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Final de fundamentos de enfermería El tema que prepare es el proceso de atención de enfermería El proceso de atención enfermería es el método que la profesión utiliza con el fin de ayudar a la persona, la familia y la comunidad a satisfacer sus necesidades básicas, caracterizadas por acciones interdependientes y secuenciales de valoración, planeación y ejecución. el pae es flexible ,adaptable y aplicable a todas las situaciones, proporciona un enfoque intencional, sistemático y organizado del cuidado de enfermería y requiere del desarrollo de la relación terapéutica entre la enfermería y la persona, familia y comunidad. El proceso de atención de enfermería ayuda a , (servicio) individualizar la atención, , prevenir crisis y complicaciones en la atención de enfermería, proveer bases de control y la evolución de la atención, asignar usuarios al personal según su formación y habilidades. (Enfermero)ahorrar tiempo y energía , asegurar la calidad de los cuidados, evitar duplicaciones en la atención , conocer que objetivos son importantes para el paciente y como pueden alcanzarse mejor, , al crecimiento profesional ya que da oportunidad de compartir el conocimiento y la experiencia entre colegas. (Usuario) aprovechar al máximo los recursos disponibles, la participación de pacientes en su propio cuidado si los ptes pueden formular planes con la enfermera, adquieren un sentimiento de responsabilidad.

Este proceso de atención de enfermería tiene etapas que son, secuenciales, interdependientes y dinámicas. La primera etapa es la valoración, es el punto de partida para otras etapas del pae, es importante ya que todo el plan de atención se elabora con la información obtenida en esta fase. La valoración es un proceso organizado y

sistemático de la recolección de datos , sobre el estado del paciente a través de distintas técnicas . Esta etapa tiene 5 actividades, La primera es la recolección de datos que se hace a través de distintas técnicas , La primera es la observación , es el primer momento donde comienza la recolección de datos y continua a través de toda la relación enfermera paciente, una descripción minuciosa de lo observado es básica para el cuidado del paciente y requiere del uso de todos los sentidos, la visión(coloración de la piel), audición(lo que dice, el tono de la voz),tacto(tocar al pte y transmitir una sensación de estima) y el olfato ( para sentir olores de orina o materia fecal) . La enfermera inspecciona a simple vista y con instrumentos provistos de iluminación, también se registran indicios olfativos y auditivos. La enfermera usa la inspección visual para valorar humedad, color y la textura de las superficies corporales, asi como la forma , la posición , el tamaño y el color y la simetría del cuerpo.

Inspección: es la exploración visual, es la valoración que se hace usando el sentido de la vista, debe ser , deliberada, dirigida , sistematiza, detallada y minusiosa:

La entrevista es un método que permite conocer acerca de la persona a través de una comunicación hacia un fin, el propósito es ayudar a la enfermera a obtener información que le sirve para planear su atención, esto se le debe aclarar al pte , ya que algunas personas se rehúsan hablar de ciertos temas, se debe respetar la confidencialidad. Platica con un propósito, encuentro formal con el usuario para averiguar asuntos r/c el estado de salud, determinar males específicos ,identificar preferens. Para la entrevista se debe considerar, propósito, hora y ambiente.

1) Establecer hora y sitio de la entrevista ,tiempo adecuado , atmosfera relajada 2) Obtención de información especifica 3) Terminación de la enfermería

El examen físico, se puede hacer cefalo-caudal,por patrones funcionales, por aparatos o sistemas o por necesidades. Cefalo –caudal, se puede valorar empezando por la cabeza y continuando sistemático hacia abajo, el procedimiento puede variar según la edad de la persona, la gravedad de la enfermedad, las preferencias de la enfermera, la localización de la exploración y las prioridades y procedimientos de la institución . La valoración de la salud debe hacerse de una forma sistemática y eficiente y que exija al menos el menor numero posible de cambios de posición del paciente. Las técnicas de la valoración física son: Palpación: es la exploración del cuerpo usando el sentido del tacto, se utilizan los pulpejos de los dedos. Se utiliza para determinar : La textura, la textura,la posición , el tamaño , la consistencia y la movilidad de los órganos o tumoraciones, la distención, la pulsación , la presencia de dolor a la presión. Hay dos tipos de palpación, superficial y profunda. Superficial: se extienden los dedos de la mano dominante en paralelo a la superficie de la piel y se presiona suavemente mientras se mueve la mano en círculos Profunda, se hace con las dos manos (bimanual) o con una sola mano. Bimanual: se extiende la mano dominante como en la palpación superficial y la continuación se colocan los pulpejos de los dedos sobre la mano no dominante sobre la superficie doral de la segunda articulación interfalangica de los tres dedos medios de la dominante.

