Ficha de atendimento adulto e idoso imprimir PDF

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Ficha para atendimento...

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ANAMNESE E DIAGNÓSTICO Data:_____/_____/______ IDENTIFICAÇÃO: Nome:_______________________________________________________

Data de nascimento:______/______/______

Idade:________ anos

Escolaridade:________________________

Gênero ( )M ( )F

Trabalha: ( ) Sim ( ) Não

Estado civil:______________

Profissão:_________________________

Existe facilidade para transportar alguma refeição/lanche? ( ) não ( ) sim ______________________________________________ ASPECTOS SOCIAIS N° de pessoas na família: ____ Renda Familiar: Até 2 ( ) 2 a 4 ( ) 4 a 10 ( ) entre 10 a 20 ( )salários mínimos HISTÓRIA CLÍNICA E NUTRICIONAL Veio para consulta: ( ) encaminhado

( ) livre demanda

Qual médico fez o encaminhamento: _____________________________________________________________________________ Diagnóstico médico: __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Motivo da consulta nutricional: __________________________________________________________________________________ Já fez consulta com nutricionista? ( ) Sim ( ) Não Já fez dieta por conta própria ( ) sim ( ) não Antecedentes Patológicos/cirúrgicos pessoais: _____________________________________________________________________ Antecedentes Patológicos /familiares:____________________________________________________________________________ Medicamentos: ( ) não usa Se usa: ( ) Prescrito pelo médico ( ) Venda livre ( ) Fitoterápicos ( ) Suplemento vitamínico e ou mineral ( ) Anticoncepcional Medicamento

Quantidade (g/ml)

Horário

AVALIAÇÃO DOS SISTEMAS Boca: ( ) Sem alterações ( ) alterações: __________________________________________________________________________ Dentição: ( ) Natural ( ) Prótese total ( ) prótese parcial ( ) edêntulo Pele: ( ) Sem alterações ( ) Alterações :_________________________________________________________________________ Unhas: ( ) Sem alterações ( ) Ressecada ( ) Quebradiça ( ) Manchas ( ) Outro:_________________________________________ Cabelo: ( ) Sem alterações ( ) Quebradiço ( ) ( ) Ressecado ( ) Opaco ( ) Outro:_______________________________________ Esôfago: ___________________________________________________________________________________________________ Estômago: _________________________________________________________________________________________________ Intestino: Qual a frequência de evacuação?_________( ) dias ou ( ) semanal ( ) Constipação ( ) Diarreia

( ) Distensão Abdominal ( ) Flatulência

Diurese: ____________________________________________________________________________________________________ HÁBITOS DE VIDA

Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não

Frequência/semana?__________________ Modalidade: ________________________________

Tabagista: ( ) Sim ( ) Não

Quantidade: ________________

Estilista: ( ) Sim ( ) Não

Destilada: ( ) Fermentada ( )

Frequência: _______________ Quantidade: ________________

Ingestão de água/dia: Copos: _____ Litros: _____ Nas refeições: ( ) Sim ( ) Não, Quais líq: _______________________________ Dorme bem: ( ) Sim ( ) Não Em medida quantas horas? __________________ Rotina estressante: ( ) Sim ( ) Não ( ) Motivos: __________________________________________________________________ Alimentação: Comida caseira ( ) Fast Foods ( ) Produtos processados Saladas: ( ) Sim ( ) Não Quais FLV mais consome? _______________________________________________________________ Comer bebendo líquidos: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, quais líquidos:_____________________________________________________ MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Altura: _______ (m) Peso Atual:_________ (Kg) IMC: ___________ Classificação:____________________ Peso Habitual:_________ (Kg) Peso Ideal (Kg): ______________ Circunferência da cintura/classificação: _____________________________________________ Sinais de Desnutrição: ______________________________________________________________________ Sinais de Obesidade: _______________________________________________________________________

DADOS DAS AVALIAÇÕES ANTROPOMÉTRICAS PARÂMETROS

Retorno Data:

Peso atual (kg) IMC/Classificação Circunferência da Cintura/Classific. Circunferência do Quadril Relação Cintura/Quadril Classificação Circunferência do Braço Direito Circunferência do Braço Esquerdo CMB/Classific. AGB/Classificac.

