Ginekologia i położnictwo 4 rok PDF

Preview

Summary

Zajęcia klinicze...

Description

Basic skills   

  

Reguła Naegelego  Termin porodu = pierwszy dzień ostatniej miesiączki + 7 dni – 3 miesiące + 1 rok Chwyty Leopolda Dno macicy – tydzień ciąży  16 hbd – 1-2 palce nad spojeniem  20 hbd – 2-3 palce poniżej pępka  24 hbd – na wysokości pępka  28 hbd – 2-3 palce powyżej pępka  32 hbd – w połowie między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatum  36 hbd – łuki żebrowe  40 hbd – 1-2 palce poniżej łuku żebrowego Wymiary miednicy Wymiary główki dziecka Poronienie, aborcja, poród, ciąża przenoszona, poród przedwczesny

Stany zapalne narządów płciowych    



Szerzenie się zapalenia przez ciągłość tkanek Z zapalenia przydatków może zrobić się zapalenie narządów jamy brzusznej Zapalenie sromu i pochwy – najczęściej w ginekologii System obronny  kwaśny odczyn pochwy (ph 3,5-4,5) – wydzielanie kwasu mlekowego, ciepłota pochwy 3637,5, złuszczanie się nabłonka pochwy, zamknięcie wejścia do pochwy – mięśnie bulbocavernosus i jeszcze drugi (stale otwarte wnętrze pochwy w wyniku porodu), spływanie wydzieliny z gruczołów szyjkowych i gruczołów Bartholina Stany zapalne sromu  Wrzodziejące, zgorzelinowe, rzeżączkowe, zapalenie gruczołu przedsionkowego większego, wrzód miękki, wrzód twardy, opryszczka sromu  Bakteryjne zakażenie pochwy  Bardzo często do 65% (20% u ciężarnych)  ¾ przebiega bezobjawowo – problem – u ciężarnej – zakażenie jaja płodowego – poród przedwczesny  Częste kontakty płciowe – z wieloma partnerami  Alkohol, papierosy  IUD  Upławy – szare lub białawe  Rybi zapach  Bolesne stosunki płciowe  Komórki jeżowe w mikro  Kwasowość wydzieliny pochwowej pH > 4,5  Podrażnienie zewnętrznych narządów płciowych – zaczerwienienie, obrzęk, przekrwienie, świąd, pieczenie  Leki: Klindamycyna, Metronidazol (przeciwwskazany w I/III)  Leczenie kończymy podaniem preparatów zawierających drobnoustroje probiotyczne  Leczenie partnera

Indukcja porodu    

Ciąża przenoszona – dłużej niż 42 tygodnie Ciąża donoszona – 37+0 – 40+6 Ciąża w późnym terminie – 41+0 – 41+6 Ocena dojrzałości szyjki macicy  Skala Bishopa – szyjka gotowa do porodu przy wyniku co najmniej 6 pkt  Preindukcja przy nieprzygotowanej szyjce

  

Farmakologicznie – prostaglandyny – dinoproston, mizoprostol (silniejsze działanie uroteniczne więc ok u pierwiastki) Mechanicznie – amniotomia, cewnik Foleya  bezpośrednie rozciąganie szyjki macicy i dolnego odcinka macicy

Wskazania  41 i 0  wzrasta ryzyko dla kobiety i matki  Jeśli jest różnica między terminem porodu z miesiączki a USG to bierzemy pod uwagę USG  Cukrzyca ciążowa po 39 hbd  równoznaczny z 41 hbd  Nadciśnienie tętnicze po 38 hbd  Cholestaza  Hipotrofia płodu

Badanie ginekologiczne   

 



   



