FSH 2 - N8. Atención integral y acompañamiento de la persona gestante PDF

Preview

Summary

Atención integral y acompañamiento de la persona gestanteMODIFICACIONES FISIOGRAVÍDICAS Cambios anatómicos y funcionales que afectan a casi todos los órganos y sistemas maternos como parte de la adaptación de la persona embarazada a un nuevo ser y a su mayor demanda metabólica. Conocer estos cambios...

Description

FSH 2 - Núcleo 8

Atención integral y acompañamiento de la persona gestante MODIFICACIONES FISIOGRAVÍDICAS Cambios anatómicos y funcionales que afectan a casi todos los órganos y sistemas maternos como parte de la adaptación de la persona embarazada a un nuevo ser y a su mayor demanda metabólica. Conocer estos cambios en una persona gestante es fundamental para evitar confundir lo normal con lo patológico. Modificaciones generales La mujer sana se adapta sin dificultad a los cambios funcionales de un embarazo fisiológico. Sin embargo, en muchas de ellas, durante el primer trimestre, su aspecto es demacrado por malestar nauseoso, los vómitos, la mala alimentación, la pérdida de peso, el cansancio y la astenia, pero retornan a la normalidad en el segundo trimestre. Actitud y marcha → modificación del centro de gravedad con lordosis lumbosacra de compensación, “el orgullo de la embarazada”. Marcha lenta y pesada, ligeramente balanceada. Temperatura basal → aumenta de 0,3 a 0,6°C los primeros 3 meses. Peso corporal → aumento progresivo de peso con un promedio al término de entre 8 y 14 kg. Este incremento se debe a la progresión del crecimiento del feto, la placenta y el líquido amniótico, al crecimiento del útero y las mamas, y al aumento del líquido extracelular (líquido intersticial + plasma). La retención de agua durante la gestación representa más de la mitad del incremento de peso total: aprox 6 Lts. Los factores que intervienen en la retención de líquido son: ● Estrógenos: al estar aumentados en la gestación, aumentan la capacidad del tejido conectivo de retener agua. ● Posición de pie: se produce un estancamiento venoso con disminución del volumen de sangre circulante y del gasto cardíaco, se estimulan los receptores de volumen, con mayor secreción de ACTH y mayor reabsorción de agua. Por otro mecanismo aumenta la secreción de aldosterona, incrementando la reabsorción de sodio y agua, y por último, al disminuir la filtración glomerular como consecuencia de la disminución del volumen sanguíneo circulante, disminuye la cantidad de agua y de sodio que se filtra, aumentando la reabsorción de sodio y agua. ● Miembros inferiores: aumenta la presión intravascular y se producen edemas a nivel de los tobillos, con pasaje de agua de los capilares al intersticio. El útero grávido comprime las grandes venas pelvianas; por otro lado, el hígado rotado provoca presión sobre la VC a nivel hiatal y, por lo tanto, aumenta la presión venosa femoral. ● Hipoproteinemia: favorece el pasaje de agua al intersticio por disminución de la presión coloidosmótica del plasma. ● Aumento de la permeabilidad capilar: es esperable observar edemas en miembros inferiores. Piel → como consecuencia de la acción de la hormona melanocitoestimulante: se presenta una hiperpigmentación de tegumentos, sobre todo en la cara, llamado cloasma y en las aréola mamarias, en cicatrices, en la línea media abdominal y en genitales externos. La aparición de estrías en zonas de mayor disensión se debe a la sobredistensión de la piel, que sobrepasa la capacidad elástica de las fibras de la dermis y se desgarra. Así en las primigestas, las estrías se tornan rosadas congestivas, y en multíparas, blancas nacaradas.