Análise das medidas antropométricas

Retorno Data:

Retorno Data:

Retorno Data:

Retorno Data:

____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ AVALIAÇÃO DIETÉTICA Apetite: Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) ( ) Aumentado Maior Apetite: ( ) M ( ) T ( ) N Mastigação: Lenta ( ) Rápida ( ) Normal ( ) Preferências:_________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Alergias Alimentares:( ) Sim ( ) Não Quais? ________________________________________________________________________ Intolerâncias: ________________________________________________________________________________________________ Alimentos que Não Gosta:_ _____________________________________________________________________________________ Locais das refeições: ( ) residência ( ) outros, quais? ________________________________________________________________ RECORDATÓRIO 24HORAS Refeição Desjejum _______h Local: __________

Lanche _______h Local: __________

Almoço _______h Local: __________

Alimentos, bebidas e preparações se possível informar a marca

Quantidade Medidas Caseiras/gramatura

Lanche _______h Local: __________

Jantar _______h Local: __________

Ceia _______h Local: __________

Quem prepara: _________________________________________________________________________ Análise do Recordatório 24 horas: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Relação com a comida:

Existe sensação de perda de controle sobre ingestão alimentar (influência de fatores emocionais)? _________________________________________________________________________________________ Existe sentimento de culpa após ingestão alimentar? ____________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Hábito noturno de alimentação (fora de horário)? ______________________________________________ Hábito de beliscar? ________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL E RESUMO DA CONDUTA INICIAL ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

PLANEJAMENTO DIETÉTICO PLANEJAMENTO: Meta de perda/ganho/manutenção de peso: __________________________________________________________ Quantos Kg? ____________________________ Qual método utilizado: ( ) Fórmula Prática

Quanto tempo? ______________________________ ( ) OMS

(

) FAO 1985

( ) Método Venta

( ) outro: _____________________________________________.

RESUMO DA PRESCRIÇÃO DIETÉTICA: PLANEJADO E ENCONTRADO % Kcal Macronutrientes PTN

planejado

encontrado

planejado

encontrado

Gramas planejado

encontrado

CHO LIP

RETORNO Como passou desde a última consulta? Sobre o que foi orientado, do que se lembra? Sobre o que foi orientado, o que praticou e quanto? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Houve dificuldades da prática? Se sim, quais? ____________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ QFA

Grupos PÃES/CEREAIS E RAIZES E TUB

Cereais Integrais (pães, aveia e outros) Raízes e tubérculos

D

S

N

Alimentos

OLEAGINOSAS

Castanhas, gergelim, semente de girassol HORTALIÇAS E VERDURAS

Folhosos Legumes

( ) Cozidos ( ) Crus

FRUTAS

Cítricas Demais: Suco natural Suco de polpa/garrafa Refresco artificial Refrigerante/água com gás flavorizada Chás e infusos LEITE E DERIVADOS:

Leite ( ) integral ( ) desnatado Queijo ( ) branco ( ) amarelo Requeijão ( ) Iogurte ( ) CARNES e OVOS

Carne Suína Carne Bovina ( ) magra ( ) gorda Carne de Aves Pescados Sardinha em lata Ovos Carne enlatada Embutidos em geral Miúdos e Vísceras Frutos do Mar LEGUMINOSAS

Feijão Outras AÇÚCARES E DOCES

Doces em geral Açúcar Grupos

D

S

N

Alimentos

Adoçantes ÓLEOS E GORDURAS

Óleos vegetais: soja, canola, milho, etc Azeite de Oliva Gorduras (banha, toucinho) Frituras Margarina vegetal Manteiga (animal)

Comentários sobre o QFA: (escrever e falar ao paciente) ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Evolução: Data ______/_____/_____ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

Evolução: Data ______/_____/_____ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

Evolução: Data ______/_____/_____ __________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________...