Pacjentka, która jest otyła – ma nadciśnienie (twarz zaczerwieniona), wiek okołomenopauzalny, cukrzyca  rak endometrium Pacjentka, która jest bardzo szczupła, dużo pali, niski status socjoekonomiczny, brudna  rak szyjki macicy – cytologia, dokładnie zbadać (ma wielu partnerów seksualnych) Pacjentka – pośrednia  facies ovalica (twarz jajnikowa)  szczupłe nogi, ręce, twarz, ma bardzo duży obwód brzucha (wodobrzusze), wieko menopauzalny  rak jajnika  Schudła przez ostatnie pół roku i rok  Mają też płyn w jamie opłucnej – oddychanie utrudnione, spanie na półsiedząco Pacjentka z niedokrwistością – może być normosteniczna, jest zanemizowana/blada  obfite miesiączki (Hb czasami 4) WYWIAD – najpierw wywiad ginekologiczny, potem problem pacjentki  Ciąże  Porody/poronienia  Operacje  Miesiączki – obfitość – krwawienie ze skrzepami (wielkość skrzepów) czy nie, bolesność  Kiedy ostatnia cytologia – jakie były  USG/mammografia  Co Panią do mnie sprowadza? Oglądamy srom, spojenie łonowe, wargi sromowe większe i mniejsze, przedsionek pochwy, łechtaczka, okolice odbytu  czy nie ma brodawek (brodawki płciowe – kłykciny  wierzch jest postrzępiony), pęcherzyków (opryszczka) Zakładamy wziernik do pochwy – zamknięty, uprzedzamy pacjentkę, ustawiamy w pozycji skośnej, oglądamy szyjkę, ściany pochwy, wyciągamy zawsze zamknięty Wydzielina serkowata – grzybica Wydzielina zielono-żółta – zapalenie bakteryjne Badanie dwuręczne  Osoby praworęczne – badają prawą  Lewa ręka – na brzuchu pacjentki  Rozszerzamy wargi sromowe palcami – palec środkowy w pochwie i dołączamy trzeci palec  Ręka na brzuchu – prawą ręką wyczuwam szyjkę macicy, ruszam macicę  Macica rozpulchniona – ciąża, mięśniaki, macica prawidłowa, powiększona  Macica – wielkość, konsystencja, mięśniaki, jest nierówna,  Jajniki – pacjentka koło 60 – niebadalne bo są za małe USG przezpochwowe  Macica – mięśniaki niewyczuwalne w badaniu (śródścienne, niezmieniające kształtu macicy)  Endometrium – polipy  Jajniki  Jajowody – wodniaki, płyn



Bez zmian patologicznych na sromie, szyjka czysta, tarcza szyjki czysta, macica prawidłowej wielkości/zmieniona mięśniakowato – badalne na ścianie przedniej, w rzucie przydatków – bez zmian/przydatki niebadalne/w rzucie przydatkowy wyczuwalna zmiana, macica ruchoma (ufiksowana w zrostach, endometrioza – daje dużo zrostów)

Badanie położnicze  



 

 



Oglądamy srom, zakładamy wziernik, oglądamy szyjkę, pobieramy cytologię Badanie dwuręczne  Prawa ręka – szyjka i jej długość (ciążowa – sformowana, zamknięta)  Macica – dno (sprawdzić czy płód jest duży na dany wiek ciążowy) – opuszcza się spod łuków żebrowych, czy macica jest miękka/napina się  chwyty Leopolda  I chwyt Leopolda – dno macicy, wysokość dna macicy i część płodu, która obecna jest w dnie  II chwyt Leopolda – ustawienie płodu  III chwyt Leopolda – część przodująca płodu  warunek – część przodująca musi być nad wchodem  IV chwyt Leopolda – ocena zstępowania części przodującej do miednicy Badanie wód płodowych  Jasne kremowe – ok  Zielone – oddanie smółki, aktualne lub przebyte niedotlenienie  Żółtopomarańczowe – konflikt serologiczny  Brunatne - obumarcie Ciężarna w stanie ogólnym dobrym, nie zgłasza czynności skurczowej, nie krwawi/nie plami z dróg rodnych, bez dolegliwości bólowej, ruchy płodu czuje dobrze, wody płodowe zachowane We wzierniku szyjka czysta, amnioskopia (wody płodowe czyste, zielone) – robi się w terminie porodu, nigdy wcześniej, część pochwowa szyjki macicy jest skrócona 1,5 cm skierowana ku tyłowi, rozwarcie jeden palec (1 cm), część przodująca – główka przyparta do wchodu/główka balotuje nad wchodem (odpychamy palcami)/położenie podłużne miednicowe płodu, tętno płodu (głowica od KTG) Ujście zewnętrzne szyjki macicy – czy pacjentka rodziła  nieródka – szpilkowate, ródka (ujście w kształcie kreseczki) USG  I – 11-13 tydzień  pod kątem wad płodu  II – 19-21 tydzień  po organogenezie – jak się wszystko wykształciło  III – 32 tydzień   Jak chcemy ocenić szyjkę – głowica przezpochwowa, niewydolność szyjki – pacjentka kaszle Czy ciąża jest w macicy  czy nie jest to pusty pęcherzyk ciążowy (pęcherzyk żółtkowy i pole płodowe), czy pole płodowe jak jest ma akcję serca  Ocena przydatków pod kątem guzów – bo potem w II/III macica jest za duża i nie da rady ich ocenić

