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Visión binocular...

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Insuficiencia de convergencia en adulto pre-présbita. Caso clínico María Jesús Izquierdo Manrique - O.C. 3.518 - Sandra Milena Medrano Muñoz - Gentzane García Gil O.C. 13.401

Muchos escritores sugieren que las disfunciones binoculares no estrábicas son muy comunes en la práctica optométrica1 y, aunque los datos de prevalencia son muy variados, en nuestra experiencia clínica observamos que la insuficiencia de convergencia es uno de los más frecuentes. Cuando se trata de un paciente présbita o pre-présbita con diagnóstico de insuficiencia de convergencia, puede surgir la duda de la eficacia en la terapia visual debido a una disminución en la acomodación. El caso que presentamos es un paciente pre-présbita con una insuficiencia de convergencia severa que presentaba sintomatología en tareas de cerca. Se realizó terapia visual trabajando la convergencia acomodativa, con lo que se logró una visión binocular eficaz, sin síntomas y un buen mantenimiento al finalizar la terapia. Concluimos que es importante un examen visual completo de los pacientes, independientemente de la edad. Con base a esto, se puede adoptar el diagnóstico apropiado y determinar la mejor opción de tratamiento que lleve a solucionar su motivo de consulta.

INTRODUCCIÓN

Acomodación La acomodación es el ajuste dióptrico del cristalino para obtener una visión clara reconociendo objetos con detalle en visión próxima, el cual se realiza a través de una contracción del músculo ciliar2. Se han conocido teorías sobre cambios en la acomodación producidos con el transcurso de la edad, entre ellos el de Van HelmontHess-Gullstrand, quien afirmó en su teoría que en el proceso de la amplitud de acomodación con la edad se producen cambios en la cápsula y fibras del cristalino. Esta teoría se apoya en diversos hallazgos en cuanto a cambios en la cápsula y fibras cristalinianas. Por otro lado, Donders-Duane-Finchan atribuyen la pérdida acomodativa a cambios que tienen lugar en la musculatura ciliar y no a cambios cristalinianos. Sugieren que el grado de contracción del músculo

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ciliar requerido para acomodar aumenta con la edad3, de modo que la pérdida de amplitud acomodativa sería debida a un debilitamiento de las propias fibras musculares y no a un aumento de la resistencia de las fibras cristalinianas. Existen ciertos estudios que apoyan esta teoría (Ciuffreda & Kelyol, 1983), los cuales se han visto en tela de juicio. En el caso que se presenta, se refiere a un paciente de 40 años con una buena visión sin corrección en cerca monocular (20/20) y, por tanto, no es un présbita como tal, sino que se encuentra en una etapa previa. Características en présbitas En su etapa fisiológica inicial, los présbitas se ven afectados por la presencia de exoforias 4 que, paradójicamente, no causan en algunos casos síntomas astenópicos, posiblemente debido a que estos son compensados con una buena

iluminación y alejando el texto, llevando su punto próximo de convergencia hacia el punto remoto. Sin embargo, esto depende de las necesidades visuales de cada uno. Seedy y Saladín en 1975 5 compararon las forias de cerca, las vergencias fusionales y las curvas de disparidad de fijación en 13 pacientes no présbitas y 10 présbitas. Observaron que los présbitas eran más exofóricos que los no présbitas (con forias de cerca en promedio de 8,7 dioptrías prismáticas, mientras que el grupo de no présbitas tuvo un promedio de 2,8 dioptrías prismáticas) y que tenían rangos de vergencia fusional mucho menores que el otro grupo. Encontraron también que las curvas de disparidad de fijación tenían pendientes menores que las de los no présbitas, y mencionan que la menor pendiente de la curva está asociada a una visión eficaz y cómoda. Los estudios clínicos han demostrado que los parámetros de la evalua-

Gaceta Optica

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ción de la disparidad de fijación están relacionados con los síntomas de algunos pacientes. Existen informes clínicos que sostienen que procedimientos de terapia visual basados en estas medidas reducirán o eliminarán algunos de estos síntomas (Cedí y Paladín, 1978, Wick B, 1987). Los test de disparidad de fijación sirven para medir los cambios de alineamiento ocular en respuesta a una estimulación de vergencia binocular y/o al estrés acomodativo 5. Ninguno de los pacientes de su estudio se quejaba de fatiga ocular asociada a trabajos de cerca.