FSH 2 - Núcleo 8

Tejido celular subcutáneo → aumento del tejido graso. Músculos → hipertrofia e hiperplasia en dorso y abdomen. Huesos → predisposición para el crecimiento. Articulaciones → como consecuencia de un aumento de imbibición serosa de los cartílagos y del aumento de su espesor, hay mayor movilidad de las articulaciones, sobre todo en la sínfisis del pubis y sacroilíacas para facilitar el parto. Sangre → el volumen sanguíneo total se incrementa. En proporción, hay mayor aumento del volumen plasmático que el globular, se modifica la relación plasma-glóbulos rojos y el hematocrito disminuye. A partir de la 10ma semana aumenta el volumen plasmático, que alcanza su pico entre las 30 y 34 semanas. El recuento de eritrocitos disminuye por debajo de los valores previos al embarazo en la semana 30; a partir de allí puede ascender. La hemoglobina no se modifica. El hematocrito disminuye paralelamente a la concentración de hemoglobina ; se considera como límite mínimo normal un 33% hasta las 34 semanas. La hemodilución relativa se llama anemia fisiológica del embarazo. Asimismo se registra un aumento de leucocitos, glóbulos blancos, límite máximo 16000/mm al término. Modificaciones en la composición del plasma → la dilución acuosa muestra disminución de electrolitos. ● Enzimas hepáticas: leve ascenso, pero en límites normales. ● Aminoácidos: disminuyen porque aumenta su excreción urinaria. ● Proteínas: disminuyen. ● Creatinina: disminuye levemente. ● Lípidos: aumentan. ● Insulina: aumenta. ● Velocidad de eritrosedimentación: aumentada. ● Coagulación: estado procoagulante, aumento de fibrinógeno y factores VII, VIII, IX y X. ● Vitaminas, hierro y ácido fólico: disminuyen en general. Aparato cardiovascular → durante la gestación se producen los siguientes parámetros vasculares: ● Volumen minuto y frecuencia cardíaca: hasta 6 l/min por aumento de la frecuencia cardiaca (15 a 20 lat/min) y del volumen sistólico. ● Diferencia arteriovenosa de oxígeno: la oferta de O2 es mayor que el aumento de su consumo. Por lo tanto, llega más O2 al corazón y disminuye la diferencia arteriovenosa. ● Presión arterial 8(PA): las presiones sistólica y diastólica descienden en la primera mitad de la gestación en 5 a 10 mm Hg. Durante el trabajo de parto la PA tiende a aumentar, dado el mayor volumen de minuto cardíaco con cada contracción (250-300 mL de sangre). ● Resistencia periférica disminuida ● Presión venosa: la presión de venas yugulares, brazo y aurícula derecha no se modifica. La presión venosa de los miembros inferiores aumenta, por obstrucción debido a: A. Compresión del útero sobre venas ilíacas y cava inferior B. La cabeza fetal ejerce presión sobre las venas ilíacas en el último trimestre. C. Constricción de la vena cava a nivel diafragmático.

