FARMAKOTERAPI TERAPAN PENYAKIT GANGGUAN TIROID PDF

Preview

Summary

FARMAKOTERAPI TERAPAN PENYAKIT GANGGUAN TIROID Disusun oleh: Iman Firmansyah 260112170068 PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS PADJADJARAN JATINANGOR 2017 DAFTAR ISI Halaman DAFTAR IS ……………………………………………………………………… ii DAFTAR TABEL ………………………………………………………………... iv DAFTAR GAMBAR …………...

Description

Accelerat ing t he world's research.

FARMAKOTERAPI TERAPAN PENYAKIT GANGGUAN TIROID Iman Firmansyah

Related papers

Download a PDF Pack of t he best relat ed papers 

PPT KEL 6 T IROID FIX Dina aspela MAKALAH T IROID edit an Armie Ayu WRAP UP BLOK ENDOKRIN DAN METABOLISME SKENARIO 2 GONDOK KELOMPOK B-15 PBL SEMEST ER DUA

FARMAKOTERAPI TERAPAN PENYAKIT GANGGUAN TIROID

Disusun oleh: Iman Firmansyah 260112170068

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS PADJADJARAN JATINANGOR 2017

DAFTAR ISI

Halaman DAFTAR IS ………………………………………………………………………

ii

DAFTAR TABEL ………………………………………………………………...

iv

DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………………..

v

GANGGUAN TIROID ………………………………………………..

1

1.1

DEFINISI ……………………………………………………….

1

1.2

PATOFISIOLOGI ………………………………………………

2

1.3

MANIFESTASI KLINIS ………………………………………..

4

1.4

DIAGNOSIS GANGGUAN TIROID …………………………..

6

1.4.1

Hipertiroid ………………………………………………

6

1.4.2

Hipotiroid ……………………………………………….

8

BAB I

1.5

HASIL TERAPI YANG DIINGINKAN ……………………….. 11

1.6

PENANGANAN GANGGUAN TIROID ……………………… 11 1.6.1

Terapi Non-Farmakologi ……………………………….. 11

1.6.2

Terapi Farmakologi …………………………………….. 11

1.6.3

Pengobatan Thyroid Storm ……………………………..

15

EVALUASI HASIL TERAPI …………………………………..

17

STUDI KASUS ………………………………………………………..

18

2.1

Kasus ……………………………………………………………

18

2.2

Subjek …………………………………………………………...

19

2.3

Objek ……………………………………………………………

19

2.4

Assessment ……………………………………………………...

20

2.5

Analisis DRP (Drug Related Problem) …………………………. 20

1.7 BAB II

ii

2.5.1 Indikasi tanpa obat ………………………………………

20

2.5.2 Obat tanpa indikasi ……………………………………...

20

2.5.3 Dosis kurang …………………………………………….

21

2.5.4 Dosis lebih ………………………………………………

22

2.5.5 Pemilihan Obat yang kurang tepat ……………………… 22 2.5.6 Reaksi yang tidak dikehendaki ………………………….

23

2.5.7 Gagal mendapat obat ……………………………………

24

2.5.8 Interaksi obat ……………………………………………

24

Plan ……………………………………………………………...

25

DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………….

27

2.6

iii

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 1 Tanda dan gejala klinik Hipertiroid …………………………………...

4

Tabel 2 Tanda dan gejala klinik Hipotiroid ……………………………………

5

Tabel 3 Hasil tes fungsi tiroid dalam kondisi tiroid berbeda …………………..

7

Tabel 4 Dosis Obat yang Digunakan dalam Pengelolaan Thyroid Storm ……..

16

Tabel 5 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien ……………………………...

