Examen fisico cardiovascular PDF

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Toda las partes del examen fisico cardiovascular para evaluar al paciente....

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EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR A) EXAMEN GENERAL Actitud y posturas Los enfermos adoptan, de manera instintiva, aquella que hace su mal más llevadero, por lo cual nos permite deducir la naturaleza de esta afección por ej: En la insuficiencia cardiaca izquierda el enfermo como presenta disnea de decúbito lo alivia o cesa al adoptar la posición erecta del tronco de la cabeza con ayuda de 2 o más almohadas (ortopnea), al igual que otras veces calma su falta de aire al colgar los pies al borde de la cama o sentándose en la silla.

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Facies La cara abotagada, más por la mañana en cama antes de levantarse, en la pericarditis con derrame o constrictiva, estenosis pulmonar grave (aspecto cushingoide) y estenosis tricuspidea, así como en las mediatinitis crónicas. Todo enfermo que al acostarse muestra cianosis facial de presentación rápida + ingurgitación de las venas del cuello y cabeza es muy sospechoso de tener una pericarditis con derrame o constrictiva. En pacientes mitrales presenta además de abotargamiento , cianosis en labios y partes distales , rubicundez cianótica (difusa o en placas) en mejillas y palidez amarillenta en el resto de la cara (trisomía mitral) Los valvulares aórticos tienen palidez alabastrina (cardiacos blancos) con protusion de globos oculares o sin ellos. En insuficiencia aortica avanzada encontramos baile arterial, sg de musset, sg landorfi, y en la variedad sifilítica de la insuficiencia aortica encontramos la enfermedad de hodson

 PULSO ARTERIAL Es la onda de presión y expansión que se transmite a todas las arterias a partir del ventrículo izquierdo. Es el cambio de presión originado en la aorta, previamente llena, por la expulsión cardiaca de sangre que se propaga como una onda de presión a través de la columna sanguínea y paredes arteriales. Se denomina Pulso Arterial a los latidos percibidos al palpar una arteria superficial. Esta sensación se debe al cambio de presión y volumen que experimenta el vaso cada vez que pasa, por el sitio explorado, la onda de presión producida por la sístole ventricular y propagada a lo largo del árbol vascular, con una velocidad de 7 a 9 m/seg. Es visible y palpable.

La velocidad de la onda del pulso está en relación inversa a la elasticidad de las arterias.

ANALISIS DEL PULSO: SEMIOTECNIA PALPACION: Es el método más corriente en la práctica médica, si bien la mayoría de los examinadores lo toman a nivel radial solo para informarse de su frecuencia y ritmo, quizás también tensión y dureza, pero pasan por alto la amplitud y la forma de la onda que constituye el aspecto más importante ya que mejor Ilustran sobre el vaciamiento del ventrículo izquierdo. Para apreciar bien estos caracteres la radial resulta la mayoría de las veces poco adecuada. Wood recomienda la humeral derecha del paciente. La toma en la arteria radial se la buscara en el canal constituido por la apófisis estiloides del radio y el tendón del supinador largo por fuera, y el tendón del gran palmar por dentro. La posición del médico será a uno o a otro lado del paciente. Generalmente con la mano heterologa con respecto a la mano del paciente. El brazo del paciente se dispone moderadamente extendido, con el antebrazo en semipronacion y la muñeca algo flexionada.

La maniobra clásica usa 3 dedos. 1. Índice: en posición distal este impediría o controlaría en cierta medida la onda retrograda de marea 2. Anular: en posición proximal ejerce moderada compresión capaz de anular ondas mas pequeñas como en el caso del pulso alternante 3. Medio: entre medio de ambos es que se utiliza más en el análisis de las atribuciones del pulso

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La investigación del pulso se puede realizar en: Arteria Humeral: parte inferior del brazo a lo largo del borde interno del bíceps (pliegue del codo) se toma el brazo del paciente con la mano heterologa con los 3 dedos mientras el pulgar se queda de apoyo  Arteria Carótida: se investiga profundamente a nivel del borde anterior del esternocleidomastoideo. Mano que palpa, del lado contrario al del paciente que se examina, explorando con el pulgar, mientras los restantes dedos se apoyan en la nunca sobre las vértebras cervicales  Pulso tibial posterior, detrás de los maléolos internos de cada tobillo. 

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Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del dedo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral.

