Fall 4- Karies barn - k8 anteckningar PDF

Preview

Summary

k8 anteckningar...

Description

Fall 4 - barn och ungdoms karies Karies hos barn och ungdomar tl-tidning

Trots en viss vetenskaplig osäkerhet hävdar in- ternationellt ledande forskare att det finns forsk- ningsbaserad grund för icke-operativ karieste- rapi, vilket innebär att reversera, stoppa eller försena progressionen av initiala kariesangrepp med hjälp av profylaktiska och icke-operativa metoder. Detta förutsätter att man använder di- agnostiska rutiner som upptäcker tidiga stadier i kariesutvecklingen och bedömer risken för att de vidareutvecklas. Tandvården för barn och ungdomar bör där- för anpassas så att principerna för ickeoperativ kariesterapi införs. Detta förutsätter sannolikt en del strukturella förändringar i kallnings- rutiner, bemanning och incitament för de an- ställda inom tandvården. Ickeoperativ terapi kräver många behandlingssekvenser och korta inkallningsintervall för patienter med kariesak- tivitet och en förutsättning för kostnadseffekti- vitet är att man har tillräcklig tillgång till lämplig personal, som tandhygienister och tandsköter- skor med speciell utbildning. Medan man med operativ kariesterapi (fyll- ningsterapi) behandlar symtom i avancerade stadier i kariesprocessen, syftar icke-operativ terapi till att reversera, stoppa eller hämma processen i tidiga stadier. Icke-operativ terapi är en kausal behandlingsform som syftar till att diagnostisera tidiga stadier i kariespro- cessen och stoppa eller reversera lesionen innan kavitet uppstår. Eftersom operativ kariesterapi innebär en rad nackdelar – som förlust av frisk tandsubstans, behov av omgörning av fyllningar och patientens oro inför tandbehandling – bör större vikt läggas vid användning av icke-opera- tiv terapi inom tandvården. Karies är en mångfaktoriell sjukdom: i Keyes triad; tand, substrat och mikroorganismer,

eventuellt också tid som den fjärde cirkeln. Diagnostik

Förekomsten av allvarliga kariesle- sioner, som lesioner till pulpa och kaviteter in i dentinet, är alltid förknippad med förekomsten av många mindre allvarliga lesioner. Om vi bara behandlar de allvarliga symtomen på toppen av isberget med operativ terapi, som fyllningsterapi och endodontisk terapi, behandlar vi inte sjuk- domen kausalt.

För att en individuell kariesdiagnos ska vara fullständig måste den innehålla en riskanalys med tanke på huruvida den (de) aktuella lesio- nen (lesionerna) kommer att utvecklas samt om patienten kommer att utveckla nya lesioner. Det-ta baserar man på den kliniska bilden i munhålan i kombination med de andra riskfaktorerna, som är illustrerade i figur i.

Operativ behandling

Det är en »kirurgisk« metod som skär/tar bort både sjuk och frisk tandvävnad. Fyllningar har begränsad livslängd och resul- terar i ytterligare behandlingsbehov, och ofta mer komplicerad behandling [14]. n

Patienterna uppfattar ofta behandlingen som obehaglig och smärtsam, och hos barn är det den vanligaste enskilda faktorn till att de utvecklar rädsla, fobier och undviker tandbehandling [15]. n

I en svensk studie [16] fann man att 33 procent av fyllningar som var gjorda i primära tänder innan barnet fyllt fem år hade misslyckats genom att de antingen hade gjorts om eller att tänderna hade extraherats innan barnen fyllt åtta år. I en annan svensk stu- die

[17] fann man att 31 procent av alla fyllningar som gjordes på barn mellan sju och tolv år var omgörningar, och de flesta av dessa (81 procent) gjordes då barnen var mellan sju och

nio år. Icke-operativ karies terapi

I praktiken handlar detta först och främst om me- toder som syftar till remineralisering av emalj i lesioner utan kavitetsbildning, det vill säga ak- tiv, initial karies (figur iii) [21–23]. Det går också att remineralisera lesioner med kavitet, men det förutsätter att lesionen ligger där patienten kan hålla den ren från plack, vilket kan gå bra på buckal- och lingualytor, men är mycket svårt eller omöjligt på approximalytor. I fissurer och gropar går det att stoppa progressionen med fis- surförsegling [24]. Icke-operativ kariesterapi förutsätter alltså att man har undersökt en patient, påvisat en eller flera karieslesioner och bedömt dem vara be- handlingskrävande och indicerade för den här typen av behandling. Behandlingen består av två typer av intervention baserade på den individu- ella värderingen av patienten och karieslesionen (-lesionerna) [20]:

1. Generell intervention: Detta är åtgärder som syftar till att påverka riskfaktorer som patient- en själv kan göra något åt, och som i huvudsak befinner sig i den yttre cirkeln i figur i. Man siktar på att förbättra patientens kunskaper, inställning och tandvårdsbeteende. Om man ska få en remineralisering av ett initialt kariesangrep måste lesionen hållas fri från plack varje dag och exponeras för fluor [21– 23] och detta måste göras av patienten själv eller av anhöriga. Patient och anhöriga måste därför få information om ställen med initiala, aktiva ka- riesangrepp och hur de kan hållas fria från plack och exponeras för fluor. Men eftersom det saknas bra studier om effekten på speciellt kariesaktiva patienter och initiala karieslesioner, bör man inte tveka att rekommendera dessa åtgärder som komplement till plackborttagning på lesionen (lesionerna) och användning av Ftandkräm. Approximalkaries förekommer ofta hos barn och unga, i både den primära och den permanenta tanduppsättningen [29–31], och när det förekom- mer initiala karieslesioner här är det naturligt att instruera patienterna i att använda tandtråd.

2. Lokal intervention: Detta är behandling som man gör intraoralt med syfte att förbättra de intraorala miljöfaktorerna och reducera de di- rekta orsaksfaktorerna (figur i]. Principiellt kan man skilja mellan behandlingar som syftar till att remineralisera lesionen och att stoppa vidare progression genom att försegla den (fissurförsegling). Det första alternativet är mest aktuellt på släta ytor medan det senare bara kan rekommenderas i fissurer och gropar. Den viktigaste förutsättningen för reminera- lisering av en aktiv karieslesion är att placken avlägsnas och att lesionen dagligen hålls ren så att mineraler från saliven kommer till den de- mineraliserade ytan. Professionell plackbort- tagning blir därför det första ledet i den lokala behandlingen. Därefter måste man överväga användning av eventuella »läkemedel« som kan bidra till remineraliseringen, och det första man då tänker på är fluor. Som generell regel rekom- menderas påföring av fluorlack minst två

gånger om året [20, 33]. Effekten av detta på approxima- la ytor har dokumenterats i en svensk studie på tonåringar där påföring av DuraphatTM var tredje månad i tre år ledde

till signifikant reduktion i progressionen av initiala lesioner [34]. Intentionen med fissurförsegling är att blockera ingångsporten till fissuren och därmed hindra att bakterier och näringsämnen som är nödvän- diga för kariesprocessen tränger in. Detta görs antingen med ett resin (plastmaterial) eller med glasjonomercement [20]. Retentionen av resin till emaljen bygger på syraetsningsprincipen och detta kräver optimal rengöring och torrlägg- ning före påföringen. Den är inte på långa vägar så stark som när man använder resin, och dessa fissurförseglingar lossnar och förloras vanligtvis efter några få månader. Om fissurförseg- lingen är tät och hindrar mikroläckage av näringsämnen från munhålan in till mikroberna i det kvarvarande placket i karieslesionen kan man tänka sig att de inte klarar av att upprätt- hålla kariesprocessen och dör. Fissurförsegling med resin måste rekommenderas på permanenta molarer hos patienter med hög kariesrisk.

Icke operativ vs operativ, när gör man vad?

Den bärande principen bör vara att alla aktiva lesioner behandlas med icke-operativ terapi, om man inte bedömer att progressionen har kommit till »the point of no return«/»restoration threshold«, det vill säga att den inte kan stoppas utan fyllningsterapi. När en aktiv lesion har utvecklat en kavitet och den inte är så tillgänglig att patienten själv kan hålla den ren, är det en normal indikation för fyllningste- rapi Vid bedömning av en möjlig »point of no re- turn« i mjölktandsbettet bör man ta hänsyn till att kariesprogressionen genom emaljen är rela- tivt snabbare än på permanenta tänder eftersom emaljlagret är tunnare [20].