19

iv

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 1 Thyroid Disorders Testing ………………………………………….

v

10

BAB I GANGGUAN TIROID

1.1

DEFINISI Tiroid merupakan kelenjar endokrin murni terbesar dalam tubuh manusia yang

terletak di leher bagian depan, terdiri atas dua bagian (lous kanan dan lobus kiri). Panjang kedua lobus masing-masing 5 cm dan menyatu di garis tengaah, berentuk seperti kupu-kupu. Penyakit atau gangguan tiroid adalah suatu kondisi kelainan pada seseorang akibat adanya gangguan kelenjar tiroid, baik berupa perubahan bentuk kelenjar maupun perubahan fungsi (berlebihan, berkurang atau normal) (Kemenkes RI, 2015). Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Pembentukan hormone tiroid dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik yang melibatkan hormone Thyroid Stimulating Hormon (TSH). Bila Produksi hormone tiroid meningkat maka produksi TSH menurun dan sebaliknya jika produksi hormone tiroid tidak mencukupi kebutuhan maka produksi TSH meningkat (Kemenkes RI, 2015). Jenis Penyakit/Gangguan Tiroid menurut kelainan bentuknya, gangguan tiroid dapat dibedakan dalam 2 bentuk : a. Difus Pembesaran kelenjar yang merata, bagian kanan dan kiri kelenjar sama-sama membesar dan disebut struma difusa ( tiroid difus ). b. Nodul Terdapat benjolan seperti bola, bias tunggal (mononodosa) atau banyak (multinodosa), bias padat atau berisi cairan (kista) dan bias berupa tumor jinak/ganas.

1

Menurut kelainan fungsinya, gangguan tiroid dibedakan dalam 3 jenis : a. Hipotiroid Kumpulan manifestasi klinis akibat berkurang/berhentinya produksi hormone tiroid b. Hipertiroid Disebut juga tirotoksikosis, merupakan kumpulan manifestasi klinis akibat kelebihan hormone tiroid c. Eutiroid Keadaan tiroid yang berbentuk tidak normal tapi fungsinya normal (Kemenkes RI, 2015).

1.2

PATOFISIOLOGI Tirotoksikosis terjadi saat jaringan terkena kadar T4, T3, atau keduanya yang

berlebih. Sekretor TSH tumor hipofisis mengeluarkan hormon aktif secara biologis yang tidak responsif terhadap kontrol feedback normal. Tumor dapat membahayakan hormon prolaktin atau pertumbuhan, oleh karena itu, pasien dapat mengalami amenore, galaktorea, atau tanda-tanda akromegali (Dipiro, 2015). Pada penyakit Graves, hasil hipertiroidisme berasal dari aksi tiroid-stimulating antibodi (TSAb) ditujukan terhadap reseptor thyrotropin pada permukaan sel tiroid. Imunoglobulin ini berikatan dengan reseptor dan mengaktifkan enzim adenilat siklase dengan cara yang sama seperti TSH (Dipiro, 2015). Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan

2

sekresinya beberapa kali lipat dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal (Kemenkes RI, 2015). Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang menyerupai TSH. Biasanya bahan – bahan ini adalah antibodi immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan – bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior (Kemenkes RI, 2015). Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar (Kemenkes RI, 2015).

3

1.3

MANIFESTASI KLINIS Tirotoksikosis merupakan manifestai klinik dari berlebihnya hormon tiroid di

sirkulasi darah, sedangkan hipertiroidisme merupakan suatu tirotoksikosis akibat hipermetabolisme. Berdasarkan letak anatomi hipertiroid dibagi menjadi hipertiroid primer apabila kelainan terjadi di kelenjar tiroid dan hipertiroid sekunder apabila letak kelainan di luar kelenjar tiroid. Kelainan ini bisa timbul secara spontan ataupun akibat asupan hormon tiroid yang berlebihan (Wartofsky, 2013). Tabel 1. Tanda dan gejala klinik Hipertiroid Sistem

Gejala dan tanda

Umum

Tidak tahan hawa panas, hiperkinesis, capek, BB turun, tumbuh cepat, toleransi obat

Gastrointestinal

Hiperdefekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah, disfagia, splenomegali

Muskular Genitourinaria Kulit Psikis, saraf dan jantung

Rasa lemah Oligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, ginekomasti Rambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair,dan onikolisis Labil, iritabel, tremor, psikosis, nervositas, paralisis periodik,