FSH 2 - Núcleo 8

D. Sobrecarga hidrodinámica a la vena cava inferior por el importante drenaje de sangre proveniente del útero. Esto traería poca tolerancia al decúbito supino, várices en piernas y vulva, hemorroides y edema en miembros inferiores. Corazón → en el último trimestre se desplaza hacia arriba y adelante, por elevación del diafragma. Aparato respiratorio → durante el embarazo el mayor requerimiento de O2 por parte del feto genera cambios respiratorios. Luego de las 20 semanas, el volumen minuto respiratorio aumenta y, por lo tanto, aumenta la ventilación alveolar. Esto se debe a un mayor volumen de aire corriente. La capacidad inspiratoria aumenta a expensas de la reserva espiratorio, por lo tanto al final de la espiración, el pulmón se encuentra más colapsado. El volumen residual y el volumen pulmonar total disminuyen. El requerimiento de O2 aumenta un 20%, pero este es mucho menor que su oferta del 65%, debido al incremento del volumen minuto respiratorio; por lo que aparece una hiperventilación manifestada como disnea. Aparato urinario → encontramos cambios en: ● Riñón: Aumento del flujo sanguíneo renal, de la velocidad de filtración glomerular. Disminuye progresivamente la filtración de sodio y agua. La función renal varía según la posición que adopte la mujer. ● Uréteres: sufren dilatación, acodaduras y desplazamientos laterales por encima del estrecho superior. ● Vejiga: compresión y congestión submucosa lo que origina polaquiuria e incontinencia de orina. Ascenso de gérmenes por disminución del peristaltismo. Nicturia. Aparato digestivo → encontramos cambios en: ● Encías: se muestran hiperémicas, inflamadas, aumentan odontalgias y caries. ● Esófago: acostado, y acostado por la ubicación del estómago. Insuficiencia del cardia y del píloro, motivo por el cual se presenta pirosis en embarazadas. ● Estómago: dilatación con atonía del píloro y cardias. Retrovertido con hipermotilidad hipoácida. ● Intestino: Pirosis. Náuseas y vómitos (factor neuropsíquico + hiperexcitabilidad gástrica). Sialorrea. ● Hígado: cambia de posición a partir del segundo trimestre gracias al útero que lo desplaza hacia el diafragma, y ligeramente rota hacia la derecha. ● Vesícula biliar: presenta atonía y distensión, dificultad de la eliminación de la bilis y el riesgo de una exclusión vesicular. ● Páncreas: ligera hipersecreción de insulina. Sistema nervioso y de los sentidos → el embarazo influye en los trastornos neurológicos, náuseas, cefaleas, insomnio, aumento del sueño, neuralgias, etc. El sistema neurovegetativo presenta inestabilidad y desequilibrio. Son frecuentes los trastornos vagotónicos transitorios y menos frecuentes los simpaticotónicos. Se producen cambios bruscos en la coloración de extremidades y cara, y diarreas seguidas de constipación. En cuanto a las modificaciones psíquicas, hay aumento de sensibilidad o irritabilidad. Puede haber disminución de la agudeza auditiva, alteración del sentido del gusto (antojos de la embarazada), e hipersensibilidad a determinados olores.

FSH 2 - Núcleo 8

Sistema endocrino → Gran producción de hormonas placentarias: Estrógenos, progesterona, HCG, TSH, lactógeno placentario, corticotrofina, prolactina, relaxina, prostaglandinas. Modificaciones locales Son aquellas modificaciones anatómicas y funcionales del sistema vulva-vagina-útero-ovarios como adaptación a la gestación. Predominan la hipertrofia, la hiperplasia, la congestión y el edema. Mamas → predomina la hipertrofia sobre la hiperplasia glandular, el aumento del tejido adiposo, la hiperemia y la imbibición. El pezón presenta mayor sensibilidad, tensión y capacidad eréctil. Aparece una areola secundaria y red venosa de Haller. Secreción temprana de calostro. Pared abdominal → dada la sobrecarga de grasa y la hipertrofia muscular, aumenta su espesor y superficie. Flacidez en multíparas. Hundimiento del ombligo. Ovarios → sufren hipertrofia, edema y congestión. Trompas → por su mayor irrigación e imbibición serosa, se hipertrofian aumentando su laxitud. Útero → principal órgano que se modifica en su totalidad. Las trompas y los ligamentos uterosacros y redondos se hipertrofian, se alargan y verticalizan por el ascenso de su inserción en el útero. Cuerpo uterino → presenta modificaciones anatómicas y modificaciones funcionales: se caracteriza por hipertrofia e hiperplasia: aumenta el volumen 24 veces y la capacidad es 500 veces mayor. Crecimiento asimétrico en el sitio de implantación hasta las 16 semanas. Rotación sobre su eje. Vulva → hipertrofia de labios mayores y menores. Várices. Vagina → aumento de la capacidad, del espesor de la mucosa y de la secreción.

Acompañamiento prenatal y enfoque de riesgo Cuidado prenatal Se entiende por control prenatal, a la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con los integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza. Acciones de promoción y prevención. Equipo conformado por enfermería, servicio social, licenciadas en Obstetricia, médico/a, odontología, nutrición y promotores de salud. Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos básicos: ●

● ● ●

Precoz → la primera visita debe efectuarse tempranamente, durante el primer trimestre de la gestación. Permite la ejecución oportuna de las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control. Torna factible la identificación temprana de los embarazos de alto riesgo, aumentando la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las características de la atención obstétrica que debe recibir. Periódico → mínimo 5 controles, varía según el riesgo. Completo → los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud Amplia cobertura → en la medida que el porcentaje de la población controlada es más alto mayor será el impacto positivo sobre la morbimortalidad materna y perinatal.