Lokalanestesi

Barn jämfört med vuxna: skiljer sig vad det gäller preparatval, ytanestesi, tillvägagångssätt, teknik och doser. Vid preparatval tas hänsyn till: önskad tandanalgesiduration, krav på blodtomhet och medicinska kontraindikationer. Vad det gäller Citanest ger hösta rekommenderade dos och överskridande av denna en stegring av methemoglobinvärdet, vilket oftast är dutan klinisk betydelse. Undvik dock att använda Citanest till små barn med anemi eller uttalad hjärtinsufficiens. Analgetika: Paracetamol eller ibuprofen rekommenderas i barntandvård. 1) Paracetamol: t.ex. Alvedon, och Panodil  Smärtstillande, febernedsättande. Nackdelar: risk för njurskada kan inte uteslutas vid långvarigt bruk. 2) Ibuprofen: t.ex. Ibumetin  Smärtstillande, antiinflammatoriskt Nackdelar: något fler biverkningar är rapporterade för denna typ av smärtstillande. Bedövningsmedel: 1) Xylocain adrenalin 20 mg/ml – 12, 5 mikrogram/ml 2) Citanest octapressin 30 mg/ml + 0,03 IE/ml. 3) Carbocain dental 30 mg/ml. Duration 1) Pulpa: ca 60 min, Mjukdelar: ca 3 h. 2) Pulpa: ca 45 min, Mjukdelar: ca 3 h. 3) Pulpa: ca 15 min, Mjukdelar: ca 1,5 h Högsta rekommenderade dos (m=10) styrs av val bedövningsmedel och ålder: 1) 2-4 år: 2 5-6 år: 2,5 7-9 år: 3,3 10-12 år: 5 15 år: 6,7 2) 2-4 år: 2 5-6 år: 2,5 7-9 år: 3,3 10-12 år: 5 15 år: 6,7 3) 2-4 år: 2 5-6 år: 2,5 7-9 år: 3,3 10-12 år: 5 15 år: 6,7 Tillvägagångssätt: är barnet redo (trappan) att klara av en bedövning. Assistans: behövs vid anestesi. Ytanestetika: Lidocainsalva (5 %) används alltid före injektion. Det finns olika typer av kanyler att välja på inför injektion. Mandibularinjektion: på barn skiljer sig från vuxna vid appliceringen. Övriga injektioner appliceras för samma nerver och på samma sätt hos barn som hos vuxna. Mandibularinjektionen görs i höjd med ocklusalplanet. Foramen mandibulae på barn är belägen längre kaudalt och dorsalt på ramus än hos vuxna. Oftast används en hel ampull för att få fullgod ytanestesi. The Wand: injicerar preparatet med en konstant och mycket långsam hastighet vilket då minimerar trycket i vävnaden och därför och smärtan av injektionen. Bitsår: riskeras efter anestesi. Därför måste information ges om detta. Tillvägagångssätt: förbered patienten, använd bedövningssalva, val av bedövningsmedel, val av kanyl, långsam injicering, alltid assistans, lämna information om bitsår m.m.

SBU siffror och barn och ungdomar karies - Risken för att utveckla karies i permanenta tänder är störst under de första åren efter eruption. För approximalytor och andra molarers tuggyta är den största riskperioden för karies under de första tre till fyra åren efter eruption. (Evidensstyrka 1) - Hos såväl förskolebarn som skolbarn och ungdomar är tidigare förekomst av karies den

enskilt bästa prediktorn.

- Kariesskador i primära tänder som prediktor för kariesskador i permanenta tänder så säger sbu: SBU: specificitet 76 % och sensitivitet 63 %

Socialstyrelsen 2008 om karies prevalens - Andel

kariesfria 3-åringar år 2008 uppgår till 95 procent vilket är oförändrat jämfört med år 2005. Andelen kariesfria 6-åringar har däremot ökat med en procentenhet till 74 procent (tabell 1). - Andelen

kariesfria 12-åringar uppgår år 2008 till 61 procent. Detta är en ökning med 3 procentenheter jämfört med år 2005 men oförändrat jämfört med år 2000 (tabell 2).

- Andelen kariesfria 19-åringar år 2008 är 30 procent. Detta är en ökning med 4,7 procentenheter jämfört med år 2005 (tabell 5). Andelen 19åringar som är kariesfria approximalt uppgick år 2008 till 62,7 procent. Det är en ökning med 3,7 procentenheter sedan år 2005 och 26,6 procentenheter jämfört med år 1985 (tabell 6).