Agudeza visual sin corrección

Cover Test

Fusión plana

- Visión borrosa en cerca. - Letras o palabras se mueven o desvían al leer. - Disminución de comprensión lectora después de un tiempo. - Visión doble en cerca intermitente. - Evita hacer tareas en cerca.

1. Test de sensibilidad al contraste con el equipo CSV-1000 Contrast Sensitivity (Figura 2). Este tipo de test de medida de la sensibilidad al contraste evalúa la función visual 6 en 8 valores diferentes de contraste, que están ubicados en una de dos hileras presentadas al paciente, donde una de ellas cuenta con el estímulo de ondas sinusoidales y el otro no. En la representación del resultado de la percepción de las franjas, los ejes corresponden al contraste 7 y la frecuencia espacial está dada

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OD: 0.9 OI: 0.9 AO: 1.0-

20/20 20/20 20/20

Lejos

Cerca

Orto

14 ∆ de exoforia +1.00 12 exoforia -1.00 10 exoforia

Lejos

Cerca

4 L.W.

4 L.W.

70 segundos de arco

PPC con objeto real

Ruptura: 30 cm Recobro: 50 cm con lente de +1.00 Ruptura: 30 cm Recobro: 50 cm

Vergencias

Lejos

Cerca

BN: 8/6 BT: 14/12

14/10 8/6

Flexibilidad acomodativa +1.00/-1.00

OD: Bien con lente positiva y negativa OI: Bien con lente positiva y negativa AO: Falla con lente positiva y negativa

Amplitud de acomodación con sheard

OD: -5.00 OI: -4.00

Acomodación relativa

ARP: -1.50 ARN: +1.00

Disparidad de fijación/foria asociada

Horizontal: 6 de exoforia Vertical: orto

Retinoscopia estática

OD: Neutro OI: +1.50 esfera

Retinoscopia dinámica

OD: +2.50 esfera OI: +2.50 esfera

Subjetivo

OD: N-0.50x180 esfera OI: +0.75-0.50x90

Antecedentes Post-operado de Lasik en ojo izquierdo en diciembre del año 2007.

Cerca

Estereopsis con Test de Randot

Caso clínico Paciente de 40 años, siderúrgico de profesión y estudiante de informática, acude a la consulta en el Centro de Especialización Optométrica en Pamplona (España), dirigido por la doctora en Optometría María Jesús Izquierdo. Presenta los siguientes síntomas:

Lejos

AV: 1.0 AV: 1.2

Tabla 1. Datos encontrados en la primera visita del paciente al CEO.

por la cantidad de franjas percibidas, de menor cantidad cuando son frecuencias bajas y de mayor cantidad de franjas cuando se trata de frecuencias altas. El paciente indica cuál de los dos es el correcto y se va realizando la anotación de acuerdo a su respuesta. En el caso de este paciente se encontró una baja sensibilidad al contraste para las frecuencias espaciales 3, 6, 12 y

18 en el ojo derecho, tal como se observa en la Figura 1, todas por debajo de los 4 ciclos por grado, y en el ojo izquierdo las frecuencias 3 y 6 se encontraron dentro de la norma, con 5 ciclos por grado, y las 12 y 18 estaban bajas, con valores de 3 ciclos por grado. Esto teniendo en cuenta que el patrón de referencia de la norma para la edad del paciente lo indica la parte más oscura en la gráfica a través de las cuatro columnas.

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Figura 1. Sensibilidad al contraste de la primera revisión antes de la terapia visual. Figura 2. Test de sensibilidad al contraste con el CSV-1000.

