Habilidades médicas I - parte 3 PDF

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Habilidades médicas I - parte 3 de 3...

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habilidades médicas I

Cuidados com ferimentos superficiais de pele Técnicas básicas: aplicação de adesivo cutâneo, aproximação com curativo, sutura primária, Wound Cloure Techniques

HISTÓRIA

Antes de anestesiar, fazer exame neurovascular e funcional detalhado. Pode revelar lesão significativa que requeira TTO cirúrgico especializado. Ex: lesão no dedo – pede para mexer e analisa sensibilidade e se há lesão de tendão ou nervos.

Mecanismo do trauma: corpo estranho, esmagadura, grau de contaminação, local e hora da lesão.

Após a anestesia, fazer exame funcional com exploração para corpo estranho e lesões parciais.

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Infectada: mais de 6h ou mordedura de cachorro, não sutura – aproximar se bordos muito afastados + atb Se contaminado: em criança não faz intradérmica, faz pontos um longe do outro e dá antibiótico

ANESTÉSICOS LOCAIS

Criança: colocar luva, preparar anestesia local, limpar e fazer a anestesia – hora de maior estresse. Depois, enquanto preparar material estéril para sutura, a família e criança se acalmou

FATORES DO PCT Fatores que contribuem negativamente na cicatrização: imunossupressão, diabetes, doenças do colágeno Vacinação anti anti--tetânica: orientação. Se tomou menos de 3 doses ou não sabe, em ferimento grande ou infectado = vacinar. Antigamente, tinha vacina e imunoglobulina no PS, hoje não mais. Fazer receita orientando que pct vá tomar vacina e/ou imunoglobulina (só indicada se pct não tem 3 doses da antitetânica em grandes ferimentos ou em infectados)

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• Alergia: a antibióticos, anestésicos ou látex

EXAME FÍSICO

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Lidoc ou xilocaína sem vaso é mais comum. Reação alérgica às amidas é rara. Bupivacaína dura mais que Lidoc, mas a dose deve ser menor (diluir) – é mais perigosa Em crianças, é mais fácil atingir dose tóxica e gerar parada Injeção lenta diminui a dor, usar agulhas pequenas Anestésicos locais podem ser feitos em algumas áreas e diminuem a dor da infiltração. Anestésico tópico (pomada) demora 1h – esperar Se muita sujeira ou abscesso, fazer bloqueio à distância, se limpo, faz dentro. Dedo, orelha e pênis fazer anestesia troncular, sem vasoconstrictor (pois pode fazer isquemia de extremidades). Geralmente entra a agulha até o final, aspira e volta anestesiando. o Orelha: se exposição de cartilagem, usar ciprofloxacino (e observar se não faz condricte) no lóbulo da orelha, pra os 2 lados aspirando e saindo injetando anestésico, depois mais 1 ou 2 pontos de anestesia (n. occipital menor, auriculo temporal e grande auricular) o Pênis: bloqueio na base, no meio, ir em leque para cada lado. Em couro cabeludo ou lugares com muito sangramento, usar com vaso. Se suja, primeiro anestesiar e depois lavar dentro. O campo coloca-se depois da anestesia.

habilidades médicas I •

Lábio, sobrancelha, linha do cabelo e linhas de força da pele (ex: rugas): primeiro ponto alinhando para acertar as bordas para não ficar torto depois.

SUTURA EM MAIS DE UM PLANO PREPARO DA PELE • • • • • •

Soluções desinfetantes são bactericidas e citotóxicas, e não devem ser usadas no interior das feridas. A melhor maneira de diminuir infecção é lavar com soro com pressão, o que diminui a colonização bacteriana Nenhum benefício ao irrigar com atb. Soro e água corrente são igualmente eficazes Remover o mínimo possível de pelos, e nunca a sobrancelha Lavar ferida com solução salina, e não com clorexidine dentro do ferimento! Só não precisa remover pontos de for intradérmica com fio reabsorvível.