Darah dan

dispneu, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung

sistem limfatik

Limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar

Skeletal

Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang

Terdapat dua macam hipertiroidisme yang paling sering dijumpai yaitu : penyakit Graves dan Goiter nodular toksik. Penyakit Graves paling sering terjadi pada usia

4

sekitar dekade ketiga atau keempat walaupun bisa terdapat pada semua umur dengan angka kejadian lebih sering pada perempuan daripada lakilaki. Pada pasien dengan hipertiroidisme 60 – 80 % mengalami penyakit graves. Manifestasi yang paling sering tampak adalah trias Graves seperti : 1) Hipertiroidisme dan goiter, 2) Optalmopati, 3) Dermopati. Dermatopati tiroid terjadi pada 2 – 3% pasien dengan penyakit Graves dan menyebabkan penebalan kulit di sekitar kulit tibia bawah tanpa piting (Luiz, et.al., 2013). Spektrum gambaran klinik hipotiroidisme sangat lebar, mulai dari keluhan cepat lelah atau mudah lupa sampai gangguan kesadaran berat (koma miksedema). Dewasa ini sangat jarang ditemukan kasus-kasus dengan koma miksedema. Gejala yang sering dikeluhkan pada usia dewasa adalah cepat lelah, tidak tahan dingin, berat badan naik, konstipasi, gangguan siklus haid dan kejang otot (Schteingart, 2006).

Tabel 2. Tanda dan gejala klinik Hipotiroid Sistem

Gejala dan tanda

Kardiovaskuler

Bradikardia, gangguan kontraktilitas, penurunan curah jantung, kardiomegali (paling banyak disebabkan oleh efusi perikard)

Respirasi

Sesak dengan aktivitas, gangguan respon ventilasi terhadap hiperkapnia dan hipoksia, hipoventilasi, sleep apnea, efusi pleura

Gastrointestinal

Anoreksia, penurunan peristaltik usus, konstipasi kronik, impaksi feses dan ileus

Ginjal

Penurunan laju filtrasi ginjal, penurunan kemampuan ekskresi kelebihan cairan, intoksikasi cairan dan hyponatremia

Hematologi

Anemia, disebabkan gangguan sintesis hemoglobin karena defisiensi tiroksin

5

Neuromuskular

Kelemahan otot proksimal, berkurangnya reflex, gerakan otot melambat, kesemutan

Psikiatri

1.4

Depresi, gangguan memori, gangguan kepribadian

DIAGNOSIS GANGGUAN TIROID Diagnosis

dari

penyakit

tiroid

telah

banyak

disederhanakan

dengan

dikembangkannya assay yang peka untuk TSH dan tiroksin bebas. Suatu peningkatan TSH dan tiroksin bebas yang rendah menetapkan diagnosis dari hipotiroidisme, dan TSH yang tersupresi dan FT4 yang meningkat menetapkan diagnosis dari hipertiroidisme.

1.4.1 Hipertiroid Peningkatan serapan radioaktif radioaktif selama 24 jam (RAIU) menunjukkan hipertiroidisme: kelenjar tiroid pasien memproduksi lebih banyak T4, T3, atau keduanya (RAIU normal 10% -30%). RAIU yang rendah menunjukkan bahwa kelebihan hormon tiroid bukan hasil dari kerusakan fungsi kelenjar tiroid namun kemungkinan disebabkan oleh tiroiditis atau konsumsi hormon. TSH-penginduksi hyperthyroid didiagnosis dengan adanya hipermetabolisme perifer, pembesaran kelenjar tiroid difus, peningkatan kadar hormon tiroid bebas, dan peningkatan konsentrasi TSH imunoreaktif serum. Karena kelenjar pituitari sangat sensitif terhadap peningkatan T4 bebas, tingkat TSH "normal" atau tinggi pada pasien tirotoksik menunjukkan produksi TSH yang tidak tepat. TSH-sekresi adenoma pituitari didiagnosis dengan kurangnya respon TSH terhadap stimulasi TRH, kadar TSH yang tidak tepat, peningkatan kadar TSH αsubunit, dan pencitraan radiologis. Dalam penyakit Graves tirotoksik, terjadi peningkatan tingkat produksi hormon secara keseluruhan dengan peningkatan T3 yang tidak proporsional terhadap T4.