Diagnóstico El diagnóstico principal fue una insuficiencia de convergencia, con una visión binocular ineficaz; teniendo en cuenta los valores hallados en el punto próximo de convergencia, vergencias fusionales positivas, estereopsis y fusión plana en cerca, ligero astigmatismo en el ojo derecho y leve hipermetropía en el ojo izquierdo, acompañado de un astigmatismo a 90 grados probablemente tensional. Se decide realizar terapia visual, tras analizar otros tratamientos: 1. Prescripción de una graduación. En visión lejana sin corrección, cuenta con una agudeza visual del 90% en el ojo derecho, del 90% en el ojo izquierdo y en ambos ojos del 95%, y no presenta sintomatología en lejos. En visión cercana, alcanza una visión del 100% mono y binocular. Por tanto, aun teniendo 40 años no requiere de adición, que, además, empeoraría la insuficiencia de convergencia. Por esta razón se descarta la prescripción

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de una corrección tanto en lejos (teniendo en cuenta su edad), convergencia sostenida óptima, visión como en cerca. binocular clara y simple en todas 2. Prescripción prismática. No se las distancias (fusión plana y una consideró esta opción, ya que se estereopsis en la norma) y una desea obtener de forma natural buena calidad de visión. una visión binocular eficaz. El uso de los prismas en este caso ser- Tratamiento viría para que el paciente logre fusión y disminuir sus molestias, pero Se realizaron 15 sesiones de terano controlaría de forma natural esa pia en tres etapas: monocular, bioinsuficiencia de convergencia. Por cular y binocular. En la primera se ello, el paciente dependería de los tuvo como objetivo igualar habilidaprismas siempre que requiera tra- des visuales de ambos ojos. Para ello, se trabajó balanceo negativo, bajar en cerca. balanceo bifocal, negativo mental, Metas de tratamiento del pacien- flipper, motilidad ocular, visión pete: ejecución de una lectura simple riférica y localización con láminas ("sin doble visión"), nítida, mante- perforadas. En la etapa biocular se niendo una buena eficacia y aten- tuvo por objetivo obtener una buena transmisión interhemisférica; se ción visual prolongada. trabajó con separador, balanceo diMetas de tratamiento optomé- sociado, estrella con espejo, cartas tricas: obtener un aumento del naranja con gafas rojo verde, y cheienfoque en ambos ojos normali- roscopio. Y en una última etapa que zando los valores de la amplitud de tuvo por objetivo lograr una buena acomodación, junto con una bue- visión binocular, se trabajó cordón na capacidad de activar y relajar el de brock, flipper binocular, estereosistema acomodativo sin esfuerzo gramas, bioptogramas, vergencias

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Artículo científico Agudeza visual sin corrección

Cover Test

Fusión plana

Lejos

Cerca

OD: 0.9 OI: 1.2 AO: 1.2

20/20 20/20 20/20

Lejos

Cerca

Orto

6 ∆ de exoforia

Lejos

Cerca

4 L.W.

4 L.W. Con lente +2,00: 4 L.W. Con lente -2,00: 4 L.W.

Estereopsis con Test de Randot

20 segundos de arco

PPC con objeto real

Ruptura: 4 cm Recobro: 6 cm

Vergencias

Lejos

Cerca

BN: 6/2 BT: >40

8/4 >40

Flexibilidad acomodativa +1.00/-1.00 +2.00/-2.00

OD: Bien con lente positiva y negativa OI: Bien con lente positiva y negativa AO: Bien con lente positiva y negativa

Amplitud de acomodación con sheard

OD: -7.25 OI: -6.75

Acomodación relativa

ARP: -1.25 ARN: +1.50

Disparidad de fijación

Horizontal: 6 de exoforia Vertical: orto

Retinoscopia estática

OD: -0.50 esfera OI: +0.75 esfera

Retinoscopia dinámica

OD: +0.25 esfera OI: +1.50 esfera

Subjetivo

OD: -0.25 esfera OI: Neutro

AV: 1.0 AV: 1.2

Tabla 2. Datos encontrados al mes de finalizada la terapia visual.

