Habilidades Cirúrgicas - Prática (Victória Noemi) PDF

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Victória Noemi R. L. Campos – Habilidades Cirúrgicas – Medicina XXIX UNIC

Ambiente, Centro e Sala Cirúrgica O ambiente cirúrgico é a região hospitalar onde realizam-se intervenções cirúrgicas, compreendendo a sala cirúrgica – local efetivo para realização de cirurgias – salas auxiliares, materiais, equipamentos e outros recursos necessários. O ambiente cirúrgico não compreende sala de esterilização. Durante a construção do próprio hospital, devem-se considerar aspectos funcionais, econômicos, eficientes e seguros para a elaboração de um centro cirúrgico, levando-se em consideração as necessidades e regimento prévio, por exemplo, que ele deve constituir 5% da área total do hospital. Na elaboração de um centro cirúrgico, devemos considerar alguns pontos como o número de leitos hospitalares, as especialidades médicas disponíveis e aspectos referentes á própria cirurgia como quantidade, equipe, duração, material e profissionais disponíveis, além do tamanho necessário para determinada cirurgia. O centro pode ser dividido em áreas, sendo elas: 1) Zona de proteção: incluem os vestiários, salas de anestesia, enfermagem. 2) Zona limpa: região intermediária situada entre a zona de proteção e asséptica. 3) Zona asséptica/estéril: compreendem as salas de operação e subesterilização. Além de ser composto por:  Vestiários  Sala de recepção dos pacientes  Corredores  Lavabos (locais para assepsia antes de entrar na sala de cirurgia)  Sala de operação (contendo mesa de operação, no mínimo duas mesas instrumentais, mesa de anestesia e equipamentos de suporte  Sala de subesterilização (local de rápida esterilização de materiais metálicos, eventualmente, contaminados durante a cirurgia, mas seu uso é imprescindível á cirurgia).  Salas auxiliares (não é obrigatório, mas pode ser utilizada para montagem de equipamentos)  Sala de equipamentos (integrante da zona limpa, que guarda os equipamentos limpos prontos para serem usados durante a cirurgia)  Depósito de material (local utilizado para armazenar os materiais estéreis)  Sala de recuperação pós-anestésica  Salas de conforto (local de descanso e repouso da equipe) Princípios de Antissepsia e Assepsia A assepsia consiste nas técnicas utilizadas para manter o paciente e ambiente cirúrgico livre de microrganismos, enquanto que a antissepsia é a completa destruição deles, prevenindo infecções. O paciente deve proceder com cuidados pré-operatórios como correta higienização corporal, em especial, da região a ser operada. E, se necessário, tricotomia com equipamentos adequados e limpos em determinadas regiões. Enquanto a equipe deve usar vestimenta adequada para o centro cirúrgico como toucas, máscaras (que devem cobrir totalmente nariz e boca) roupas e proteções para os pés.

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Lavagem e secagem de mãos e antebraços 1. Cortar as unhas e limpá-las 2. Com uma solução degermante e, se necessário, auxilío de uma escova, lavar as mãos começando pelos dedos e terminando nos cotovelos. 2.1. Ponta dos dedos 2.2. Espaço interdigitais 2.3. Palma das mãos 2.4. Dorso dos dedos 2.5. Dorso das mãos 2.6. Punhos 2.7. Antebraço

Após a lavagem, o médico deve enxaguar as mãos e cotovelos corretamente, com as mãos elevadas, tomando cuidado para não contaminar a área lavada.

A secagem das mãos deve ser feita com uma compressa esterilizada, que deve estar preparada para uso previamente. A semiotécnica dela consiste em utilizar um lado da compresa para secar, inicialmente, a parte distal da mão, descendo até o final do antebraço. Em seguida, trocar o lado da compressa e secar a o dorso da mão até o final do antebraço.

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Paramentação – Capote/Avental Esterilizado e Luvas estéreis Para participar da cirurgia, o médico deve colocar o capote e luvas estéreis, sendo que, o primeiro deve ser segurado pelas bordas até ficar totalmente esticado, colocando as mãos e braços pela face interna do capote. Por fim, um auxiliar ajusta e amarra o avental pela gola e cintura.

