Formulación clínica conductual PDF

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La formulación clínica, además de la formulación de hipótesis implica la generación de un modelo causal dentro del cual se enmarcan y se interrelacionan las distintas hipótesis. El establecimiento de un modelo molar explicativo de relaciones causales permite, además, aplicarlo a diversos campos, que...

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FORMULACIÓN CLÍNICA CONDUCTUAL

Introducción La labor de la actividad clínica que, sin lugar a dudas, representa el mayor reto para el terapeuta de conducta es la de poner en orden, dentro de un modelo de relaciones causales, un conjunto de datos e informaciones que se consideran relacionados con los motivos por los que un paciente decide buscar ayuda profesional y que brindan las bases para diseñar un programa de intervención dirigido a mejorar las condiciones de vida de la persona. Esta labor no es muy diferente a la que desempeña el científico cuando busca poner orden en un conjunto de observaciones de fenómenos naturales que se presentan de una forma aparentemente caótica, permitiéndole identificar las variables de mantenimiento y lograr un mayor control sobre el medio natural. Sin embargo, el vertiginoso desarrollo de la investigación en psicología clínica conductual y de una tecnología de gran eficacia para el tratamiento de diversos trastornos de comportamiento, así como el énfasis en métodos de intervención derivados de supuestos teóricos que se centran en procesos psicológicos únicos (sean de naturaleza biológica, cognitiva, emocional o conductual), han propiciado que no se le dé la importancia suficiente a la formulación clínica conductual. Esta sirve de guía para decidir sobre el tipo de tratamiento más eficiente, es decir, aquél con la mejor razón coste-beneficio, en un paciente determinado. Además, permite identificar y ordenar los múltiples determinantes del comportamiento, a nivel general, y la diversidad de las interacciones entre procesos psicológicos básicos que dan como resultado trastornos psicológicos, los cuales, aunque similares en sus manifestaciones, presentan importantes diferencias en las causas que los originan. La formulación clínica conductual no solamente es aplicable al proceso terapéutico del paciente individual, sino que subyace a cualquier intervención que requiera desarrollar hipótesis sobre las relaciones de causalidad que dan lugar a determinados resultados en diversos ámbitos. La gran eficacia y utilidad de “paquetes” o sistemas estandarizados de tratamiento, responde a la formulación de modelos de causalidad que involucran múltiples procesos o dimensiones. La destreza en la realización de esta tarea se ha atribuido fundamentalmente al grado de experiencia del terapeuta, a su intuición o a lo que se ha denominado el “ojo clínico”, sin que se haya especificado de forma sistemática un conjunto de procedimientos u operaciones que permitan desarrollar de modo más eficiente las habilidades para realizar, además de la evaluación, una adecuada formulación del conjunto de problemas que presenta una persona. Afortunadamente, con el desarrollo de la metodología científica aplicada a la investigación de los factores

que determinan el comportamiento y con la integración entre investigación básica y programas de aplicación, ya existe un cuerpo de conocimientos y un conjunto de procedimientos que permiten desarrollar un modelo coherente de explicación de la conducta. Los avances de la investigación en la teoría del comportamiento, en neurociencias y en otras disciplinas relacionadas con la comprensión de las causas de la conducta humana constituyen, por lo tanto, una base sólida para desarrollar modelos de aplicación que faciliten la sistematización del proceso de ordenación de la información disponible para dar lugar a formatos eficaces de intervención. De acuerdo con los planteamientos anteriores, se trata de hacer un recuento de la evolución del concepto de formulación clínica y presentar un modelo causal que sirva de marco de referencia para desarrollar, de forma sistemática, un conjunto de procedimientos y actividades que permitan organizar el proceso de evaluación para llevar a cabo una adecuada formulación que posibilite generar un plan de tratamiento. Debido a lo extenso del tema, a la especial dificultad en el proceso de organización de la información y al intento de establecer un modelo causal en el manejo de casos individuales, se centrará en la formulación clínica del caso individual. Sin embargo, gran parte de los procedimientos aquí descritos son de gran utilidad para el desarrollo de programas estandarizados de grupo y para intervenciones a nivel organizacional o social, en los que tiene la misma pertinencia el desarrollo de modelos de causalidad del problema como guía en el proceso de formulación y validación de hipótesis a través del diseño de programas de intervención. Definición de la formulación clínica Desde sus inicios, la terapia de conducta se caracterizó por la aplicación de la metodología científica al estudio intensivo del caso individual (Eysenck, 1960; Shapiro, 1961, 1966, 1970; Wolpe, 1958; Yates, 1970). Se trataba de aplicar los mismos procedimientos y métodos que se utilizaban en la investigación científica, es decir, la observación sistemática, la formulación de hipótesis que relacionan los eventos, la validación de tales hipótesis a través del control de variables, la observación y medición de los resultados, y la formulación de enunciados teóricos sobre las variables responsables del mantenimiento del comportamiento. Así, a pesar de las divergencias en cuanto a énfasis teórico entre modelos E-R, de aprendizaje social, de análisis conductual y modelos mediacionales/cognitivos, todos comparten el mismo compromiso con la metodología científica y con la validación empírica como medio fundamental de adquisición del conocimiento. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la formulación clínica se ha asimilado al proceso de formulación y validación de hipótesis, lo cual ha hecho difícil la formulación de modelos más amplios de explicación de la interacción de los diversos procesos y, al mismo tiempo, ha favorecido la proliferación de enfoques teóricos.