Para probar la temperatura cutánea, se usa el dorso o parte posterior de la mano y los dedos. Norma general para la palpación: Las manos deben estar limpiar y calientes y las uñas limpias. Las áreas doloras deben ser las ultimas que se palpen La palpación profunda debe hacerse después de la superficial Percusión: Es el acto de golpear la superficie corporal para producir sonidos que pueden oírse o vibraciones que puedan sentirse con el tacto . La percusión puede ser directa o indirecta: La percusión directa, golpea directamente el área a percutir con los pulpejos de los dedos, la percusión indirecta consiste en el golpe de un objeto que se mantiene apoyando en el área del cuerpo que se va a explorar . La percusión se usa para determinar el tamaño y la forma de los órganos internos, delimitando sus bordes. Indica si el tejido es solido o esta lleno de liquido. El sonido se va a describir según,su intensidad, tono, duración y calidad. Auscultación: proceso escuchar sonido que se producen en el interior del cuerpo (sonidos propios del organismo) Directa : se hace con los oídos sin ningún tipo de ayuda Indirecta se hace con ayuda de un estetoscopio . Los sonidos se describen según su: Tono;frecuencia de vibranes, intensidad;amplitud ,grado de fuerza o suavidad del sonido, duración;largo o corto, calidad; descripción subjetiva de un sonido. Las constantes vitales también son parte de la valoración, son aquellos parámetros que nos indican el estado hemodinámico del paciente. a) Establecen datos iniciales con lo que comparar a mediciones futuras b) Detectar problemas de salud reales o potenciales.

c) Tensión arterial: es una medida en mmhg de presión ejercida la sangre cuando fluye por las arterias, Presión sistólica; es la presión que ejerce la sangre a consecuencia de la contracción ventricular ,la presión de la parte alta de la onda sanguínea Presión diastólica; es la presión que resta cuando los ventrículos están en reposo. Es la mas baja ya que se mantiene en todo momento en el interior de las arterias. Valores: hipotensión,85y110,hipotensión ortostatica, nortenso, prehipertension,, hipertensión estadio 1 y 2. Determinantes de la presión arterial: Acción de bomba del corazón Resistencia vascular periférica ( la resistencia que ofrecen los vasos sanguíneos por lo que fluye la sangre) Volumen y la viscosidad de la sangre.

se puede hacer en ambos brazos y muslos, hay casos que no se puede; como , quemaduras o traumatismos , vendajes grandes, perfusión intravenosa, extirpación quirúrgica de ganglios linfáticos, fistula arteriovenosa. El pulso: es una da de sangre creada por contracción ventricular del corazón. Pulso central: apical, carotideo. Pulso periférico,radial, femoral,poplíteo , tibial y pedio Se valora mediante palpación y auscultación,se utilizan los 3 dedos centrales menos para el apical. Se valora la , frecuencia, ritmo , volumen , elasticidad de la pared arterial, prencia de igualdad bilateral. Frecuencia: es la velocidad del pulo, los latidos x minuto del corazon Normal: 60 a 80 latidosxmin

Bradicardia: menos de 60 Pulso acelerado: 80 a 90 Taquicardia: por encima de los 100 Asistolia, sin contracción ventricular Ritmo: patrón de latidos y los intervalos entre ellos. Volumen: fuerza o amplitud del pulso, la fuerza de la sangre en cada latido con cada latiddo. Puede ser ausente o salton. Repiracion: es el acto de respirar. La inhalación es la entrada de aire y la espiración es la expulsión del aire desde los pulmones a la atmosfera. Hay dos tipos de respiración: Costal: intervienen los musculos intercostales y otros musculos accesorios, como el esternocleidomastoideo. (musculos accesorios, pectorales, serratos,trapio, tiroideo) Diafragmatica: depene de la contracion y relación del diafragma y se manifiesta por los movimientos del abdomen . Ejemplo de valoración; -ventila por sus propios medios,vías respiratorias libres, aleteo nasal, presencia de tos,fuma, antecentes con enfermedades respiratorias, Auscultacionn del torax: en el torax aterior;primer espacio intercostal, o nivel de línea clavicular media, entre 5tay6ta eespacio intercostal línea avilar anter, torax posterior: ambos lados de la columna vertebral,evitando la escapula. Percusion de torax: se percute entre los espacios intercostales de forma simétrica a intervalos de 5cm Valores: abnea: sin respiración, bradipnea – 12xmin,eupnea, 12y18min,taquipnea mas de 18.