Por fim, estando previamente preparadas, o cirurgião deve calçar as luvas cirúrgicas. Lembrando-se sempre das precauções para não contaminar o material esterilizado.

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 Esta conformação poderá mudar, dependendo do tipo de cirurgia a ser realizada.

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Intrumentação Cirúrgica Em uma cirurgia, podem-se utilzar diversos tipos de materiais, porém, existem alguns que são básicos e estão presentes em praticamente qualquer operação, que são os materiais de: 1)Dierese: consiste na abertura, exposição, corte a ser realizado no local. Seus principais instrumentos são os bisturi, tesouras e serras. 2)Hemostasia: consiste em interromper temporariamente hemorragias ou quebra da hemostasia. Seus principais instrumentos são as pinças, que podem ser de Kelly, Halsted, Moyniham, dentre outras. 3)Síntese: é a reconstrução do local exposto durante a dierese, buscando reconstituir o local explorado. Seus principais intrumentos são as agulhas, porta-agulhas, fios cirúrgicos, pinça anatômica e dente-de-rato, dentre outros materiais. 4)Especiais/Auxiliares: são instrumentais diferenciados que dependerão do tipo de cirurgia e local a ser explorado, podendo variar muito de especialidade para especialidade. Os principais desta categoriais são os afastadores (Farabeuf, Doyan, Volkmann, etc) e algumas pinças especiais (p.ex: Backaus, Allis, Kocher, Mixter, etc). Estes materiais devem ser preparados pelo instrumentador na sua mesa, sendo que, existe uma divisão pré-estabelecida em quadrantes para a organização deles na mesa, que é: Ela baseia-se numa cirurgia geral, no qual os instrumentos mais utilizados estão localizados mais próximos, sendo de fácil acesso. Porém, ela pode variar de acordo com a cirurgia ou materiais diferentes utilizados pelo cirurgião. Didaticamente, os materiais utilizados e procedimentos em cada etapa serão detalhados a seguir:

1.DIERESE É uma manobra cirúrgica realizada com o intuito de estabelecer uma via de acesso através dos tecidos, que pode ser dividida em: Incisão: seção de tecidos moles com um lâmina, produzindo um ferimento inciso.

Secção: é o ato de cortar com uma tesoura, serra, lâmina, bisturi, etc. Existindo duas formas de se segurar um bisturi:

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Divulsão: é a separação dos tecidos com uma pinça hemostática ou afastadores, que podem ser: - Dinâmicos: Doyan (cirurgias abdominais), Farabeuf (pele), Deaver (cirurgias torácicas ou abdominais), etc.

- Estáticos: Gosset/Laparostato (cirurgias abdominais), Balfour, Finochietto (cirurgias torácicas), Adson (couro cabeludo), etc.

Punção: é a drenagem de líquidos das cavidades ou interior dos órgãos, podendo-se utilizar, por exemplo, os trocartes. Dilatação: é usada para aumentar canais ou orifícios naturais, por exemplo, as Velas de Hegar ou Beniqués (sonda metálica). Serração: utilizado, especialmente, em ossos.

Maneira correta de segurar uma tesoura:

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TESOURAS BÁSICAS DE DIERESE

OBS: Mayo é mais usada para cortar superfícies, tecidos grosseiros e fios, enquanto a Metzembaum é utilizada em tecidos mais delicados por ser menos traumática

2.HEMOSTASIA Esta etapa da cirurgia tem como objetivos impedir ou coibir a hemorragia, podendo ser dividida em: 2.1. Temporária: é aquela realizada no ato cirúgico, podendo ser cruenta (no campo operatório) ou incruenta (a distância do campo operatório). Pode ser dividida em: - Pinçamento: é um método cruento, no qual não há dano na parede vascular, impedindo a trombose. Costuma ser feito com pinças atraumáticas como Satinsky. - Garroteamento - Ação farmacológica - Parada circulatória com hipotermia/oclusão vascular

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2.2. Defitinitiva: na maioria das vezes, é cruenta, e consiste em interromper o fluxo sanguíneo naquele vaso. Pode ser realizada através da: - Ligadura: consiste em amarrar os vasos com fio cirúrgico.

