Ginecologia - 2018 .04.17 - Sanguinamenti uterini anomali (AUB) - Prof.ssa Venturella PDF

Preview

Summary

Sanguinamenti uterini anomali - Prof.ssa Venturella...

Description

Ginecologia e Ostetricia– 2018.04.17 – Prof.ssa Venturella

AUB – SANGUINAMENTI UTERINI ANOMALI

I sanguinamenti uterini anomali sono un riscontro diagnostico estremamente frequente che spessissimo inducono la donna a recarsi dal ginecologo, riferendo un’alterazione del proprio ciclo mestruale. L’incidenza è estremamente alta, si stima che più del 20% delle donne in età superiore a 35 anni, prima della menopausa, sia affetta da sanguinamento mestruale eccessivo . È una delle prime cause di ospedalizzazione e intervento chirurgico ginecologico nel mondo. Fino a qualche tempo fa c’era una grossissima confusione su quella che era la definizione e la classificazione di questi AUB e ciò non aiutava né la loro gestione né la ricerca. Ad esempio, fino a meno di 10 anni fa, quando si chiedeva ai ginecologi cosa si intendesse per AUB le risposte erano assolutamente discordanti. Questo è il motivo per cui si è deciso di fare un Consensus, con rappresentanti da 20 Paesi del mondo, che ha riunito moltissime delle società che si occupano di ginecologia e ostetricia e grazie al quale tutti questi termini che vedete elencati sono stati abbandonati e sostituiti nella nuova Classificazione FIGO con il termine AUB (Abnormal Uterine Bleeding).

Adozione del termine AUB come concetto generale

Quando parliamo di sanguinamento uterino anomalo andiamo ad esprimere un concetto generale che racchiude tutto ciò che va oltre quella che è la normalità, intesa come intervallo tra il 5° e 95° percentile del range di riferimento.

Il primo importante parametro della nuova classificazione è la frequenza della mestruazione, cioè ogni quanto si ripete, nell’arco di un mese, l’evento ciclo mestruale. È considerato normale quando si ripete tra i 24-38 giorni, frequente 38.

Per quanto riguarda la regolarità, quindi la variazione tra un ciclo e l’altro, vedete come è considerata normale quando si mantiene fra 2-20 giorni. Quindi possiamo considerare ancora normale un ritardo o un anticipazione del ciclo anche fino a 20 giorni. La durata è normale tra 4.5-8, scarsa 8. Quando è molto più lunga del normale si associa anche a una quantità di flusso superiore. Il volume di sangue mestruale che viene perso ogni mese è normale tra i %-80 mL, abbondante se >80.

L’episodio di sanguinamento anomalo viene adesso distinto in acuto e cronico, a seconda che si ripeta in maniera ripetitiva nei 6 mesi precedenti oppure che sia un episodio singolo di recente insorgenza. AUB acuto: episodio di sanguinamento vaginale di entità sufficiente da richiedere interventi immediati per prevenire ulteriore perdita ematica. AUB cronico: sanguinamento uterino anomalo per durata, volume e/o frequenza presente negli ultimi 6 mesi. Per amenorrea oggi si intende l’assenza del flusso mestruale per almeno 6 mesi consecutivi, mentre prima aspettavamo 12 mesi per fare diagnosi. Quando parliamo di AUB abbondante (HBM), la vecchia metrorragia/menorragia, andiamo a descrivere un ciclo che dalla donna viene percepito anomalo per la quantità, quindi il volume, al punto da compromettere la qualità della vita e la quotidianità delle funzioni lavorative e sociali.

Invece parliamo di sanguinamento intermestruale quando vogliamo indicare tutti quegli episodi di perdite vaginali ematiche che si verificano tra due normali cicli mestruali. La cosa più importante di questa nuova classificazione è che ha cercato, in maniera semplificata, di andare a raggruppare tutte quelle che sono le cause di AUB e lo ha fatto attraverso la classificazione di Palm-Coein