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Arteria Femoral: se investiga a nivel del triangulo de escarpa la arteria se palpa por debajo del ligamento inguinal o de Poupart en el punto medio entre la espina iliaca antero superior y la sínfisis del pubis. El pulpejo de los dedos se apoya en sentido transversal al trayecto de la arteria

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Arteria Poplíteo: se puede palpar: 1- Con el paciente sentado  se usan las dos manos, apoyando los pulgares por delante, en la rótula, y los tres o cuatro dedos restantes, de ambas manos, buscan localizar el latido arterial. 2- Con el paciente en decúbito dorsal  con la pierna por explorar semiflexionada, se palpa la arteria un poco por dentro de la línea media del hueco poplíteo; los dedos índices de ambas manos colocados en sentido transversal al trayecto de la arteria, van profundizando en el hueco poplíteo hasta encontrar el latido.

CARACTERES FUNDAMENTALES DEL PULSO ARTERIAL.  Absolutas, son las propiedades que se refieren a la onda misma del pulso, en cuanto a variaciones de forma, altura, tensión y características anatómicas. Estas son propiedades intrínsecas, pero también deben tenerse en cuenta las modificaciones de las paredes arteriales, que podrían interferir haciéndonos pensar en alteraciones del pulso, que en verdad, no existen. Podrían denominarse características extrínsecas del pulso arterial, pero en realidad, ellas corresponden al estudio del sistema arterial y no del pulso. Martin Cheballier

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 Relativas, como su nombre lo indica, tienen que ser apreciadas en una serie de ondas, para relacionarlas entre si. Se considera la frecuencia, regularidad e igualdad. Características relativas: 1.Frecuencia: corresponde al número de ondas que se suceden en la unidad de tiempo, un minuto. Se basa en la descarga del nódulo sinusal y expresa el número de latidos del corazón. Los valores normales son: en el adulto entre 60 – 100 lat/min., en niños entre 80 – 120 lat/min. y en neonatos entre 100 – 150 lat/min. El déficit del pulso es cuando existe frecuencia pulsatil menor que la central debido a pulsaciones débiles o sístoles ventricular sin eyección por ser anticipada. Las modificaciones en la frecuencia son: Biológicas: Edad, a >masa mas.

30 QUE NO SE VEA NI SE PALPE PATOLOGICOS

POSIBILIDADES

CHOQUE DE LA QUE SE VEA Y/O PUNTA PALPE LATIDOS PALPENPATOLOGICOS VIBRACIONESY FREMITOS

 CHOQUE DE LA PUNTA Se denomina choque de la punta al levantamiento que experimenta la región apexiana, por el empuje de la punta el ventrículo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sístole cardiaca, por lo que también se denomina punto de máximo impulso (PMI). Mecanismo de producción: 1. Sístole auricular 2. Contracción ventricular 3. Rotación sobre su eje 4. Forma 5. Tamaño 6. Vacío contiguo 7. Movimiento de retroceso

Es el UNICO latido que en condiciones normales se puede palpar.

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CARACTERES SEMIOLOGICOS: La inspección del choque de la punta permite fijar su situación o localización, forma, intensidad, extensión, frecuencia y ritmo. Normalmente en el adulto, el choque de la punta se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (cuarto en el niño, sexto en el anciano) sobre la línea medio clavicular (LMC) (foco mitral) o un poco más adentro, limitándose a cubrir una extensión reducida, que abarca aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm de diámetro. El decúbito lateral izquierdo de PACHON se lo adopta para tratar de localizar el latido apexiano que se desplaza hacia fuera en una extensión de 2 a 5 cm La intensidad varía según la persona pero por lo general es suave y apenas eleva el dedo que palpa Es mucho más fácil, y más seguro, determinar la frecuencia cardiaca y el ritmo, por la auscultación, que por inspección del choque de la punta. No obstante, observar la frecuencia del choque de la punta y si este es rítmico o no es importante para observar otros aspectos en la auscultación. En condiciones patológicas el choque de la punta modifica sus características.

EXTENSION, AMPLITUD Y FUERZA

DESCPLAZARSE

IZQUIERDO agrandamiento del ventriculo izquierdo agrandamiento del ventriculo derecho extremo

-Hipertension arterial -Estenosis aorticas -Choque en cupula de Bard

LATIDOS PATOLOGICOS -

Diagonal Directo: Se encuentra en la región precordial y sigue al eje del corazón. Se percibe MEJOR A LA INSPECCION QUE A LA PALPACION. Hipertrofia ventrículo izquierdo.

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Sagital: Propulsión sistólica para esternal izquierda. SE PALPA MEJOR QUE LO QUE SE INSPECCIONA con la maniobra de DRESSLER. Hipertrofia ventrículo derecho.

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Diagonal Indirecta: MEJOR INSPECIONA QUE PALPA. Igual trayecto que el diagonal directo pero la zona propulsada es la base del corazón. Se deprime la punta del corazón. Aneurisma de aorta ascendente.

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Transversal: MEJOR SE INSPECCIONA. Se proyecta en la base del tórax con elevación en el hemitórax derecho y depresión en la región precordial.