Es necesario diferenciar entre formulación de hipótesis y formulación clínica. La primera se refiere al establecimiento de relaciones tentativas entre eventos específicos o conjuntos de eventos, de carácter probabilista, sujetas a validación, que permite hacer predicciones sobre el comportamiento. La segunda, es decir, la formulación clínica, además de la formulación de hipótesis implica la generación de un modelo causal dentro del cual se enmarcan y se interrelacionan las distintas hipótesis. El establecimiento de un modelo molar explicativo de relaciones causales permite, además, aplicarlo a diversos campos, que van desde el esquema tradicional clínico de intervención intensiva en el caso individual (terapia del comportamiento), pasando por la intervención conductual en el medio organizacional, hasta el abordaje de problemas sociales a nivel molar, como los trabajos de prevención de la salud a nivel comunitario o la modificación del comportamiento de grandes segmentos de la población (Gradf, Elder y Booth, 1993). En última instancia, la formulación clínica constituye la prueba máxima de la fortaleza de una teoría del comportamiento, ya que está abordando, en la práctica, la pregunta fundamental que se hacen los investigadores en condiciones de mayor nivel de control, es decir, ¿cuáles son las variables que determinan la conducta? La formulación clínica se remite al problema fundamental de la ciencia del comportamiento, es decir, al de la causalidad. En efecto, el tipo de formulación clínica es lo que diferencia a los enfoques basados en el método científico de aquellos basados en el conocimiento ideológico o clínico. Más que las técnicas en sí mismas, que pueden ser comunes a distintos enfoques terapéuticos, hay dos características que determinan la diferencia fundamental entre los diversos enfoques o tipos de terapia: la metodología o forma en la que se establecen relaciones entre los datos observados y el marco teórico que sirve de fundamento para el establecimiento de las mismas. El resultado de estas operaciones da lugar a un conjunto de proposiciones tentativas causales sobre las variables que explican el desarrollo y mantenimiento del comportamiento. A continuación profundizaremos sobre estas dos características a partir de los diferentes modelos de explicación clínica. Metodología de la formulación clínica Tal y como se afirmó en la introducción, el conjunto de pasos o actividades que se requieren para realizar una formulación clínica son los mismos que utiliza el científico en el proceso de investigación. El objetivo último es el mismo, es decir, aumentar el nivel de información y de conocimiento válido sobre fenómenos naturales para tener un mayor grado de control. Sin embargo, en el caso del investigador, dicho conocimiento busca establecer la influencia de una variable o un número ilimitado de variables sobre un gran número de instancias, individuos, o situaciones, para, de esa forma, llegar a enunciados generales; mientras que en el caso clínico, se busca desarrollar control sobre una gran diversidad de variables que determinan el comportamiento de un paciente particular. Aunque ambas