6

Saturasi TBG meningkat karena peningkatan kadar serum T4 dan T3, yang terlihat pada serapan resin T3 yang meningkat. Akibatnya, konsentrasi T4 bebas, T3 bebas, dan indeks T4 dan T3 bebas meningkat sampai batas yang lebih tinggi daripada konsentrasi total serum T4 dan T3 yang diukur. Tingkat TSH tidak terdeteksi karena umpan balik negatif oleh peningkatan kadar hormon tiroid pada hipofisis. Pada pasien dengan manifestasi penyakit, pengukuran serum bebas T4 (atau total serapan resin T4 dan T3), total T3, dan TSH akan mengkonfirmasi diagnosis tirotoksikosis. Jika pasien tidak hamil, peningkatan RAIU 24 jam menunjukan bahwa kelenjar tiroid tidak tepat menggunakan yodium untuk menghasilkan lebih banyak hormon tiroid ketika pasien tersebut terkena tirotoksik.

Tabel 3. Hasil tes fungsi tiroid dalam kondisi tiroid berbeda Indeks Total T4 Total Penyerapan Tiroksin T4 Bebas T3 Resin T3 Bebas 4,510,9

Normal

mcg/dL

0,8-2,7 ng/dL

60181

22-34%

ng/dL

1,0-4,3 units

TSH

0,5-4,7 milli international units/L

Hipertiroid

↑↑

↑↑

↑↑↑

↑

↑↑↑

↓↓

Hipotiroid

↓↓

↓↓

↓

↓↓

↓↓↓

↑↑

↑

Normal

↑

Normal

Normal

Normal

Peningkatan TBG

(Dipiro, et al., 2015) Pada adenoma toksik, yang memungkinan adanya peningkatan serum T3 dengan nodul berfungsi secara efektif, tingkat T3 harus diukur untuk menyingkirkan toksikosis T3 jika tingkat T4 normal. Jika fungsi otonom dicurigai, namun TSH normal, diagnosisnya dapat dikonfirmasi dengan kegagalan nodul otonom untuk mengurangi serapan yodium selama pemberian T3 eksogen yang cukup untuk menekan TSH.

7

Pada gondok multinodular, pemindaian tiroid dapat menunjukkan area tambal tiroid yang berfungsi secara mandiri. Hasil RAIU yang rendah mengindikasikan kelebihan hormon tiroid bukan merupakan konsekuensi dari kelenjar tiroid yang bekerja hiperfungsi. Hal ini dapat dilihat pada tiroiditis subakut yang menyakitkan, tiroiditis tanpa rasa sakit, struma ovarii, kanker folikel, dan konsumsi hormon tiroid secara eksogen Pada tiroiditis subakut, tes fungsi tiroid biasanya menjalankan uji triphasic pada penyakit-terbatas pada diri sendiri. Awalnya, kadar serum T4 meningkat karena pelepasan bentuk hormon tiroid sebelumnya. RAIU 24 jam pada kondisi ini kurang dari 2% karena peradangan tiroid dan penekanan TSH oleh kadar T4 yang meningkat. Seiring perkembangan penyakit ini, tempat penyimpanan hormon intrathyroidal habis, dan pasien dapat menjadi agak hipotiroid dengan tingkat TSH yang tinggi. Selama fase pemulihan, tempat penyimpanan hormon tiroid diisi ulang, dan peningkatan TSH serum secara bertahap kembali normal. Selama fase tirotoksik tiroiditis tanpa rasa sakit, RAIU-24 jam ditekan hingga kurang dari 2%. Tingkat antibodi antitiroglobulin dan antitiroid peroksidase meningkat pada lebih dari 50% pasien. Tirotoksikosis factitia harus dicurigai pada pasien tirotoksik yang tanpa gejala peningkatan produksi hormon, peradangan tiroid, atau jaringan tiroid ektopik. RAIU rendah karena fungsi kelenjar tiroid ditekan oleh hormon tiroid eksogen. Pengukuran tiroglobulin plasma menunjukkan tingkat keberadaannya yang sangat rendah (Dipiro, et al., 2015). 1.4.2 Hipotiroid Kenaikan kadar TSH adalah bukti pertama hipotiroidisme primer. Banyak pasien memiliki kadar T4 bebas dalam kisaran normal (hipotiroidisme kompensasi) dan sedikit, bila ada, gejala hipotiroidisme. Seiring perkembangan penyakit, kadar T4 bebas turun di bawah normal. Konsentrasi T3 sering dipertahankan pada kisaran normal meskipun T4 rendah. Antibodi antimiroid peroksidase dan antibodi