Temperatura corporal:

Refleja el equilibrio entre la producción y la perdida de calor del organismo y se mide en unidades de calor llamadas grados. Hay dos tipos de t° : central: es la que tienen los tejidos profundos del cuerpo tales como los de las cavidades torácica y el abdomen y permanecen constantes,-.. superficial: es el de la piel ,el tejido subcutáneo y la grasa se eleva y desciende en rta al entorno . Valores: normotermo: 36 a 37,3. Hipotermia:34,a 35,9 Pirexia: febrícula, 37,4 a 37,7 fiebre: 37,8 a 40,9. Hiperpirexia: 41 a 42. Valoración: escalofríos,temblores, palidez de la piel, piloerecion, aumento del pulso, piel caliente al tacto. Lugares para tomar la temperatura: bucal,axilar,rectal,

Hay distintas fuentes de datos, primaria(el pte) , secundaria(historia clínica,familia..) Tipos de datos, objetivos (son lo que la enfermera observa ej_: signos vitales, vomito, color de la piel) subjetivos( lo que el pte expresa ej:dolor,nauseas, mareo ,tristeza alegria, estos datos se deben escribir refiere…quiero estar solo) históricos(hechos anteriores en la vida del paciente ej: internación previa, tipo de alimentación en el hogar) , actuales( ocurren en el presente ) Luego que se obtiene la información, debe ser organizada, los datos se van a organizar teniendo en cuenta una necesidad, se reúnen los datos mas relevantes que se describen y son pertinentes a la necesidad a la cual se está refiriendo . Desp. Se estudia toda la información , los datos ya están agrupados en función a una necesidad, se relacionan entre si y se compara con un modelo

teórico aplicable a esa situación. Se establece una comparación etre la realidad empírica y la teoría.. Permite deducir cual es estado de la satisfacción de la necesidad de la persona, esta deducción nos permite identificar el problema y cuáles podrían ser las causas. Un problema enfermería es la alteración de la satisfacción de una necesidad en la cual sea factible la intervención de enfermería para alcanzar su objetivo. Los problemas reales (situación que existe el momento) potencial (situación que puede ocasionar dificultad en el futuro) El paso final de la valoración es la formulación del diagnostico, El diagnostico de enfermería es un enunciado de un problema real o potencial del paciente que requiere la intervención de enfermería para resolver o disminuir y cuáles son las probables causas de dicho problema. Diagnosticar en enfermería significa identificar los problemas que requieren atención e enfermería . Descubrir todas las alteraciones en la satisfacción de las necesidades de la persona, necesitan ser tratados por actos específicos de enfermería. El diagnostico de enfermería es la conclusión a la que la enferma arriba con respecto al estado de la necesidad, luego de haber analizado e interpretado toda la información que pudo recabar inherente aquella. Diagnostico de enfermeria=problema del paciente+probable/s causa/s

Una vez recolectados organizados los datos y formulados los diagnósticos se inicia la fase de planeación. Se elabora el plan de atención y determinan que enfoque se utiliza para disminuir, solucionar y reducir el efecto de los problemas del paciente. La planificación consiste en establecer las estrategias para contribuir a la satisfacción de las necesidades mediante el cuidado de enfermería. La primera actividad de esta etapa es el establecimiento de prioridades, se determina el orden que se deben resolver los problemas del pte. Se debe

tener en cuenta que dx de enfermería representa mayor amenaza para el bienestar de la persona. El establecer prioridades sirve para organizar la atención de enfermería ,para que los problemas mayores sean considerados antes que los menores, el establecimiento de prioridades se debe hacer de acuerdo a ; la satisfacción de las necesidades que la persona sienta mas importantes, considerar el efecto latente como problema futuros al establecer prioridades(hay que tener en cuenta que un problema no puede ser prioritario en ese momento pero su falta de solución puede ocasionar riesgos posteriores) .

También se pueden establecer prioridades de acuerdo a la pirámide de necesidades de Maslow. Prioridad 1: problemas que amenzan la vida y que interfieren con las necesidades fisiológicas ( ej problemas con la respiración) Prioridad 2:Porblemas que interfieren con la seguridad y la protección (ej:peligros ambientales, miedo) Prioridad 3: problemas que interfieren con el amor y la pertenencia ( ej aislamiento o perdida de un ser querido ) Problema 4: problemas que interfieran con la autoestima, ( ej la incapacidad de lavarse el pelo o realizar con actividades de la vida diaria) Problema 5: problemas que interfieren con la capacidad para lograr objetivos personales. Maslow, dice que las necesidades motivan la conducta del individuo, las necesidades de univel deber ser satisfechas antes que la de un nivel superior. Las necesidades fisiologas se deben satisfacer antes que la de seguridad.

Luego se identifican los objetivos, los objetivos de enfermería son el resultado que se espera de la atención en enfermería , lo que se desea lograr con el paciente y lo que se proyecta para solucionar y disminuir el problema que se identifique en el dx.