La differenza tra le patologie che rientrano tra le cause PALM e quelle COEIN è che le prime sono considerate delle patologie organiche mentre le altre sono di tipo disfunzionale. Tutto ciò che sta nella PALM lo possiamo vedere con degli strumenti diagnostici ma, a volte, pur se diagnosticata, non è quella la causa del sanguinamento, mentre invece in tutto quello che rientra nella COEIN ci sono delle patologie che spesso non sono visibili ma possono essere la causa del sanguinamento. Il Consensus ha anche definito quali sono le valutazioni minime richieste nel caso in cui una paziente in epoca riproduttiva si presenti alla nostra attenzione lamentando un sanguinamento anomalo (lo rivedremo alla fine della lezione). In ogni caso vediamo come, prima di tutto, serve ovviamente l’anamnesi che ci permetterà di indagare sulle caratteristiche del ciclo; l’ecografia transvaginale (ETV), che deve essere eventualmente associata a una valutazione ti tipo isterosonografico o isteroscopico e infine coagulazione e emocromo per valutare lo stato di salute generale legato a questo sanguinamento uterino. Iniziamo ad affrontare, in ordine, le cause di questo sanguinamento: - Polipi endometriali (AUB-P), sono una patologia ginecologica estremamente frequente in epoca riproduttiva. Sono legati a una proliferazione intensa del tessuto endometriale e si presentano come delle estroflessioni, a volte sessili, più frequentemente peduncolati, che aggettano all’interno della cavità

endometriale. Sono delle estroflessioni di tessuto endometriale iperplastico che cresce e arriva a svilupparsi sotto forma di questo polipo ( come vedete in quest’immagine isteroscopica). Possono essere singoli o presentarsi in un quadro di poliposi multipla che può essere il primo stadio di una patologia che può evolvere in una fase di iperplasia complessa che può sfociare in una patologia oncologica, il carcinoma endometriale di tipo endometrioide. Hanno dimensioni variabili e possono nascere da qualsiasi punto della parete della cavità endometriale. A volte possono svilupparsi anche nel canale cervicale e, quando raggiungono 1-2cm di dimensione, li vediamo anche a occhio nudo sporgere dall’orifizio uterino esterno. Sono legati a un’intensa attività estrogenica non controbilanciata da un’adeguata produzione di progestinico. In tutte quelle condizioni in cui c’è un eccesso di produzione di estrogeni, non ben bilanciata dal progesterone, l’endometrio cresce a dismisura sottoforma di polipi. Queste è il motivo per cui tutti i fattori di rischio associati alla produzione di iperprogesteronismo sono anche fattori di rischio per la formazione di polipi. Quindi, ad esempio, l’obesità perché c’è un’inversione a livello dell’aromatasi degli androgeni in estrogeni, ma anche la terapia ormonale sostitutiva o quella con tamoxifene, l’ipertensione arteriosa per motivi non ben noti, sono fattori di rischio per lo sviluppo di poliposi endometriale. La diagnosi è molto semplice, di solito è sufficiente un’ecografia trans vaginale che ci permetterà di evidenziare quest’immagine iperecogena nel centro della cavità endometriale. Spesso preferiamo farla durante la fase ovulatoria proprio perché in quel momento la condizione dell’endometrio ci permette di vedere al meglio la cavità stessa.

Nella buona maggioranza dei casi i polipi sono asintomatici, quando sono sintomatici sono causa di AUB che può verificarsi come un sanguinamento intermestruale, soprattutto nei polipi del canale cervicale, e spesso i sanguinamenti anomali si verificano durante i rapporti sessuali, perché l’atto meccanico del rapporto stimola il sanguinamento di questo tessuto. Oppure possono manifestarsi con un sanguinamento anomalo in termini di quantità Le linee guida ci ricordano che esiste una possibilità importante nell’epoca premenopausale, che addirittura interessa fino a ¼ delle pazienti, che questi polipi vadano via da soli nell’arco di qualche ciclo mestruale, soprattutto se di piccole dimensioni e asintomatici (Livello A). Per questo motivo è possibile anche un management conservativo di attesa. Purtroppo, è pratica comune, portare in sala operatoria le pazienti per togliere un polipo di qualsiasi taglia, dimensione, e il prima possibile. Ma dovete sempre ricordare che in epoca premenopausale il polipo endometriale è una patologia benigna, con un rischio di trasformazione maligna estremamente basso (0,3%). Inoltre le linee guida ci suggeriscono la possibilità di condurre degli studi sull’eventuale terapia medica di questi polipi, poiché, visto che abbiamo detto che sono legati a