actividades están estrechamente relacionadas (puesto que el conocimiento general tiene repercusiones en el desarrollo de la tecnología para modificar situaciones particulares y el conocimiento de muchas situaciones particulares permite desarrollar un conocimiento general aplicable a una gran diversidad de situaciones), las condiciones específicas de control y los criterios de toma de decisiones en la investigación o en la clínica están guiados por diferentes prioridades. Fuentes de generación de hipótesis Puesto que la formulación clínica se basa en la formulación de hipótesis sobre relaciones entre distintos tipos de eventos, es preciso analizar primero las dos principales fuentes de información que permiten generar hipótesis clínicas; los datos directos de la observación del comportamiento y el conocimiento de regularidades derivado a partir de un marco teórico. Observación y recogida de datos. Como en cualquier tarea de investigación científica, el paso inicial, que va a determinar gran parte de la actividad posterior, tiene que ver con la decisión sobre el tipo de información que se va a obtener, es decir, con la naturaleza de los datos. Dicha decisión, a su vez, depende de los supuestos teóricos sobre la relevancia de la información. En las explicaciones que podríamos denominar de “sentido común”, los datos conductuales que se observan suelen asimilarse, con frecuencia, a rótulos o adjetivos que tienen características de generalidad. En otras palabras, se confunde el dato primario observado, como, por ejemplo, el niño que prefiere ver la TV a estudiar, con la característica de que el niño es “perezoso”; o el marido que prefiere estar con sus amigos a participar en actividades familiares, con la etiqueta de “egoísta”. Al confundir el evento objetivo con la explicación se pierde una gran cantidad de información. En estos casos, se le está dando otro nombre al comportamiento observado y se supone que ese nombre constituye una explicación. En realidad se trata de una explicación, porque no hay forma de validar dicha hipótesis de una forma distinta a la observación del propio comportamiento. A menos que se especifiquen las variables (diferentes del mismo comportamiento observado) de las que depende el ser “perezoso”, no se está dando una verdadera explicación. Es decir, al no estar especificados los procesos causales, dicha “explicación” tampoco proporciona ninguna información válida sobre la forma de cambiar el comportamiento. Puesto que no existe una relación de causalidad entre no estudiar y ser perezoso, no es posible instaurar un método que permita modificar ni el rótulo general ni, mucho menos, el comportamiento en cuestión. Por consiguiente, los datos primarios que se utilizan para realizar la formulación deben ser suficientemente específicos, de tal forma que la fase de “explicación” o de enunciado de hipótesis tentativas sea el resultado de un procedimiento sistemático de formulación y comprobación de hipótesis. Como veremos más

adelante, estos datos se refieren a conductas directamente observadas, a autoinformes sobre acontecimientos actuales o históricos y a mediciones directas de los efectos de diversos procesos básicos. Marco teórico. Una fuente adicional de hipótesis, además de la observación de datos conductuales, tiene que ver con la teoría que guía al clínico en la determinación de posibles relaciones causales. Sin embargo, la existencia de un cuerpo organizado de conocimientos no garantiza que pueda generar hipótesis científicamente validables, pudiendo filtrar la formulación de hipótesis que no están contempladas por el marco teórico, lo cual lleva a una explicación parcial del comportamiento. A continuación analizaremos algunos de los problemas que puede plantear la teoría como fuente de generación de hipótesis clínicas. Hipótesis generadas por modelos teóricos no validados. La explicación de los fenómenos en función de cuerpos organizados de conocimiento que no han sido adecuadamente validados, pero que aparentemente ofrecen una explicación plausible a lo que se trata de entender, no es suficiente para generar hipótesis de utilidad. Así, en el caso de una persona con ataques de pánico no explicados atribuidos a la influencia de una brujería, se derivaría que es necesario aplicar procedimientos para exorcizarla de los espíritus malignos, con lo que se está acudiendo a un cuerpo de conocimientos organizados de acuerdo con ciertos postulados, pero que en sí mismos no se pueden someter al rigor del escrutinio científico. De forma similar, muchas de las explicaciones tradicionales realizadas en términos del modelo psicoanalítico pueden dar resultados semejantes. Cuando se trata de formular clínicamente la conducta del secuestrador de aviones como una forma de volver al vientre de la madre —la aeronave es una representación del útero materno—, aunque se está acudiendo a un cuerpo organizado de supuestos sobre el origen del comportamiento, no podemos hablar de una teoría científica, puesto que dicho conjunto de explicaciones no ha sido validado o comprobado científicamente ni es susceptible de verificación empírica. Aunque este tipo de formulaciones se basa en un cuerpo organizado de conocimientos, no podemos decir que tal organización, que puede ser internamente coherente, sea válida, es decir, corresponda a un referente empírico externo. Para que la formulación de hipótesis tenga características científicas, no basta con que se haga de acuerdo con una teoría, sino que dicha formulación teórica debe ser validable y verificable. Por otro lado, puesto que la “formulación” basada en este tipo de postulaciones tiene un carácter general, no se derivan implicaciones para un tratamiento diferencial. En efecto, los pacientes con distintos tipos de problema reciben el mismo tipo de tratamiento, basado en el conjunto de procedimientos dictados por el modelo teórico de base, sea psicoanálisis, terapia centrada en el cliente, etc., y la técnica también corresponde al conjunto de herramientas de cada modelo (p. ej., interpretación de sueños, asociación libre, etc.).