Hay dos tipos de objetivos, a corto plazo( los que se logran en poco tiempo, horas , días, sirven para atención inmediata en casos de urgencias) a largo plazo( son resultados que requieren de un tiempo largo. Objetivo= sujeto + verbo+criterio de realización + condiciones(si son necesarias )

Planeación de las indicaciones de enfermería; indicar en enfermerías lo que la enfermera planea realizar para ayudar con el paciente para lograr un objetivo, son las instrucciones o indicaciones enfermería para todo el personal de enfermería que atiende al paciente, a fin de orientar aquellos sobre la mejor manera de atender al paciente, Indicar implica; responsabilidad legal , estas indicaciones de enfermería solo pueden referirse a las comprendidas dentro de las incumbencias de la profesión de enfermería, las indicaciones de enfermería puede escribirse en el plan de atención y enumerarse en forma progresiva, lo que ayuda al equipo de enfermería a organizar sus cuidados y asegurar la continuad en la atención del paciente en cada turno. Las indicaciones deben ser hechas de manera precisa en cuanto a su frecuencia, hora y modo de realización, el personal de enfermería que atienda a la persona sabrá claramente que debe hacerle al paciente , cuando, cada cuanto y de que manera, el personal de enfermería es el responsable por la elaboración, la ejecución y la documentación de las indicaciones de enfermería. Las indicaciones deben ser, seguras para el pte, congruentes con otros ttos , se deben basar en la integración de los principios y conocimientos científicos adquiridos en la formación y en las experiencias previas de enfermería, deben ser realistas para, la persona (según su edad fuerza física , enfermedad , disposición para los cambios de conducta)

Se brindan la atención programada y se implementan las estrategias, esta tercera etapa de ejecución, se centra en actuaciones.

La primera actividad es validar el plan de atención; se consulta con colegas para pedir consejo y aprobación al respecto para la validación, después de validarlo con otro profesional lo puede compartir con el pte si se quiere. El plan de atención debe tener una máxima difusión, sino se pierde el propósito de este. En esta actividad se documenta en plan de atención, el plan de atención escrito se usa para comunicar los planes al personal de varios turnos, en donde se requieren los esfuerzos coordinados de varias enfermeras en un determinado periodo,también se debe realizar la documentación de la atención de pte, documentar la calidad de los cuidados administrados al pte que requieren de uso adecuado , el plan debe ser parte del registro permanente como los son también los de otros profesionales de la salud al cuidado de ptes. Un aspecto fundamental de la ejecución es el registro,es muy importante remarcar la necesidad de registro completos y adecuados . El Registro es un soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera , referente a una persona concreta , valoración, tratamiento recibido y su evolución. Hay que registrar en todo conjunto de actos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de atención , se registra lo antes posible porque lo que no se registra no existe. Hay que registraren el soporte de papel, de forma legible y ordenada , evitando abreviaturas que no sean de uso generalizado, utilizando metodología común. Se debe registrar de manera rápida, clara y concisa , recabar información precisa sobre el estado de sud , esto facilita la continuidad de los cuidados , garantizando atención compartida, hay que evitar la repetición de los datos , hay que registrar todo lo que precisamos comunicar. Se debe registrar por responsabilidad jurídica; la historia es el documento testimonial ante la autoridad judicial, es la documentación legal de nuestros cuidados. Responsabilidad moral; por respeto a los derechos del paciente y a la continuidad con enfermería y su responsabilidad profesional , por razones asistenciales; esta información del paciente va a contribuir a la mejora de los cuidados. Investigación: toda la información que proporciona la historia pueden ser la base para la investigación de enfermería, gestión; el desarrollo

de los registros permitirá a los gestores determinar los cargos de trabajo y las necesidades derivadas de estas, formación y docencia; los registros en la historia van a ser una fuente de información para los alumnos de enfermería y para nuestra propia información . Una vez que se tiene el plan estructurado, se brinda el cuidado de enfermería como se planeo, Se sigue recolectando datos, al cambiar de condiciones del pte, los datos de base también cambian y requieren revisión y actualización.

Despues de la ejecución del plan de cuidados, esta la ultima etapa , evolución , verifica si los objetivos se logran o no revisa.

Esta ultima etapa del pae tiene dos partes La primera es la evolución del logro de los objetivos, el propósito de esta etapa es si se alcanzo o no el objetivo y como, el objetivo se evalúa en el momento o fecha que se especifico el plan ,mientras se brinda atención al paciente , se siguen recogiendo datos y algunos de estos no sirven para evaluar el logro del objetivo, para esto se debe regresar al enunciado del objetivo en el plan ; se debe responder estas dos preguntas básicas para la evaluación, ¿Cuál fue la conducta...