de su dirección normal (estrabismo): convergente o divergente, secreciones o grado de lagrimeo, color y aspecto de conjuntiva y esclerótica. 

Valoración de Orejas y Oídos:

  

Simetría, pérdida auditiva (Hipoacusia), audífono, dolor, sensibilidad a los ruidos. Quejas de zumbidos (Tinnitus), Presencia de secreciones (otoliquia=Otorraquia) o (Otorragia= Otorrea) Oído externo: lóbulo, pabellón auricular, canal. Valoración de la Nariz: Forma, aspecto, dificultad para respirar, disminución del sentido del olfato, sin olfato (anosmia), secreciones, hemorragia nasal (epistaxis).  Labios: Forma. Color, aspecto: secos, agrietados, edematosos, con heridas.  Dientes: Forma, estado, color, presencia de sarro (sustancia amarilla, calcárea que cubre los dientes) caries, prótesis parcial o completa.  Boca y Encías: Aspecto y forma, con ulceración, con tumefacción, inflamación, con hemorragias, con salida de pus.  Lengua: Color parda, gris, enrojecida, saburral (con presencia de materia mucosa espesa y blanca sobre la lengua), presencia de placas, fisuras, grietas.  Garganta: Enrojecida, con placas, dificultad para deglutir, voz ronca, afonía, (pérdida de la voz), disfonía, Amígdalas inflamadas.  Cuello: Aspecto, forma, con inflamaciones localizadas o generales (ganglios), presencia de espasmo, presencia de parálisis.  Tórax Tamaño, forma, simetría, deformidades, dolor, sensibilidad, movimientos respiratorios. Piel: erupciones, cicatrices, distribución del vello, humedad, edema. Mamas: simetría, tamaño, forma, inflamación, cicatrices, masas, dolor, depresiones, retracciones, piel de naranja, edema. Pezones: color, secreción, ulceraciones, sangrado, inversión, eversión o planos, dolor. Axilas: nódulos, sensibilidad, erupción, inflamación. 

Valoración del abdomen: Examen Abdominal: Inspección, Auscultación, Percusión, Palpación: superficial y profunda. Tacto Rectal.  Topografía del abdomen: El abdomen lo podemos dividir topográficamente en nueve regiones así: 1. Hipocondrio derecho 2. Epigastrio 3. Hipocondrio izquierdo 4. Flanco derecho 5. Mesogástrio 6. Flanco izquierdo 7. Fosa iliaca derecha 8. Hipogastrio 9. Fosa iliaca izquierda 

También podemos dividirlo topográficamente en cuatro cuadrantes así: Cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior derecho, cuadrante inferior izquierdo.

En las diferentes regiones topográficas del abdomen ubicamos los siguientes órganos: • EPIGASTRIO –

lóbulo izquierdo del hígado, estomago, duodeno, cabeza y cuerpo de páncreas, aorta, cava inferior, conducto torácico y columna vertebral

•

MESOGASTRIO –

•

HIPOGASTRIO –

•

colon descendente, asas intestinales, parte del riñón izquierdo.

FOSA ILIACA DERECHA –

•

colon ascendente, parte del riñón derecho.

FLANCO IZQUIERDO –

•

estómago, bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, parte del riñón izquierdo y capsula suprarrenal correspondiente

FLANCO DERECHO –

•

lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, ángulo hepático del colon, parte del riñón derecho y capsula suprarrenal correspondiente

HIPOCONDRIO IZQUIERDO –

•

asas intestinales, epiplón mayor y vejiga urinaria

HIPOCONDRIO DERECHO –

•

colon trasverso, asas del intestino delgado, peritoneo formando el epiplón mayor, el mesenterio, la aorta y cava inferior

ciego, apéndice, ovario derecho y trompas en la mujer.

FOSA ILIACA IZQUIERDA –

Colón sigmoides, ovario y trompas en la mujer.

INSPECCION El abdomen normal tiene la forma aproximada de un cilindro aplanado, puede ser PLANO, GLOBOSO o EXCAVADO. Debe observar la simetría, cambio de coloración, distensión, cicatrices, cambios en el ombligo, los movimientos respiratorios, las regiones herniarias. AUSCULTACION Ruidos hidroaéreos o borborismo normales, aumentados o ausentes ejemplo íleo mecánico o paralítico.

PALPACION Es el procedimiento más importante de la semiología abdominal. La palpación se realiza en forma sistematizada con una mano o bimanual, primero en forma superficial y luego palpación profunda. Temperatura, sensibilidad, tensión, deformaciones, órganos, tumores etc. Es importante recordar los órganos presentes en cada región topográfica.