Hipótesis generadas por modelos teóricos monosistémicos. Dada la premura del clínico para poder plantear formulaciones globales que le permitieran relacionar distintos tipos de problemática y el vacío existente en cuanto a alternativas para poder tener una comprensión más integral de diversas quejas clínicas, se ha dado un terreno propicio para adoptar modelos teóricos que buscan ordenar una mayor diversidad de problemas de una forma coherente y organizada. Dentro de este contexto, surgen las formulaciones teóricas de explicación que incorporan sistemas de respuesta únicos como forma de explicación de múltiples eventos conductuales. En este caso, la formulación de la hipótesis basada en la teoría se reduce solamente a un nivel de influencia causal. Para ilustrar este tipo de formulación parcial analizaremos algunos supuestos sobre diferentes formulaciones parciales del mismo fenómeno observado. En el ejemplo sobre la naturaleza de la depresión, se han formulado múltiples teorías que buscan explicar la covariación de respuestas clínicamente observadas. Una posible formulación de hipótesis se puede basar en las teorías biológicas que tratan de explicar determinados fenómenos conductuales (McNeal y Cymbolic, 1986). Dentro de la tradición del modelo médico, que intenta comprender los fenómenos del comportamiento en función de procesos de enfermedad, se han realizado múltiples investigaciones para someter a prueba tales hipótesis. De acuerdo con esta visión, la depresión como rótulo o enfermedad se puede explicar según un proceso disfuncional en el metabolismo cerebral a través del cual hay una disminución en los niveles de serotonina en pacientes deprimidos en comparación con los de pacientes no deprimidos. Esto ha llevado a formular una teoría biológica de la depresión que atribuye los resultados conductuales a dichos desórdenes metabólicos y, por lo tanto, los tratamientos están dirigidos a corregirlos a través de medicación antidepresiva. Este tipo de explicación acude al proceso biológico para tratar de entender todos los casos en los cuales se observa el conjunto de elementos que caracterizan a la “depresión”. Sin embargo, tal explicación no es de carácter exhaustivo puesto que hay múltiples casos que no se pueden explicar solamente con base en disfunciones biológicas. De hecho, el tratamiento que busca corregir dichas disfunciones a través de la medicación que inhibe el proceso de recaptación de serotonina, solamente tiene efectos parciales en el 70% de los casos (Free, 1989; Paykel, 1982). Desafortunadamente, con frecuencia la formulación teórica se desprende de las observaciones de los efectos de ciertos fármacos, como ocurre en el caso de las teorías biológicas del origen de la depresión o de la ansiedad, y no al contrario, es decir, que los tratamientos se desprendan de una formulación teórica independiente de los efectos del tratamiento en sí mismo. Algo similar ha sucedido en el modelo conductual, dando lugar a la diversidad teórica que se observa en la actualidad. En efecto, la discrepancia que se produce entre los conductistas radicales, los cognitivistas, los neoconductistas, etc., corresponde aún a los intentos de formular teorías coherentes pero que tienden a

hacer énfasis en un proceso único, aplicable a todos los individuos. Así, podemos mencionar las formulaciones hechas en términos cognitivos o las que acuden a modelos analítico conductuales, por nombrar solamente las más representativas (Bandura, 1977; Kendall y Bemis, 1983). Las formulaciones mediacionales, que tratan de explicar la causa de los fenómenos comportamentales observados en función de la influencia del sistema cognitivo a través del cual se transforma la información, han ofrecido una alternativa atractiva para los clínicos conductuales. En el caso de la depresión, por ejemplo, los modelos cognitivos suponen que el origen de los fenómenos depresivos radica en disfunciones a nivel cognitivo, tales como distorsión de la información percibida, pensamientos automáticos negativos, “esquemas” depresogénicos o ideas irracionales (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1976; Ellis, 1962; Freeman, Simon, Beutler y Arkowitz, 1989; Melchembaum y Cameron, 1982; Shaw y Beck, 1981). De acuerdo con estos postulados, dado que lo que influye sobre el comportamiento y sobre los procesos emocionales no son los acontecimientos externos en sí mismos, sino la interpretación que el individuo hace de ellos, el objetivo fundamental de la intervención sería modificar los patrones de interpretación de la realidad. Por lo tanto, la formulación clínica debe dirigirse a la identificación de la naturaleza de las distorsiones cognitivas y a establecer relaciones entre dichas distorsiones y las manifestaciones específicas de las cuales dependen. En cierto modo, la identificación y reestructuración de tales distorsiones tiene una influencia fundamental sobre la modificación de los objetivos de la intervención. Este tipo de formulación ha mostrado su utilidad en la comprensión y modificación con éxito de determinados problemas clínicos, especialmente la depresión y algunas clases de trastornos por ansiedad, pero a pesar de haber tratado de extender su utilidad a la mayoría de los problemas de comportamiento, se observan múltiples casos en los que la intervención exclusivamente a nivel cognitivo no es...