un’iperproduzione di estrogeni non controbilanciata dal progestinico, è altrettanto vero che c’è spazio per un trattamento medico di tipo progestinico. Una terapia già standardizzata nel trattamento dell’iperplasia endometriale è l’utilizzo della spirale al progesterone; oppure la terapia conservativa nel cancro dell’endometrio, nelle giovani donne desiderose di prole si fa attraverso l’utilizzo di alte dosi di progestinici, sia per via orale che sempre attraverso la spirale. Perché non provare a farlo anche nel trattamento dei polipi endometriali? Noi lo abbiamo fatto, abbiamo utilizzato un protocollo con progesterone che si somministra per via sottocutanea, per 7 giorni al 18th al 25th giorno del ciclo, e lo abbiamo ripetuto per tre mesi. Abbiamo confrontato il tasso di regressione di queste pazienti rispetto a quelle che hanno rifiutato la terapia e sono tornate a controllo dopo tre mesi di margine di attesa. Un totale di 127 sono state incluse in quanto affetti da polipo endometriale tra gennaio e dicembre 2016 presso la nostra sede. Di queste, 93 (79%) sono tornate per il follow-up a 3 mesi, con 61 donne nel gruppo dei casi e 32 nel gruppo dei controlli. L’età media della popolazione di studio è stata 37.2 ± 3.7 aa. Delle 93 donne che hanno completato il follow-up, il 32% ci aveva consultato per infertilità, il 58% per AUB, mentre nel 10% dei casi il polipo era del tutto asintomatico ed è stato diagnosticato durante una visita di routine. Vedete come il tasso di regressione delle pazienti trattate con progesterone è significativamente maggiore: Progesterone group (n. 61) Regression rate (%) Persisting polyps at 3-month

47.5

Wait and see group (n. 32) 12.5

p

0.001

32

28

0.001

Ovviamente tutto questo discorso vale solo in epoca premenopausale , perché invece sapete che l’inspessimento endometriale, con la presenza di un polipo e AUB postmenopausa, va gestito in maniera completamente diversa. Quando arrivano da noi una mamma e una figlia (la mamma è con il polipo endometriale a 53 anni e la figlia a 25) ovviamente la gestione sarà completamente diversa: immediata isteroscopia per la madre se è in postmenopausa, terapia e/o follow up per la figlia.

- Adenomiosi (AUB-A), è una forma uterina di endometriosi pelvica. Condizione patologica in cui le isole di tessuto endometriale si trovano nel contesto del miometrio, talora organizzate a formare un vero e proprio nodulo, detto adenomioma. È una crescita anomala di tessuto ghiandolare nel contesto del miometrio uterino, si tratta di una forma di endometriosi di recente identificazione che a volte può presentare un adenomioma singolo (e in questo caso va in diagnosi differenziale con i fibromi uterini) o, più spesso, l’adenomiosi è una patologia diffusa in tutto il miometrio che si presenta con queste