ROZPOZNANIE CIĄŻY I USTALENIE TERMINU PORODU 

Rozpoznanie ciąży 1. Brak miesiączki  zaburzenia hormonalne 2. Powiększenie macicy  mięśniaki 3. Dodatni wynik próby ciążowej i badania USG  Przypuszczalne objawy ciąży  brak miesiączki  obrzmiałe piersi – zaburzenia hormonalne  nudności i wymioty – choroby przewlekłe, leki  zaburzenia w oddawaniu moczu  uczucie ucisku nad spojeniem łonowym, w II/III ustępują  zmęczenie  ruchy płodu  wieloródki – 16-18 hbd, pierwiastki – 18-20 hbd  bąbelki, trzepotanie  Prawdopodobne objawy ciąży  Powiększenie brzucha



 Zmiany w obrębie szyjki macicy  Dodatni wynik próby ciążowej  Objaw Hegara – powiększenie i rozpulchnienie macicy podczas ciąży  Objaw Chadwicka  Pewne objawy ciąży  Wysłuchanie czynności serca płodu – 17-19 hbd za pomocą stetoskopu  Wyczucie ruchów płodu  Wizualizacja płodu w badaniu USG – 5 hbd po ostatnim dniu miesiączki  pierścień z przestrzenią hipoechogenną w środku (3-4 hbd)  Krwawienie po długim czasie  wykluczyć ciążę ektopową i stan zagrażającego poronienia Ustalenie terminu porodu  Umożliwia prawidłową ocenę zagrożenia porodem przedwczesnym, zmniejszenie ryzyka nieuzasadnionej indukcji porodu, ryzyko błędnego rozpoznania hipotrofii płodu  Od pierwszego dnia ostatniej miesiączki (28 dni) – 280 dni  Ostatnia owulacja – 266 dni  Przed 10 hbd – długość ciemieniowo-siedzeniowa płodu  8-22 hbd – wymiar główki płodu  Druga połowa ciąży – pomiar długości kości udowej, poprzeczny wymiar móżdżku  Wiek koncepcyjny  od momentu ostatniego jajeczkowania

Opieka medyczna nad kobietą w ciąży 

 

Pierwsza wizyta  jak najwcześniejszy okres ciąży  Zakładana dokumentacja  Nawiązanie kontaktu z pacjentką  Materiały edukacyjne  Wywiad  Badanie przedmiotowe – masa ciała, BP, badanie ogólne, badanie położnicze  Badania dodatkowe – morfologia krwi, mocz, WR, anty-HIV, WZW typu B i C, grupa krwi, przeciwciała odpornościowe, glukoza we krwi na czczo, przeciwciała różyczki i toksoplazmozy, badania przesiewowe geentyczne, USG, cytologia  Promocja zdrowia – leki, dieta, suplementacja kwasu foliowego, stan uzębienia, wysiłek fizyczny, współżycie płciowe, poradnictwo przeciwtytoniowe i przeciwalkoholowe I i II/III  Wizyty co 3-4 tygodnie III  Do 38 hbd co 2 tyg potem co tydzień

Mdłości i bóle brzucha u pacjentki we wczesnej ciąży 

Ciąża ektopowa  jajowód (bańka, cieśń, strzępki), jama brzuszna, jajnik, szyjka macicy