Valoración de extremidades y espalda Valorar en extremidades:  Observar la simetría, amplitud del movimiento y temperatura.  Presencia de: pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupción, ulceraciones, paresias, parestesias, plejias, inflamación, prótesis, fracturas, inmovilizaciones, masas, rigidez, edema y dolor o sensibilidad.  Varices, flebitis, llenado capilar y presencia de pulsos.  Presencia de algún dispositivo ejemplo: (elementos de ortopedia, catéteres, etc)  Para evaluar la simetría y movilidad se recomienda comparar ambas extremidades.

Valoración de la espalda:  Observar: presencia de cicatrices, edema del sacro, desviación de la columna (cifosis, escoliosis, lordosis), sensibilidad,  Valorar dolor, presencia o ausencia de zonas de presión o ulceras según estadio de evolución.  En región glútea: tumoraciones y/o cualquier alteración.

Valoración de la piel y sus anexos:     

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Observar pigmentación temperatura, textura, humedad, lesiones, hematomas, cicatrices, edema, color (sonrosado, pálido, rojo, ictérico, cianótico). Valorar presencia o ausencia de zonas de presión. Valoración de genitales externos Mujer: labios mayores y menores, secreciones, edema, ulceraciones, sensibilidad, dolor. Hombre: pene, secreciones, ulceraciones, dolor, escroto: tamaño, edema, ulceraciones, Testículos: inflamación, ausencia (criptorquidia) hidrocele, varicocele, quistes, hernia inguinoescrotal. Recto: Hemorroides, dolor, lesiones, secreciones, prurito, masas, ardor, rectorragia, melenas.

 Riesgos asociados al procedimiento:       

Inmovilización inadecuada del paciente Infecciones cruzadas Perdida de la privacidad del paciente Caída del paciente durante el procedimiento Inadecuada exploración física Inadecuado registro de los hallazgos Daños causados por el mal estado de equipos e insumos biomédicos empleados durante el procedimiento.

REGISTROS Una vez realizado el procedimiento registre en la historia clínica lo siguiente:  Fecha y hora del procedimiento.  Describa de manera lógica, coherente y en orden cefalocaudal los hallazgos identificados durante el examen físico.  Utilice la terminología técnica para la redacción de la nota de enfermería.  Describa las posibles complicaciones que se presentaron durante el procedimiento.  Nombre y firma de quien realiza el procedimiento.

BIBLIOGRAFIA 1. CONTRERAS O, Astrid. Criterios de Valoración Céfalo – Caudal. (Examen Físico). Universidad de Sucre. Programa de Enfermería. Sincelejo. 2004. 2. MARTÍNEZ S, Yurani M. Examen físico. SENA. Regional Antioquia. 3. SALOM G, Amilcar. Guía para la Elaboración del Examen Físico Adulto. SENA. Regional Antioquia. 4. SENA. Bases Teórico-prácticas para el ejercicio de la enfermería. Regional Antioquia. 2 ed. Medellín. 1996. 5. SENA. Guía De Procedimientos Examen Físico. SENA. Colombia. 6. URIBE M. Adolfo León. Manual para el Examen Físico Normal y Métodos de Exploración. 4 ed. Medellín, Colombia. Editorial CIB. 2010. 7. ZAPATA, Martha Mery. Guía pedagógica No: 1. Valoración Física. SENA. Regional Antioquia. 8. Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446. 9. National Committee on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNT 7 report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Versión en español y traducción R. Molina Díaz y Juan C. Martí Canales. Grupo de HTA de la SAMFYC. 10. Guyton y Hall, compendio de Fisiología Médica, decimosegunda edición. Elsevier Saunders.

CONTROL DE DOCUMENTOS Descripción del cambio

Elaboró

Revisó

Consolidación de documentos existentes sobre valoración física existentes en el centro de servicios de salud. Yurani Maricel SENA. Regional Martínez Sánchez Antioquia. Unificación de formato de procedimiento.

Descripción cambio

del

Elaboró

Versión

3

Revisó

Versión

Versión

20/09/2017

Versión

Se realizó complementación de conocimientos médicos

Jairo Hernán Velásquez Molina

Descripción del cambio Conocimientos relacionados con el quehacer del técnico en enfermería. Se realizó complementación de conocimientos.

Elaboró

Revisó

4

10/10/2017

Versión

Versión

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