- Cauterização: utiliza-se agentes fisícos como calor, eletricidade ou substâncias químicas para causar um coágulo na extremidade do vaso que está sangrando. Em grandes cirurgias, costuma-se utilizar o eletrocautério – que já costuma vir acoplado ao bisturi elétrico; já nas pequenas ou hemorragias simples opta-se pelo termocautério ou quimiocautério.

- Sutura: sutura-se os vasos para impedir a hemorragia, principalmente, em casos de anastomoses gastrointestinais ou lesões de grandes vasos.

- Grampeamento: utiliza-se grampos metálicos de aço inoxidável ou titânio.

- Obturação: consiste na aplicação de substâncias que irão ocluir a luz do vaso, por exemplo, em casos de sangramentos ósseos no qual utilizam-se ceras que combatem a hemorragia.

- Tamponamento: é a compressão do vaso sangrante com gaze ou compressa.

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INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA BÁSICOS

Pinça Kelly: É utilizada para pinçar vasos e tecidos delicados. Pinça de Allis: É para prender/segurar vísceras, não devendo ser utilizada na pele.

No geral, pode-se dizer que as: PINÇAS RETAS PINÇAS CURVAS São usadas para pinçamento de São usadas para pinçamento de material cirúrgico como fios e vasos e tecidos delicados drenos

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3.SÍNTESE Esta parte final da operação consiste basicamente em unir os tecidos separados, buscando reconstituir a integridade dos tecidos para facilitar o processo de cicatrização. Estes são os materiais básicos utilizados neste etapa:

3.1.

Porta Agulhas: é utilizado para facilitar a condução da agulha curva, principalmente, em cavidades.

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3.2.

Agulhas: ela é constituída por três partes (ponta, corpo e olho), sendo normalmente feita de aço de alta qualidade.

Ponta: pode ser cortante, romba ou plana. Sua diferença será em relação a sua capacidade de ultrapassar o tecido, causando mínima lesão. Para tecidos densos como a pele, pode-se utilizar as agulhas triangulares com ponta cortante, enquanto estruturas mais delicadas necessitam de agulhas cilíndricas e com ponta romba.

Corpo: pode ser cilíndrico, triangular ou plano.

Olho: é orifício pelo qual coloca-se o fio cirúrgico.

As agulhas ainda podem ser divididas em:  

Traumáticas: provoca mais dano tecidual devido a diferença de diâmetro entre o corpo e fio Atraumáticas: causa menos dano, já que o fio é pré-montado para o tamanho específico da agulha

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3.3.

Fios cirúrgicos: são utilizados para fazer a ligadura dos vasos ou estruturas, impedindo a hemorragia. Podem ser manuseados isoladamente ou em um porta-agulha. O fio ideal deve ser de baixo custo, possuir resistência adequada, ser facilmente esterilizado, ter maleabilidade e causar o mínimo de dano/reação tecidual, ou seja, não existe. Logo, o cirurgião deve escolher o melhor tipo de fio para a cirurgia, levando em consideração as características dele e seu comportamento físico e biológico em relação ao processo de cicatrização. Podendo ser classificados em absorvíveis e inabsorvíveis e em biológicos ou sintéticos. ABSORVÍVEIS Categute (natural) Ácido Poliglicólico (sintético) Ácido Poligaláctico (sintético) Polidioxanona (sintético) Poliglecaprone (sintético) Poligliconato (sintético) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INABSORVÍVEIS Seda (natural) Algodão (natural) Linho (natural) Poliéster (sintético) Nylon (sintético) Polipropileno (sintético) Polibutester (sintético) Aço (sintético) Politetrafluoroetileno (sintético)

Fios absorvíveis: 