suaves y a saltos, tarjeta de brock, entre los 40 y 45 años de edad. El paciente de nuestro caso tenía una barriles y fusión en lejos y cerca. edad de 40 años. Sin embargo, su Durante la terapia, se realizaron re- agudeza visual en visión de cerca visiones en las sesiones número 6 y monocular era del 100%, lo cual in12 para valorar los avances y hacer dica que se trata de un paciente prehincapié en aquellas capacidades présbita. Sin embargo, su motivo de que alcanzaban una menor progre- consulta principal era una incomodisión. Una vez finalizada la terapia, dad de tareas en visión próxima. se hizo una evaluación completa y se citó nuevamente a los dos me- Por fisiología, se sabe que el valor ses, revisión en la cual se obtuvie- de la foria por unidad de estímulo acomodativo en la fase incipiente a ron los siguientes resultados: la presbicia se encuentra más reduDiscusión cido, por cuanto la acomodación tendrá poca repercusión sobre la conSe ha calculado que la condición vergencia8,9 por una menor capacidad fisiológica de la presbicia se inicia de acomodación y de vergencia10.

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Sin embargo, al realizarle al paciente la terapia visual en las 14 sesiones, se logró incrementar la capacidad de enfoque junto con las vergencias, pudiendo lograr una relación sinérgica que acercó su punto próximo de convergencia, permitiendo así una visión simple y nítida, que se vio reflejada en la mejora de agudeza visual monobinocular, disminución de la medida de la exoforia en cerca, mejora de la estereopsis y, por ello, la reducción de la sintomatología del paciente. A pesar de los resultados presentados en el estudio realizado por Seedy y Saladín, en el que encontraron vergencias fusionales mucho menores en personas présbitas, en nuestra práctica clínica vemos que la capacidad vergencial pura en estos pacientes se puede trabajar alcanzando valores iguales que en personas jóvenes. En el caso presentado, se trabajó la vergencia acomodativa, es decir, que aun siendo un paciente de 40 años logró unos valores vergenciales óptimos y estables al terminar la terapia visual. Se mejoró la binocularidad, la exoforia disminuyó significativamente, pasando de 14 a 6, el ppc de 30/50 cm a 4/6 cm, y también se logró un aumento de la capacidad de convergencia, de 14/12 a > de 40 dioptrías prismáticas en lejos y de 14/10 a > de 40 dioptrías prismáticas en cerca (ver Tablas). Por esta razón, se logró un aumento de la capacidad de enfoque que se observa en las medidas antes y después de la terapia de la amplitud de acomodación. Se alcanzó una estéreo de 20 segundos y una buena fusión plana. En algunos estudios, se ha demostrado que la terapia visual en adultos pre-présbitas y présbitas11 tiene un porcentaje aceptable de éxito. Sin embargo, también se han hallado casos en los cuales, tras abandonar la terapia visual, no se conserva la mejoría inicial. En nuestro caso, vemos que, después de dos meses de haber dado por concluida la terapia, seguimos obteniendo unos buenos resultados optométricos y el paciente sigue con ausencia de sintomatología a pesar de que no se realizó una terapia de mantenimiento en casa por motivos personales. Sin embargo, sí solemos recomendar un