Maniobra de Rivero-Carballo: Sirve para evidenciar un verdadero choque de la punta en una hipertrofia de ventrículo derecho. Se le pide al paciente que realice una inspiración forzada que provoca el aumento del retorno venoso y produce aumento del latido. -

Latidos localizados MEJOR SE PALPAN. a. 2ª espacio intercostal derecho: aneurisma o dilatación de aorta ascendente b. 2ª espacio intercostal izquierdo: dilatación de arteria pulmonar.

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AUSCULTACION

RUIDOS CARDIACOS, SOPLOS, FOCOS Y AREAS CARDIACAS  RUIDOS CARDIACOS La auscultación del corazón normal revela dos ruidos, ocasionalmente tres. La traducción de los ruidos cardiacos por medio del fonocardiograma puede revelar un cuarto y hasta un quinto ruidos. El primer ruido tiene lugar al principio de la sístole ventricular y corresponde al período de tensión y al inicio del período de expulsión. El segundo ruido es mucho más corto, se inicia al final de la sístole y corresponde al período de relajación isométrica; se ha sugerido el nombre de ruidos sistólicos para estos dos ruidos constantes del corazón. Los otros dos ruidos que pueden captarse con menos frecuencia se producen durante la diástole. El nombre de ruidos diastólicos ha sido sugerido para ellos. Ruidos sistólicos _ Primer ruido. Iniciación de la sístole ventricular, cierre de las válvulas auriculoventriculares y apertura de las válvulas semilunares. Segundo ruido. Final de la sístole ventricular, cierre de las válvulas semilunares y apertura de las válvulas auriculoventriculares. Ruidos diastólicos _ Tercer ruido. Lleno rápido de los ventrículos. Cuarto ruido. Lleno activo y rápido de los ventrículos, debido a la contracción auricular.

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 FOCOS Y AREAS Como el corazón y los grandes vasos no son visibles se usa un sistema de áreas o focos precordiales para guiar la exploración y precisar la localización al describir cada sonido o pulsación, detectados durante el examen. Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos valvulares y por el flujo sanguíneo en el corazón. Se detectan en la pared torácica, pero el foco donde se lo siente u oye un sonido puede no ser el lugar donde este se origina. Esto se debe a que el flujo sanguíneo trasmite el sonido más allá del punto de su origen. Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se detectan en la dirección del flujo sanguíneo en una de las siguientes cuatro áreas o focos principales en la pared: Foco aórtico. Localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternón. Representa la dirección del flujo sanguíneo desde la válvula aórtica y la dirección de trasmisión del sonido que sigue al cierre de dicha válvula. Los hallazgos relacionados con la válvula aórtica pueden oírse, aunque no es lo único que se oye, en este punto. Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternón, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la válvula pulmonar, que está situada ligeramente más abajo que el segundo espacio intercostal. Este límite se correlaciona con el tracto de salida de flujo de la válvula pulmonar. Foco tricuspídeo. Localizado en un área de aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda del esternón en su parte inferior, a la altura de la quinta articulación condrocostal izquierda, representa la válvula tricuspídea, que realmente está más arriba y a la derecha del esternón. El foco tricuspídeo representa el tractus de salida de flujo de la válvula tricuspídea y la dirección de trasmisión del sonido que sigue al cierre de la válvula. Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular, representa una válvula y una cámara cardiaca. La sangre fluye de la válvula mitral, que está más arriba y a la derecha del foco mitral o apical. La punta del ventrículo izquierdo también yace detrás de este foco, y puede palparse una pulsación, cuando el ventrículo se contrae.

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Existen áreas o focos adicionales que por su utilidad también deben ser examinadas:

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Área esternoclavicular. Descansa sobre el esternón y su unión con ambas costillas, así como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de líneas de demarcación para evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar, que se localizan a la izquierda del primer espacio intercostal.

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Foco de Erb o segundo foco aórtico. En el tercer espacio intercostal izquierdo se incluye en el área ventricular derecha. Es considerado por la mayoría como el quinto foco principal de auscultación precordial. Los sonidos de las válvulas aórtica y pulmonar, principalmente los soplos de insuficiencia aórtica, pueden trasmitirse a este punto.