Karies Prevalens Primära tänder manifest karies: 3år 5% 6år 26% Permanenta tänder: 12år 39% 19år 70% Risk för karies generellt- karies i primära tänder är en riskfaktor för framtida angrepp i de permanenta tänderna med en sensitivitet 62% och specificitet 79%, i det tidiga permanenta bettet. 5 åringar som inte kan sonderas för karies har 30% approximal karies enligt röntgen. Andelen kariesfria barn ökar i alla åldersgrupper förutom 3 åringar. SIC (significant caries index): genomsnittet bland den sjukaste tredjedelen, det s.k. SiC värdet. Där räknade man medelvärdet DFT 1 och SIC DFT 2,5 och WHO's mål är 7 år

Vikten av kariesprevention är stor då en lagning markerar början av en serie behandlingar som kommer att sluta med mer och mer komplicerade lagningar under tandens livstid. Preventionen kan delas in primär prevention (hindra uppkomst av angrepp), sekundär prevention (tidigt uppdagande och snabba åtgärder för få skadan att avstanna) och tertiär prevention (minska följderna av skadan genom lagning). Utöver detta bör hälsofrämjande insatser sättas in, däribland oral hälsa. Kariesutveckling som är initial kan stoppas med hjälp av god munhygien, minskat sockerintag och regelbunden fluorbehandling. Dessa åtgärder kan hålla majoriteten av barn kariesfria. Annat av betydelse för kariesutveckling är saliven, eventuell sjukdom och medicinering och föräldrarnas roll i det hela. Evidensbaserad prevention är viktigare än någonsin då barn- och ungdomstandvården till större delen är finansierad av den offentliga sektorn. Därför är kunskap om studiers kvalitet viktig. Randomiserade kontrollerade studier är en vanlig metod. Dessa studier fortlöper vanligen under 3 år och resultatet räknas ofta i skillnaden mellan antalet nya karieslesioner. Detta mellan en kontrollgrupp och en experimentell grupp. Då prevalensen av karies är mindre idag än förr så krävs en större grupp för att få tillräcklig statistisk styrka i studien. Prevention innebär, enligt starka vetenskapliga evidens, att minst en av faktorerna kost, plackkontroll, fluor och fissurförsegling bör ändras eller användas. Dessa faktorer bör inte ses som separata utan som starkt interaktiva. Enligt skåneindex: Revisionsundersökning: undersökning utförd av tandläkare omfattande fullständig diagnostik av hela munhålan, terapiplanering och riskgruppering. Ska utföras under det året patienten är 6, 9, 12, och 19 år. Avseende 3-årsundersökning, gäller att om en undersökning utförs av en tandhygienist ska den kliniskt verifieras av tandläkaren. Tiden mellan revisionsintervall ska anpassas så att patienten inte löper risk för en ogynnsam utveckling av sin orala hälsa. Revisionsintervallen ska vara individanpassade och bestämmas med utgångspunkt från en riskbedömning. Eftersom de individuella vårdbehoven varierar, är det rimligt att detta också återspeglas i revisionsintervallen. Revisionsundersökning ska ske hos tandläkare det året patienten fyller 6, 9, 12 och 19 år. Vid tre års ålder sker besöket hos tandläkare/tandhygienist enligt de regler som beskrivs på föregående sida. Förutom att bedöma förekomst av och risk för karies och parodontit ska tandläkaren följa bettutvecklingen samt upptäcka andra orala avvikelser/skador.

Kost Kosten i sig kan inte bilda karies men har ett starkt samband med detta. Sura intag kan däremot orsaka demineralisering och erosion. För att utgöra en kariesrisk så måste kosten innehålla fermenterbara kolhydrater (bl.a. sackaros) som sen orala bakterier kan använda i sin glykolytiska metabolism för att producera syror. Kostanamnes är det mest praktiska sättet att utvärdera patientens kostvanor. Denna tas under 3-7 dagar av patient eller föräldrar. Behandlaren får sedan, med nutritionella aspekter i åtanke, fokusera på rådgivning kring kariogen kost och intagsfrekvensen. Kostrådgivning gäller generellt att intagen bör hållas på 5-6 per dag, småätande bör undvikas, sötsaker en dag i veckan och om sötsaker inte kan undvikas bör produkter med sackarosersättning användas (xylitol, sorbitol). Även rådgivning om prevention av erosionsskador. Råd om kostvanor för småbarn för att undvika tidig ”amnings/nappflaskakaries”. Sackarosersättning såsom sötningsmedel kan vara antingen icke-näringsrika eller innehållanden kalorier. Vanliga ämnen är sockeralkoholerna xylitol, sorbitol, mannitol, maltitol och lactitol. Xylitol inkoopereras det fruktos-specifika fosfotranferassystemet av orala bakterier och foslfolyseras till xylitol-5-fosfat vilket hämmar vidare cellmetabolism och färre syror bildas under pH-sänkningen i den orala biofilmen. Det finns inga kontraindikationer men intaget rekommenderas vara under 3 gram på barn under 3 år. Stora intag kan orsaka lös/orolig mage.