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Artículo científico complementaria para diagnóstico y un estudio completo del caso y seguimiento de la terapia visual de las distintas alternativas de tratanuestros pacientes. miento. En el caso específico que men- Acerca de los autores cionamos, al tratarse de un postoperatorio de cirugía refractiva, en Sandra Milena Medrano Muñoz es opprincipio se pensó en la posibilidad tómetra por la Universidad de La Salle. de que el LASIK en el ojo izquierdo hubiera producido una influencia REFERENCIAS en la sensibilidad al contraste del paciente, ya que en algunos estu1. Lara F, Cacho P, García A, Megías R. 2001. General dios14, 15 se ha encontrado que tras binocular disorders: prevalence in a clinic population. la cirugía refractiva presenta cambios al ablacionar la córnea que, Ophtalmic and Physiologic Optic. 21 (1): 70-74. por ser un sistema óptico, se pue2. Boyd Eskridge, Amos, J; Bartlett, JD. Clinical de ver afectado. Sin embargo, al fiprocedures in Optometry. New York, J.B. Lippincott nalizar la terapia visual se encontró company. 1991; 69-70 (808pp) una notable mejoría, posiblemente 3. Sheedy JE, Saladin JJ. Exophoria at near in porque se trabajaron las vergencias presbyopia. Am J Optom Physiol Opt. 1975 Jul;52(7): junto con la capacidad de enfoque 474-81. del sistema visual, lo que condujo 4. Theodore P Grosvenor. Optometría de atención a la mejoría de la percepción de líprimaria. España. 4 ed, Elsevier, 2002: 716pp. neas, bordes y detalles, mejorando todas las frecuencias espaciales 5. Nuzzi, G; Mariani, A; Barziza, G; Andreozzi, M. de ambos ojos. Proximal and accommodative convergence and age. Conclusiones Figura 3. Sensibilidad al contraste tras la última revisión posterior al tratamiento.

mantenimiento en casa posterior a la terapia de mínimo una vez por semana hasta la realización de un control a los tres meses. Por otro lado, las pruebas que miden la agudeza visual normalmente se realizan en condiciones de alto contraste, pero no proporcionan información sobre el funcionamiento visual en diferentes circunstancias de la vida cotidiana7, como la conducción nocturna o la lectura con poca iluminación, que pueden verse alteradas por síntomas. Aunque el paciente posea una agudeza visual del 100%, puede sentir incomodidad sin saber definir muchas veces que se trata del contraste. Por esto, la función visual no sólo es determinada por la cantidad de agudeza visual, sino por su calidad, que puede ser evaluada con la sensibilidad al contraste12. Aunque se menciona que hoy en día se ha relegado esta medida netamente a la investigación, olvidando su uso en la clínica 13, en nuestra consulta optométrica consideramos este examen como parte importante que provee información valiosa y

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Es importante la realización de un examen visual completo, independientemente de la edad del paciente, sin limitarse a una simple refracción, con la cual se prescribiría una adición en cerca por el sólo hecho de tener en cuenta la edad y la sensación de incomodidad en cerca. En este caso, se hubiera empeorado el cuadro clínico, ya que con un lente positivo posiblemente hubiera aumentado la exoforia en cerca, causando así mayor sintomatología y empeoramiento de la relación acomodación-convergencia. Una vez más, se demuestra que la terapia visual es una herramienta fundamental para muchos pacientes, independientemente de la edad. Para ello, el óptico-optometrista debe tener unos buenos conocimientos que le permitan entender que, aunque el diagnóstico al cual se llegue en un examen sea igual, para diferentes edades, las metas y el planteamiento del tratamiento pueden ser distintos. Para obtener éxito con nuestros pacientes, es importante que siempre se dé solución a la queja principal, teniendo en cuenta

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1982; 218 (2): 110-112 6. Probst LE, Doane JF. 2003. Cirugía Refractiva. Espana: Elseiver, Masson. 240pp. 7. Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter P. 2006. Atlas de Oftalmología Clínica. Espana: Elseiver. 764 pp. 8. Menozzi M, Krueger H. Effects of presbyopia on clinical phoria. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1998; 212(5): 382-384. 9. Baker, J F., Gilmartin, B. The Effect Of Incipient Presbyopia On The Correspondence Between Accommodation And Vergence. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002 240: 488–494. 10. Scheiman M and Wick B. 1996. Tratamiento clínico de la visión binocular. Madrid: Luzan. 19-26. 11. Wick, B. Vision Training for presbyopic nonstrabismic patients. Am J Opt. 1997; 54 (4): 244-247. 12. Lanzagorta A A; Palacios E, Taboada JF, Hurtado M, Menezo JL. Sensibilidad al contraste en las lentes tecnis Z-9000. Archivos de Sociedad Española de Oftalmología. 2005; 80 (11). 13. Navarrete Delgé JI. Estudio de sensibilidad al ...