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Categute: é de origem biológica, podendo ser simples ou cromado, obtido através da submucosa do intestino delgado de animais como ovelhas ou bovinos. É de fácil manipulação, possui grande permeabilidade e desencadeia uma reação inflamatória no local por ser um corpo estranho, por isso, não deve ser usado em superfícies, mas sim em suturas gastrointestinais, ginecológicas, urológicas ou em vasos. Ácido Poliglicólico (Dexon): é de origem sintética e multifilamentado, obtido através da polimerização do ácido glicólico, possuindo uma resistência maior do que o categute. É reabsorvido por hidrólise cerca de 60-90 dias após a sutura, causando pouca reação inflamatória. É mais indicado para músculo, fáscias e tecido muscular subcutâneo. Ácido Poligaláctico (Vicril): é sintético e multifilamentar, sendo absorvido por hidrólise em cerca de 60-90 dias, por isso, pode ser utilizado em cirurgias gastrointestinais, ginecológicas, oftalmológicas e urológicas. Polidioxanona (PDS): é sintético e monofilamentar, obtido através da polimerização da paradioxanona, possuindo bastante resistência e absorção lenta entre 90-180 dias com pouca reação inflamatória no local. É indicado para a sutura de tendões, capsúlas articulares e fechamento da parede abdominal. Poliglecaprone (Monocril): é sintético e monofilamentar, sendo de fácil manuseio e possuindo resistência mínima, absorção entre 90-120 dias e causando pouca reação inflamatória. Poligliconato (Maxon): é sintético e monofilamentar de alta resistência e absorção lenta, sendo indicado para suturas vasculares por apresentar absorção e regeneração completa da parede vascular.

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Fios Inabsorvíveis:  

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Seda: de origem natural e mono ou multifilamentar, obtido através do bicho da seda. É de fácil manuseio e produz nós firmes. Algodão: de origem natural e multifilamentar, obtido através das fibras de algodão. É um fio maleável e que também produz nós firmes igual a seda, porém, pode causar reação inflamatória no local (granuloma). Poliéster (Dacron ou Mersilene): é sintético e multifilamentado, obtido através das fibras de poliéster, bastante resistentes e com alta durabilidade. Causam pouca reação tecidual/inflamatória, por isso, é indicado para suturas aponeuroses, tendões e vasos sanguíneos. Nylon: é sintético, podendo ser mono ou multifilamentar, obtido através das poliamidas. É de baixo custo, fácil manuseio, bastante elástico e resistente à água, porém, não produz nós firmes, necessitando que o cirurgião faça vários nós. Costuma ser utilizado em suturas na pele. Polipropileno (Prolene ou Surgilene): é sintético e monofilamentar, que produz pouca reação inflamatória. Possui bastante resistência, durabilidade e elasticidade e é de fácil remoção, por isso, é indicado para suturas vasculares, intradérmicas, parede abdominal ou anastomoses de tendões/vasos. Politetrafluoroetileno (PTFE): é sintético e monofilamentar, que provoca pouquíssima reação tecidual, sendo considerado o fio de escolha para cirurgias estéticas. Polibutester (Novafil): é sintético e monofilamentar, que apresenta boa elasticidade, flexibilidade e resistência à tensão. É de fácil manuseio e produz nós firmes, sendo indicado para fechamento de parede abdominal e anastomoses vasculares. Aço: é sintético, podendo ser mono ou multifilamentar. Possui alta resistência, mas é de difícil manuseio por causa da pouca flexibilidade, possuindo altos índices de infecção ou reações inflamatórias. O monofilamentar é indicado para fechamento de ferida abdominal e pele, reparo de hérnia inguinal e fixação esternal, enquanto o multifilamentar é indicado para sutura em tendões.

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VÍDEO AULA DE NÓS CIRÚRGICOS – UNIC https://www.youtube.com/watch?v=h620pW1tX8Y

Referências Bibliográficas: _Tratado de Cirurgia – Sabiston, 18ª edição. 2008. _ Técnica Cirúrgica – Goffi, 4ª edição. 2007. _ Manual de Técnica Cirúrgica para a Graduação – Luís M. N. Cirino. USP. _Gerenciamento de fios cirúrgicos na farmácia do centro cirúrgico do Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí. Boletim Informativo Geum – v. 5; nº 3; p. 63-71. Julh-Set de 2014. _Fios de Sutura – UFRN. Journal of Surgery and Clinical Research, v.7; nº 2; p.74-86. 2016. _Fios e Padrões de Sutura – Aula de Técnica Cirúrgica da UFRGS. _http://www.ufrgs.br/blocodeensinofavet/ensino/tecnica-cirurgica/instrumental _https://www.youtube.com/watch?v=h620pW1tX8Y _Aula de Habilidades Cirúrgicas – Profº Luigi, UNIC. 2018....