Diez Principios para el cuidado prenatal emitidos por la OMS

FSH 2 - Núcleo 8

1. Ser no-medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto a partir de la utilización de un conjunto mínimo de intervenciones y aplicando el menor nivel posible de tecnología. 2. Estar basado en el uso de tecnología apropiada. Esto se define como un conjunto de acciones que incluyen métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas, todas aplicadas a resolver un problema específico y tendientes a reducir el uso de tecnología compleja o sofisticada, cuando procedimientos más simples puedes ser suficientes o mejores. 3. Estar basado en las evidencias, lo que significa ser avalado por la mejor evidencia científica disponible. 4. Estar regionalizado, basado en un sistema eficiente de referencia desde centros del primer nivel de atención hasta niveles de tercer nivel de atención. 5. Ser multidisciplinario, con la participación de profesionales de la salud como Obstétricas, Obstetras, Neonatólogos, Enfermeras, Educadores, Trabajadores Sociales, etc. 6. Ser integral; es decir, que tenga en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales de las mujeres, sus niños y sus familias, y no solamente un cuidado biológico. 7. Centrado en la familia, dirigido a las necesidades de la mujer, su pareja y su hijo. 8. Ser apropiado, es decir, que tenga en cuenta las diferentes pautas culturales. 9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres. 10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres. Primera consulta ● Confirmación del embarazo. ● Apertura del CLAP. (historia clínica perinatal) ● Cálculo amenorrea por FUM (fecha última menstruación) ● Antecedentes personales, gineco-obstétricos y familiares. ● Factores socio-ambientales, vivienda, escolaridad, situación laboral. Antecedentes gineco-obstétricos ➔ Gestas anteriores: primigesta, multigesta. Si no ha tenido gestas previas: nulípara. ➔ Antecedente de gemelares. ➔ Abortos, embarazo ectópico. ➔ Embarazos de término, pretérmino. ➔ Modo de finalización: parto o cesárea, peso de nacimiento y FN del último hije. ➔ Período intergenésico. ➔ Antecedentes patológicos en gestas previas. En la primera consulta se debe... ➔ Indagar sobre consumo problemático de sustancias: drogas, tabaco, alcohol. Violencia familiar. ➔ Recomendar actividad física y alimentación. ➔ Realizar examen físico. ➔ Solicitud de laboratorio y Ecografía. ➔ Vacunación. ➔ Interconsultas: Servicio Social, Odontología, PAP. Actividades específicas Confirmación y diagnóstico del embarazo → se basará en los clásicos signos de presunción, probabilidad y certeza.