PORÓD PRAWIDŁOWY 



Wymiary główki  Obwód podpolityczno-ciemieniowy 32 cm  I zwrot – przygięcie  najmniejszy opór jakim główka będzie pokonywała kanał rodny  Obwód czołowo-potyliczny 34 cm  gdy ustawi się prostopadle  Obwód bródkowo-potyliczny 35 cm  gdy się odegnie  Zależy nam na tym aby głowa się przygięła Mierzenie miednicy  Międzykolcowy – 25-26  Międzygrzebieniowy – 28-29  Międzykrętarzowy – 31-32  Sprzężna zewnętrzna – musi być ok 20 cm  jeśli mniej np. poniżej 18 cm nie da rady PSN

Górny brzeg spojenia łonowego a IVL – promontorium Czworobok Michaelisa  wyrostek kolczysty VL, szczyt szpary pośladkowej, kolce biodrowe tylne górne  romb – asymetria  miednica zwężona Przestrzeń wchodu  próżni  wychodu  Wchód – poprzeczenie owalny kształt  guzki łonowe i promontorium oraz linia graniczna 13x12x11  BPD – okołoporodowo 10 cm albo więcej (wodogłowie, krwiak)  Próżnia – okrągły kształt  Cieśń – wymiar poprzeczny 10,5 cm  główka przechodzi bo ma możliwość adaptacji – ma szwy i kości na siebie nachodzą w czasie porodu, poluzowanie struktur u kobiety (więzadła, chrząstkozrosty)  Wychodu – podłużnie owalny  główka musi dokonać obrotu aby szew strzałkowy był w wymiarze prostym Zwiastun porodu  Obniżenie dna – 3-4 tygodnie przed porodem  1-2 palce poniżej łuku żebrowego  rozluźnienie powłok  36 tydzień – przylega do łuków  24 – na wysokości pępka  Wstawianie się główki do wchodu – 3-4 tygodnie przed  I zwrot (przygięcie)  Większe parcie na pęcherz moczowy  Przemieszczanie osi szyjki macicy do przodu względem osi pochwy  Dojrzewanie szyjki – miękka, bardziej rozciągliwa, skracanie – 1 cm zamiast 2 cm  Skurcze przepowiadające – przygotowują szyjkę do porodu, kilka dni, 2-3 tyg przed porodem  Odejście czopa śluzowego – nawet tydzień przed porodem (2-3 dni) Skala Bishopa – ocena stanu szyjki macicy  rozwarcie, skrócenie, punkt przodujący, konsystencja, stosunek do osi pochwy POCZĄTEK PORODU – regularna czynność skurczowa macicy co 10 minut, skracanie się i rozwieranie szyjki macicy Wstępne badanie i przygotowanie do porodu  Wywiad  Przebyte choroby, zabiegi operacyjne, ciąże, porody i ich zakończenie, ewentualne powikłania, stan dzieci bezpośredno po urodzeniu  Krwotoki – zaburzenia krzepnięcia  GBS, uczulenia, TORCH, ZUM  Ocena stanu ogólnego rodzącej – temp, tętno, BP, wzrost, waga, BMI, wymiary miednicy, glikemia  KTG – ocena czynności serca płodu, czynności skurczowej macicy  Badanie zewnętrzne – chwyty Leopolda  I chwyt Leopolda – wysoko dna macicy, część płodu obecna w dnie macicy  II chwyt Leopolda – ustawienie  III chwyt Leopolda – część płodu obecna nad wchodem  główka balotuje, pośladki NIE  IV chwyt Leopolda – czy główka wstawia się do wchodu czy jest ponad poziom spojenia łonowego  ocena zstępowania części przodującej  Badanie przez pochwę – długość, konsystencja, rozwarcie kanału i ujść szyjki, zaawansowanie części przodującej  W razie potrzeby badanie USG z oceną masy płodu Mechanizm porodowy  4 zwroty główki  Przygięcie – punkt prowadzący – ciemiączko małe  Obrót wewnętrzny – szew strzałkowy przechodzi z wymiaru skośnego do wymiaru prostego  Odgięcie – przy pełnym rozwarciu w II okresie porodu – pokonywanie przestrzeni wychodu  Obrót zewnętrzny – mechanizm porodowy barków  Synklityzm – szew strzałkowy znajduje się w równej odległości od spojenia łonowego i promontorium  Asynklityzm Naegelego – bardziej w badaniu wewnętrznym wyczuwalne ciemię przednie  poród ma szansę się odbyć  





  









 