8

antitiroglobulin biasanya meningkat. RAIU tidak berguna dalam mengevaluasi hipotiroidisme karena hasilnya dapat rendah, normal, maupun tinggi. Kegagalan hipofisis (hipotiroidisme sekunder) harus dicurigai pada pasien dengan kadar T4 yang menurun dan kadar TSH normal maupun rendah (Dipiro, et al., 2015).

9

Gambar 1. Thyroid Disorders Testing (Thyroid Disorders Testing Algorithm, 2014)

10

1.5

HASIL TERAPI YANG DIINGINKAN Tujuan terapi pada gangguan tiroid antara lain menormalkan hormon

tiroid, meredakan gejala, melaksanakan terapi berdasarkan tipe dan keparahan penyakit, usia dan jenis kelamin pasien, adanya kondisi nontiroidal dan respon terhadap terapi sebelumnya (Dipiro, 2015).

1.6

PENANGANAN GANGGUAN TIROID

1.6.1 Terapi Non Farmakologi a. Pengangkatan kelenjar tiroid harus dilakukan pada pasien dengan kelenjar besar (> 80 g), ophthalmopathy berat, atau kurangnya remisi pada pengobatan obat antitiroid. b. Jika tiroidektomi direncanakan, propylthiouracil (PTU) atau methimazole biasanya diberikan kepada pasien secara biokimia euthyroid (biasanya 6-8 minggu), diikuti dengan penambahan iodida (500 mg / hari) selama 1-14 hari sebelum operasi untuk menurunkan vaskularitas kelenjar. Levothyroxine dapat ditambahkan untuk mempertahankan keadaan eutiroid sementara thionamida dilanjutkan. c. Propranolol telah digunakan selama beberapa minggu sebelum operasi dan 7 sampai 10 hari setelah operasi untuk mempertahankan denyut nadi kurang dari 90 denyut / menit. Prereatment kombinasi dengan propranolol dan 10 sampai 14 hari kalium iodida juga telah dianjurkan (Dipiro, 2015). 1.6.2 Terapi Farmakologi A. Thioureas (Thionamides) PTU dan methimazole memblokir sintesis hormon tiroid dengan menghambat sistem enzim peroksidase tiroid, mencegah oksidasi iodida yang terperangkap dan penggabungan selanjutnya menjadi iodotyrosin dan pada akhirnya iodothyronin ("organifikasi"); dan dengan menghambat kopling MIT dan DIT untuk membentuk T4 dan T3. PTU (tapi tidak methimazole) juga menghambat konversi perifer T4 ke T3.

11

Dosis awal yang biasa termasuk PTU 300 sampai 600 mg setiap hari (biasanya dalam tiga atau empat dosis terbagi) atau metimazol 30 sampai 60 mg setiap hari diberikan dalam tiga dosis terbagi. Bukti ada bahwa kedua obat tersebut bisa diberikan sebagai satu dosis harian. Perbaikan gejala dan kelainan laboratorium harus terjadi dalam waktu 4 sampai 8 minggu, pada saat mana rejimen peregangan terhadap dosis pemeliharaan dapat dimulai. Buat perubahan dosis setiap bulan karena T4 yang diproduksi secara endogen akan mencapai konsentrasi steady-state baru dalam interval ini. Dosis pemeliharaan rutin tipikal adalah PTU...