Si bien estos 5 focos de auscultación valvular más importantes (tricuspideo ,mitral, pulmonar, aórtico y de Erb) no corresponde exactamente a su proyección anatómica, sino a la propagación de las vibraciones acústicas que se hacen, preferentemente, en los puntos en donde el corazón y los grandes vasos tienen contacto más íntimo con la pared torácica, su ubicación anatómica estaría delimita a: •

Mitral anatómico: 4to espacio intercostal sobre línea margino esternal izquierdo

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Aórtico anatómico: 3er espacio intercostal sobre línea margino esternal izquierdo

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Pulmonar (auscultatorio y anatómico)

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Tricuspídeo (auscultatorio y anatómico)

Atendiendo a los datos aportados por la fonocardiolografia y principios fisiológicos, se comprobó que más que un punto de auscultación, hay AREAS O ZONAS DE EXPRESION para cada ruido, estableciéndose así 7 áreas de auscultación: • Del VI: del 4to al 6to EII hasta línea axilar anterior – 1er ruido – 3er ruido izquierdo – Soplo de EM – Soplo de IM – Propagación de IAo – Galope por 3er ruido izq. •

Del VD: 4to – 5to EI al ap. xifoideo, 3 cm. hacia cada lado – Desdoblamientos del R1 – 3er ruido derecho – Soplo de IT – Soplo de ET – Soplo de CIV – Galope por 3er ruido D

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1. De AI: desde la 7ma costilla posterior izquierda, entre columna vertebral y el ángulo de la escápula hasta la línea axilar posterior a. 4to ruido izquierdo b. Galope auricular izquierdo •

De AD: 4to y 5to EID desde unión esterno- xifoidea hacia la derecha hasta 2 cm. – 4to ruido derecho – Galope auricular derecho

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Área aórtica: desde 3er EEI (foco de Erb) hacia arriba y a la derecha a lo largo del mango esternal hasta 1ro, 2do y 3er EID, puede llegar hasta Art. esternoclavicular derecha y fosa supraesternal (de izq. a derecha de abajo arriba) – Soplo E e IAo – Clic apertura aórtica – R2

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Área pulmonar: 2do EI paraesternal Izq hacia arriba y hacia abajo, comprendiendo la articulación esternoclavicular izquierda y el 3er EII respectivamente – Soplo de E e IP – Desdoblamiento R2 – Soplo de la CIA – Clic apertura pulmonar – Soplo sistodiastólico del DUCTUS

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Área de la Aorta descendente: Sobre la columna dorsal y zona paraverbral izq desde la 2da a la 10° vertebra dorsal

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En determinadas condiciones patológicas, especialmente en agrandamientos de las cavidades del corazón o en pacientes con rotación de este, tener cuenta que las áreas y focos de auscultación pueden desplazarse por lo tanto los hallazgos obtenidos no corresponderían a los focos clásicos. EN LA AUSCULTACION PODEMOS ENCONTRAR:

1. Ruidos normales con o sin variación fisiológica 2. Ruidos anormales por: a. Modificación en las características de los ruidos b. Ruidos agregados c. Soplos d. Frotes 1. Ruidos normales La auscultación del corazón revela la presencia, en cada ciclo cardiaco, de dos ruidos en relación con el cierre de las válvulas de este órgano. En algunas personas jóvenes normales también puede auscultarse un tercer ruido fisiológico en la punta, que es de baja tonalidad por lo que se escucha mejor al colocar al niño o joven en decúbito lateral izqierdo percibiéndolo como Dum- tac - tu

Entre el primer y el segundo ruidos existe una pausa muy breve, denominada primer silencio o pequeño silencio, y entre el segundo y el primer ruidos del siguiente ciclo, una segunda pausa de mayor duración, denominada segundo silencio o gran silencio. La contracción de ambos ventrículos se realiza de manera sucesiva y no simultanea. Primero se contrae el VI y termina antes y es de menor duración q el VD. Por lo q la valvula mitral cierra 0,020,03 seg antes q la tricúspide, al igual que la aortica precede a la pulmonar. Si bien esta separación no es perceptible por el oído humano en condiciones fisiológicas, en jóvenes y algunos adultos se puede identificar este asincronismo denominado desdoblamiento del 1er o 2do ruido. Este cuando es fisiológico tiene una separación Neta.

3. El desdoblamiento del 1er ruido solo se puede escuchar en condiciones fisiológicas en el foco tricuspideo en fin de la espiración y principio de la inspiración 4. El desdoblamiento del 2do ruido fisiológico solo se ausculta en el foco pulmonar. Este no es permanente y se evidencia mas durante la inspiración profunda por el retraso en el cierre de la valvula pulmonar.

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2. Ruidos anormales a. Modificaciones en las características de los ruidos

Primer y segundo ruido

Aumento de la intensidad

Disminucion de la intensidad

Desdoblamiento

Ritmo a 3 tiempos

Por 3er ruido agregado

Ritmo a 4 tiempos

por 3er y 4to ruido agregado

Por 4to ruido agregado

Por galope de suma

Por chasquido

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Primer Ruido El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente bajo (grave) y tiene una duración algo mayor (0,14 s) que el segundo ruido. Su onomatopeya es Tum. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido único

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