 Asynklityzm tylny – nie ma szans na poród Ustawienie/postawa – stosunek grzbietu płodu do wewnętrznej ściany macicy  I – grzbiet po lewej  II – grzbiet po prawej Położenie – stosunek długiej osi płodu do długiej osi macicy z uwzględnieniem części przodującej  Podłużne  Poprzeczne  Skośne Ułożenie – stosunek części płodu względem siebie  Przygięciowe  Odgięciowe  wierzchołkowe, czołowe – największa płaszczyzna i niemożliwe pokonanie kanału rodnego, twarzyczkowe  Chwyty Leopolda Okresy porodu Nadzorowanie stanu płodu podczas i po porodzie  osłuchiwanie tonów serca, kardiotokografia, ocena RKZ krwi pępowinowej  I okres – rozwieranie  od wystąpienia pierwszych regularnych skurczów macicy (1/10 min) do całkowitego rozwarcia szyjki macicy – 10 cm  Zwalczanie bólu porodowego  znieczulamy na żądanie, rozpoczęta czynność skurczowa macicy  KTG  Ocen płynu owodniowego  Badanie zewnętrzne  ocena położenia, ustawienia i zaawansowania części przodującej w kanale rodnym  Badanie wewnętrzne  ocena skracania się i rozwierania szyjki macicy, kontrola błon płodowych, ocena części przodującej – wysokość w miednicy, stosunek punkt prowadzącej do linii międzykolcowej i przebieg szwów oraz ustawienie ciemiączek  Zwalczanie bólu porodowego  Pierwiastka 9-15h  Wieloródka 7-9h  II okres – wydalanie – całkowite rozwarcie ujść szyjki macicy  urodzenie noworodka  Skurcze parte – parcie na szczycie skurczu  Po każdym skurczu osłuchiwać tętno płodu  Nacięcie krocza – episiotomia  Pośrodkowo-bocznie  Na szczycie skurczu partego  Profilaktyka pęknięć krocza i zaburzeń statyki narządu rodnego w przyszłości  Pęknięcie krocza – zblednięcie krocza  Pierwiastka 1-2h  Wieloródka 0,5-1h  III okres – łożyskowy  Schultz – oddzielenie centralne, mniejsze krwawienie  Duncan – oddzielenie brzeżne, obfitsze  Bezbolesna, utrata krwi 250 ml, 1-2 skurcze  Bierne – oczekiwanie na samoistne urodzenie  Aktywne  Farmakologiczne – oksytocyna  Pozafarmakologiczne – masaż dna macicy  Ocena popłodu  płyty łożyska (strona matczyna i płodowa, kompletność, płaty dodatkowe, zmiany patologiczne czyli zmiany wsteczne, zawały)  pępowiny (długość, ilość naczyń, węzły prawdziwe i rzekome, przyczep – centralny, boczny, brzeżny, błoniasty)  błon płodowych

 

 Pierwiastka 15-30 min  Wieloródka 5-15 min  IV okres – wczesny okres poporodowy – ścisły nadzór nad położnicą 2h po porodzie Fizjologicznie pęcherz płodowy pęka pod koniec okresu rozwierania przy zupełnym rozwarciu szyjki macicy Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego – PROM – przed okresem rozwierania  Podać antybiotyk – profilaktyka zakażenia wewnątrzmacicznego  Co 6h morfologia i CRP  Jeśli nie wyzwoli się samoistna czynność skurczowa – kroplówka naskurczowa z okscytocyną

Połóg  

 