FSH 2 - Núcleo 8

Signos de presunción: signos inconstantes, variables, pueden faltar o ser muy atenuados. Aparecen al final de la 4ª semana de embarazo y desaparecen alrededor de la 18ª semana. Se trata de manifestaciones subjetivas y objetivas: sialorrea, vómitos, modificaciones del apetito y del gusto, aversión a ciertos olores, irritabilidad, preocupación, tristeza, ciclos alternados de alegría y melancolía, mareos, lipotimias, somnolencia, desgano, polaquiuria, modificaciones en las mamas (turgencia), etc. Signos de probabilidad: Amenorrea: ante cualquier mujer en edad fértil, sana y con períodos regulares que presente un atraso en la aparición de la menstruación, debe pensar que está embarazada. Es un hecho importante que orienta en la mayoría de los casos hacia el diagnóstico, pero con la condición de que los ciclos hayan sido antes normales, es decir, con sus características habituales de periodicidad, duración y aspecto. Modificaciones Uterinas: el tacto por vía vaginal combinado con la palpación externa permite reconocer los signos más seguros. La forma del útero se hace más globulosa, los fondos de sacos vaginales se hacen convexos (signo de Noble- Budin) y su consistencia disminuye (reblandecimiento). Signos de certeza: ● Gonadotrofina coriónica humana comienza a elevarse en suero entre los 21 a 25 días después la FUM en caso de fecundación. Aumenta exponencialmente durante las primeras 5 semanas desde la implantación del blastocisto, valor máximo entre las 8 y 10 semanas. La determinación de B-HCG en sangre puede ser cualitativa o cuantitativa ● El test en orina es cualitativo, es decir positivo o negativo. ● Visualización fetal: la ecografía transvaginal permite diagnosticar el embarazo a la 4ª semana de la fecha de la última menstruación, visualizándose el saco gestacional, a la 5ª semana el embrión y a la 6ª semana la actividad cardíaca. ● Palpación abdominal: en la segunda mitad de la gestación la palpación del abdomen permitirá reconocer el tamaño, consistencia y desviaciones del útero grávido, apreciar las contracciones y los movimientos del feto y hacer el diagnóstico tanto de la colocación fetal (actitud, situación, presentación) como del número de fetos. ● Detección de latidos fetales: debe estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localización, pueden identificarse a través del Estetoscopio Obstétrico de Pinard o detectores Doppler Cálculo de la edad gestacional Se efectuará tomando en consideración la fecha de la última menstruación (FUM), en las mujeres con FUM confiable y con ciclos menstruales regulares que no hayan estado últimamente usando anticonceptivos. Se utilizaran para el cálculo las reglas clásicas (Pinard, Wahl o Naegele) o haciendo uso del gestograma. De ser posible realizar Biometría Ecográfica antes de las 14 semanas para ajustar dicho cálculo, teniendo en cuenta que los márgenes de error del método disminuyen su confiabilidad a partir del segundo trimestre. La evaluación de la edad gestacional mediante la utilización de la ecografía entre las 7-12 semanas es calculada generalmente por la medida de la longitud embrionaria máxima. Gestograma → esta tecnología de apoyo facilita, a partir de la FUM, calcular la edad gestacional y del recién nacido, vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal, verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la presión arterial y de las contracciones uterinas. También recuerda las medidas antropométricas fetoneonatales ecográficas.

FSH 2 - Núcleo 8

Cinta obstétrica → la medición de la altura uterina es un método sencillo y accesible para todos los niveles de atención y debe realizarse en cada control a partir del segundo trimestre (Lindhard, 1990). La cinta métrica debe ser flexible e inextensible. Se realiza con la embarazada en decúbito dorsal, el extremo de la cinta en el borde superior del pubis, dejándola deslizar entre los dedos índice y mayor hasta alcanzar con el borde de la mano el fondo uterino. La medida seriada de la altura uterina durante el control prenatal permite verificar el crecimiento fetal normal y detectar posibles desviaciones. Útero ligeramente suprapúbico: 3 meses. Nivel umbilical: 5 meses. Equidistante entre ombligo y apéndice xifoides: 7 meses. Debajo del xifoides: 8 meses y medio. Historia clínica perinatal La Historia Clínica Perinatal Base (HCPB) fue diseñada para cumplir con los siguientes objetivos: ● Servir de base para planificar la atención de la embarazada y su hijo y facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales. ● Normalizar y unificar la recolección de datos. ● Facilitar al personal de salud la aplicación de normas de atención para la embarazada y el recién nacido. ● Ofrecer elementos indispensables para la supervisión y evaluación en los centros de atención para la madre y el recién nacido. ● Ayudar a la capacitación del equipo de salud. ● Conocer las características de la población asistida. ● Constituir un registro de datos perinatales para la investigación en servicios de salud. Cuenta con un sistema de advertencia sobre algunos factores que pueden elevar el riesgo perinatal o que requieren mayor atención, seguimiento o cuidado. Este sistema se caracteriza por destacar algunos casilleros con color amarillo. Este color se usa como código internacional de alerta. En el reverso de la HCPB aparecen listas abreviadas para la codificación de las patologías más frecuentes del embarazo, parto, puerperio y del recién nacido, como así también un listado para la ...