ghiandole sparse in tutto il tessuto uterino. È una patologia tipica dell’età riproduttiva e i fattori di rischio sono simili a quelli dell’endometriosi a cui si aggiungono, però, anche tutti i fattori di rischio iatrogeni, cioè legati agli interventi che noi facciamo sull’utero. A volte i raschiamenti uterini, il taglio cesareo e altri interventi possono essere causa di migrazione anomala di questo tessuto endometriale. L’adenomiosi può essere asintomatica o, molto più frequentemente sintomatica, sia per la presenza di AUB ma anche per dolore, dispareunia, dismenorrea e talvolta infertilità. Non si sa bene qual è il meccanismo per cui l’adenomiosi determina sanguinamento uterino anomalo, di certo il più frequente è il ciclo mestruale abbondante. Probabilmente per una alterazione dei meccanismi di emostasi legati al fatto che quel miometrio, non essendo occupato da tessuto muscolare fisiologico, ha capacità contrattili ridotte e quindi capacità di fare emostasi meccaniche ridotte rispetto al resto del miometrio. La diagnosi, fino a poco tempo fa, era veramente difficile. Oggi abbiamo qualche criterio in più, sebbene il gold standard rimanga la risonanza magnetica, sia ETV che MRI hanno livelli accettabili di accuratezza per la diagnosi di adenomiosi. L’ecografia ha raggiunto livelli di accuratezza abbastanza significativi, con una sensibilità e una specificità non indifferenti. Uno studio che si chiama MUSA ha studiato tutta la patologia endometriale , e ha classificato quelle che sono le alterazioni più tipiche dell’adenomiosi uterina. Tra queste c’è la presenza di queste ghiandole di tessuto endometriale che sono formazioni anecogene o il diverso spessore delle due pareti uterine (di solito la parete posteriore diventa quasi il doppio di quella anteriore), l’utero si presenta più globoso, come se fosse appallottolato, più infarcito di questo tessuto, a volte ci possono essere delle calcificazioni. Quando queste lesioni appaiono singole, contrariamente a quanto accade nei fibromi, hanno una vascolarizzazione centrale intralesionale (i fibromi hanno una capsula ben definita e vascolarizzazione periferica). Ci possono essere alterazioni nella zona giunzionale, che non è altro che una porzione di tessuto tra endometrio e miometrio, che nelle pz con adenomiosi si presenta a volte inspessita, irregolare, zigrinata o addirittura interrotta. Questo lo possiamo studiare bene soltanto con gli ecografi di ultima generazione e alla scansione coronale. Quando facciamo una scansione 3D, e tagliamo l’utero come è mostrato in fig. g e h, possiamo vedere benissimo la zona giunzionale e quindi studiare eventualmente le alterazioni.

La terapia dell’adenomiosi ricalca quella utilizzata per il trattamento dell’endometriosi (FANS, Estroprogestinici, Progestinici per os, LNG-IUD, GnRH-a). Anche in questo caso, la terapia medica non è compatibile con il desiderio riproduttivo della paziente, perché si tratta di farmaci che inibiscono l’ovulazione. Dati in letteratura sembrano dimostrare una correlazione tra adenomiosi e infertilità, sia riducendo le chance di gravidanza naturale , sia gli outcames delle pazienti che si sottopongono a fecondazione in vitro. Un pre –trattamento con GnRH-a, una singola fiala da 15.25, prima del transfer degli embrioni, sembra essere efficace per riportare queste pazienti a tassi di successo simili a quelli delle donne senza adenomi osi perché il GnRH-a va a spegnere i meccanismi infiammatori, legati all’endometriosi stessa, alterando gli estrogeni toglie benzina alla malattia e quindi riporta in una condizione di normalità o quasi l’utero di queste donne. La terapia chirurgica dell’adenomiosi è difficile, perché l’adenomioma non ha un sua capsula e lo dobbiamo estrarre pezzo per pezzo, e non è quasi mai risolutivo perché lasciamo sempre un po’ di tessuto all’interno avendo difficoltà a distinguere tra il tessuto dell’adenomioma e l’endometrio. L’unico trattamento efficace, soprattutto nelle forme diffuse, è l’isterectoimia. Una cosa interessante che sta emergendo è che l’adenomiosi risponde malissimo all’Ulipristal acetato (UPA), un farmaco che un modulatore selettivo dei recettori del progesterone. Il problema è che si è visto che questo UPA, essendo un modulatore selettivo, ha un’azione estremamente particolare a livello dell’endometrio, dove, il legame con i recettori del progesterone, determina la produzione di un effetto collaterale che viene chiamato “PAEC” (PRM Associated Endometrial Changes) e che, in realtà, si è visto essere transitorio ma che si caratterizza per un inspessimento importante dell’endometrio legato a un’iperplasia dello stroma endometriale. Fino a quando ciò succede nell’endometrio fisiologico, dopo 2-3 cicli mestruali e la sospensione dell’UPA, tutto ritorna normale. Il problema sono le modificazioni anatomo patologiche che subisce l’endometrio ectopico, in una nostra pz che è stata operata per adenomiosi, che aveva fatto un trattamento con UPA, si è visto che le stesse modificazioni si verificano anche nell’endometrio ectopico, quindi sia nella cisti endometrio sica che nell’adenomiosi di questa paziente. Nell’immagine ecografica vedete un’endometrioma, notate l’immagine iperecogena indicata dalla freccia che sembra una vegetazione? Nell’endometriosi non c’è mai, perché di solito l’endometrioma ha una parete regolare, non ha vegetazioni. In questo caso la pz aveva inizialmente una cisti endometrio sica standard ma poi, dopo il trattamento, sono spuntate queste che sembravano delle vegetazioni oltre a tutta una serie di modificazioni all’utero. Questo non è altro che l’effetto dell’UPA nell’endometrio ectopico.