6 tygodni Cofanie się zmian ciążowych i porodowych  inwolucja mięśnia macicy, dna miednicy, powłok brzusznych, pęcherza moczowego, jelit, zmniejszenie uwodnienia organizmu  Skurcze połogowe – zmniejszenie ukrwienia mięśnia macicy, wydalanie odchodów połogowych, hamowanie krwawienia z rany macicy  Po wydaleniu łożyska – dno w połowie odległości między a pępkiem  Po 24 h – na wysokości pępka  W 5 dniu – połowa między pępkiem a spojeniem  W 10 dniu – na wysokości spojenia łonowego  Po 2 tyg – macica jest niewyczuwalna przez powłoki  Odchody  1-3 doba – krwiste  Koniec 1 tyg – bruantne  Koniec 2 tyg – brudnożółte  Koniec 3 tyg – szarobiałe  Po 4-6 tyg - zanikanie Gojenie ran porodowych Rozpoczęcie i utrzymywanie laktacji  1 faza – mammogeneza – rozwój i tworzenie gruczołu piersiowego do czynnościowo sprawnego narządu  estrogeny – rozwój dróg wyprowadzających, progesteron – rozwój pęcherzyków wydzielnuch i ich nabłonka  2 faza – laktogeneza – przygotowanie gruczołu do wydzielania mleka  3 faza – galaktogeneza – wytwarzanie mleka  po wydaleniu łożyska, ustępuje działanie estrogenów hamujących wydzielanie mleka, działanie prolaktyny (3 dzień połogu)  4 faza – galaktopoeza – utrzymanie wydzielania mleka  5 faza – galaktokineza – wydalanie mleka  oksytocyna  karmienie piersią przyspiesza obkurczanie macicy Ponowne podjęcie czynności przez jajniki

BADANIE USG W CIĄŻY I trymestr – 5-10 hbd  przed 10 hbd 



Ocena zagrażającego poronienia  Utrzymywanie się bradykardii  85-90/min  Wczesne małowodzie – zwiększenie objętości płodu w stosunku do objętości płynu owodniowego  Obecność krwiaka pozakosmówkowego Diagnostyka ciąży ektopowej  Najczęściej jajowód, w jego bańce, czasem w cieśni  W bliźnie po cięciu cesarskim  Pęcherzyk ciążowy w okolicy rogów macicy i w rzucie przydatków  Obecność płynu w zatoce Douglasa – krwawienie do jamy otrzewnej





 

  Cele 

Pseudopęcherzyk ciążowy  brak wzrostu, gdy obecny jest pęcherzyk płodowy ale brak pęcherzyka żółtkowego Kolorowy Doppler – czynność serca płodu poza jamą macicy Badanie USG + hCG 1500-2000 mjm/ml

Uwidocznienie i lokalizacja jaja płodowego  Pęcherzyk ciążowy – hipoechogeniczny obszar płynowy i hiperechogeniczny trofoblast  w badaniu dopochwowym po 4 hbd  Pęcherzyk żółtkowy – pojawia się gdy pęcherzyk ciążowy przekracza 6 mm  Pole płodowe – struktura zarodka  Pojawia się w końcu 5 hbd  Ocena wieku ciążowego  Pomiar wymiaru ciemieniowo-siedzeniowego  7-11 hbd  Można też na podstawie średnicy pęcherzyka ciążowego  Czynność serca zarodka/płodu  od 6 hbd – 90-120/min  Płód po 11 hbd  Nie używamy Dopplera, nie słuchamy  M-Mode  Ocena rozwoju wczesnej ciąży  Ocena liczby zarodków, kosmówki, owodni  TTTS – ciąża wielopłodowa, jednokosmówkowa  DKDO – objaw LAMBDA – twin peak sign  JKDO – objaw T  Ocena narządów płciowych  Macica i szyjka  Zatoka Douglasa – obecność wolnego płynu Ultrasonografia dopochwowa Diagnostyka wad wrodzonych jest niemożliwa, chyba, że jakieś poważne nieprawidłowości – bezczaszkowce

11-14 hbd  

Sonda dopochwowa lub brzuszna Cele  Dokładna ocena wieku ciążowego – pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej do 14 hbd  Granica błędu – 5-7 dni  BPD  Ocena czynności serca płodu  Badanie dopplerowskie  Ze 170 w 11 hbd do 150 w 14 hbd  Ocena anatomii płodu  Czaszka płodu – kształt, sierp mózgu, sploty naczyniówkowe komór bocznych  Powłoki brzuszne – przyczep pępowiny  Żołądek – wypełniony – drożny przewód pokarmowy do poziomu żołądka  Serce płodu – lokalizacja, oś i czynność serca  Pęcherz moczowy  Kończyny górne i dolne  Płyn owodniowy i kosmówka  Diagnostyka ciąży mnogiej, identyfikacja bliźniaków jednokosmówkowych – TTTS  Identyfikacja markerów ultrasonograficznych  Przezierność karkowa – gromadzenie zwiększonej ilości płynu w okolicy karku płodu – NT  Czynność serca płodu – ...