Högriskytor:

Riskåldrar används som en metod då förmågan att identifiera patienter med förhöjd kariesrisk är begränsad. Nyerupterade tänder är mer mottagliga för karies och nya tänder innebär också fler ytor. 1-3 år då de första tänderna erupterar. En tidig kontakt med tandvården är bra för att föräldrarna då ska kunna etablera goda orala vanor, inte minst invandrare. 5-6 år då eruptionen av den första permanenta molaren utgör en väl känd ocklusal risk som kan hämmas med strukturerade fissurförseglingsprogram. 12-15 år, tonårsperioden, då det finns ett stort antal premolar- och molarytor som är mottagliga för lesioner. 1-2 år: Riskpatienter har förekomst av synligt plack på överkäksincisiverna, initiala kariesskador på överkäkens incisiver och familjefaktorer av vikt är etnisk bakgrund, språksvårigheter, mammans utbildningsnivå och tandvårdsrädsla. 85 % av kariesangrepp i denna ålder drabbar de glatta ytorna.

Vid misstanke om karies bör man kontrollera om tandvärk föreligger och om det finns röntgenologiska förändringar.

Molarer med ocklusal karies måste excaveras. Karies på incisiverna ska fluorlackas även om det är en liten kavitet och informera om kost samt tandborstningsrutiner. Slipning kan vara ett alternativ. 1) Barnet är inte behandlingsbart 2) Man gör det som barnet har nytta av på sikt. Behandlingen ska göra mer nytta än skada. 3) Det viktigaste är att byta ut dåliga mot bättre vanor. 3-6 år: Karies förekommer oftast på 04 distalt eller 05 ocklusalt. I åldrarna 3-6 år ska aktiv karies dentinkaries restaureras. Fyllningsterapi på dessa tänder påbörjas med avlägsnande av karierat dentin. Vid klass IIrestaurering gör en skålformad preparation. Djupa kaviteter ska isoleras. Viss mekanisk retention är önskvärd. Ett adhesivt fyllningsmaterial (KDM – ”Rekonstruktionsmaterial inom pedodontin”) T.ex. Photac Fil Quick. Påbitningen ska slutligen kontrolleras. Under förutsättning att inga symptom finns, patologiska förändringar på RTG  stegvis excavering alternativt partiell pulpaamputation. Vid ihållande tandvärk  extraktion. 1) 2) 3) 4)

Behandla aktiv emaljkaries. Restaurera aktiv dentinkaries i molarer. Överväg bitewingbilder vid fem års ålder. Före 6 årsmolarens eruption: bevara 05:or om möjligt på grund av vandringsrisk. (därför vill man satsa på att behålla den så mycket som möjligt). 5) Obs! Stegvis excavering på 05: vid djupa kariesskador. 6-11 år (växelbettet): En primär tand ges den behandling som motsvarar dess värde ur bettutvecklingssynvinkel. 04:or har som regel inget värde för bettutvecklingen vilket innebär att mer radikal behandling kan utföras. Efter full eruption av 6:or får även 05:or ett reducerat värde för bettutvecklingen och extraktion kan vara ett bra alternativ. Progressionshastigheten från emalj- till dentinkaries är ca 4 gånger så snabb mellan 6-12 år som efter 12 år. Detta gäller 6-årsmolarens mesialyta. Kariesfrihet i det primära bettet vid 6-7 års ålder ger en relativt liten risk för karies på 05:or distalt och 6:or mesialt under de närmsta åren. Karies i primära bettet vid 6-7 års ålder (04 distalt och 05 mesialt) ger ökad risk för karies på 05 distalt och 6:an mesialt. Allteftersom den primära tanden närmar sig exfoliering kan man förenkla terapin genom t.ex. slipning eller temporär restaurering. Inaktiva kariesskador behandlas inte. 1) Den primära molaren minskar i betydelse efter 6-årsmolarens eruption  förenklad/radikalare behand...