- Leiomiomi (AUB-L), sono in assoluto la patologia uterina più frequente, addirittura fino al 50% delle donne ne è affetto, spesso in modo inconsapevole poiché sono asintomatici. Si parla di ¼ delle donne nella

popolazione generale. Sono neoformazioni mesenchimali benigne che derivano dal miometrio uterino, spesso si trovano in forma multipla, più raramente sono dei miomi isolati. Si pensa che la fibromatosi uterina multipla e il fibroma uterino siano delle patologie diverse, anche dal punto di vista genetico, quando sono multipli, soprattutto, sono recidivanti per definizione, ossia noi potremmo operare tutte le volte che vogliamo una donna affetta da fibromatosi multipla ma finirà col fare fibromi uterini, anche perché, molto probabilmente, quando la operiamo ci saranno fibromi talmente piccoli che non vediamo e non togliamo e che nell’arco di 6 mesi cresceranno.

Rari prima dei 20 anni, per la lenta crescita si rendono in genere evidenti verso la quarta decade di vita delle donne con incidenza che si avvicina al 20 %. Le donne di razza nera presentano una frequenza tre volte maggiore delle donne di razza bianca. Possono avere dimensioni variabili ed essere più o meno tendenti alla crescita nel tempo. Di solito la crescita si arresta soltanto in menopausa mentre in epoca riproduttiva, sotto lo stimolo estrogenico, un poco crescono con velocità variabile ma costante nel tempo. Hanno una forma omogenea e rotondeggiante, una capsula ben delimitata e una consistenza mesenchimale un po’ più dura rispetto al miometrio fisiologico, proprio perché hanno questa prevalenza di tessuto fibroso, ma ciò dipende da quanto c’è di più tra tessuto fibroso e tessuto muscolare fisiologico. Possono avere localizzazione random o essere, più raramente, pertinenza del collo dell’utero( 97 % a carico del corpo uterino e 3 % a carico della cervice ). Alcune varianti particolari sono rappresentate dai cosiddetti “STUB” o miomi a basso grado di malignità, che conservano le caratteristiche di patologia benigna ma hanno alterazioni interne di numero di mitosi. Non sono mai delle patologie maligne, non diventano mai sarcomi, ma tendono a recidivare molto più frequentemente rispetto ai fibromi normali. Questo è il motivo per cui queste pazienti, se non trattate in maniera definitiva con isterectomia, vengono operate tante di quelle volte che alla fine muoiono per occlusioni intestinali e complicanze legate agli interventi stessi. Altri casi eccezionali sono i miomi parassiti, dei fibromi che si sviluppano nel contesto della pelvi e che si liberano dall’utero, acquisendo una vascolarizzazione propria partendo ad esempio dall’omento o le anse intestinali. Di solito sono iatrogeni, perché si sviluppano in seguito ad un intervento per fibrosi uterina in cui

una quantità variabile di tessuto endometriale è accidentalmente rimasto all’interno della pelvi. Se queste cellule hanno una capacità mitotica particolarmente accentuata e può succedere che andranno a riformare i fibromi anche in sede distaccata dall’utero. Fenomeni emorragici o di insufficiente apporto ematico, possono condurre a necrosi o a fenomeni di degenerazione cistica, ialina, mixomatosa e calcificazione, più frequente in postmenopausa. I miomi possono rimanere asintomatici per tutta la vita della pz ma quando sono sintomatici il sintomo tipico è l’AUB, soprattutto quando hanno una caratteristica crescita intramurale oppure quando sono in mucosa. Difficilmente un fibroma sottosieroso va verso la pelvi o darà alterazioni del ciclo mestruale. Possono essere causa di infertilità, ...