Ferimento de língua: só sutura quando sangramento ou bifidez – usar palitos abaixadores de língua para que não feche a boca. Pegar a língua, passando um ponto sem anestesia

SELEÇÃO DA TÉCNICA DE FECHAMENTO

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Sutura dérmica: na pele, não gordura – usada em face, quando ao contrário das linhas de força e >5mm Vantagem: remove tensão da pele (bom contra linhas de força), melhora cicatrização, fecha espaços mortos. Desvantagem: corpo estranho que pode aumentar taxa de infecção

SUTURA DONATI

COM

PONTOS

VERTICAIS

OU

Manter tensão do ferimento, sem usar em mais planos – principalmente em áreas de articulação e áreas de laceração grande. Everter bem os bordos, imporante retirar no tempo certo para não ficar marcas (não fazer em face). Usada em combinação com sutura simples

SUTURANDO “FLAPS” Suturas não lineares, estreladas – podem ter comprometimento vascular •

SUTURA SIMPLES • • • • •

Em qualquer ferimento, com bom resultado cosmético Divida o ferimento em metades para evitar formação de “orelhas”: começar pelo meio. Entrar e sair na mesma distância – mínimo 5mm Agulha entra a 90º e sai em arco, mantendo equidistância das bordas. Quanto mais profundo entrar, melhor vai everter bordos

Flap com menor de 1/3 de pedículo remanescente deve ser removido e fechado com retalho de pele

1 ponto subdérmico. Não dar 3 pontos pois pode gerar área de isquemia/necrose Lesões escalonadas (geralmente em punho) têm o mesmo princípio de Flap – passar pela subderme de todos os

fragmentos, aproximando e dando um ponto.

habilidades médicas I Extremidades

7-10 dias

Articulações

14-21 dias

CUIDADO PÓS-SUTURA • • •

Manter pele limpa e seca Curativo por 24-48h no mínimo para formação da camada basal (camada superficial da epiderme) Evitar exposição solar

FORÇA TÊNSIL DE UM FERIMENTO, DE ACORDO COM O TEMPO De uma cicatriz nunca chega a 100% de uma pele normal. Após remoção de pontos, é a menor força tênsil, e as vezes uma batidinha, é responsável por abrir a ferida. Por isso é importante manter um curativo após remoção de pontos, mantendo a tensão (pelo tempo que o pct aguentar – 1 mês já tá bom)

FECHAMENTO COM STERISTRIP – MICROPORE CORTADO FIOS SUTURA

Seguridade nó

Seguridade ferida

Reação tecidual

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ABSORVÍVEL Categut

Pobre

5-7 dias

Moderada

Vycril

Bom

30 dias

Pouca

Dexon

Melhor

30 dias

Pouca

PDS

moderado

45-60 dias

Mínima

Maxon

Moderado

45-60 dias

Mínima

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Hemostasia é necessária (deve estar sem sangramento) Benjoin aumenta a aderência (ajuda a colar, mas não é estéril), mas deve ser passada fora da ferida (nas bordas, pois é citotóxica) Geralmente feito em face Aplicar um adesivo de cada vez: primeiro um do lado o outro, depois em cruz, evertendo os bordos Tempo de retirada é o mesmo em que se deixaria os pontos Se a criança fica arrancando, não tem indicações

ADESIVO CUTANEO - DERMABOND

NÃO ABSORVÍVEL Nylon

Bom

Bom

Mínima

Polipropileno

Mínimo

Melhor

Pouca

Seda

Melhor

Mínima

Muita

Para mucosas, lábio, língua: Categut ou Vicryl (+ resistente).

TEMPO PARA REMOÇÃO DOS FIOS Após retirada dos pts, manter curativo ou adesivos de pele. LOCAL

TEMPO

Face

3-5 dias

Dorso e couro cabeludo

7 dias

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Não precisa anestesiar, cuidar da mesma maneira que a sutura Junte os bordos adequadamente. Colocar dermabond e contar até 20 – esperar virar uma película e secar. Não coloque adesivo dentro da sutura. Bandagem líquida da 3M não tem no Brasil, parece um esmalte – ótimo para machucadinhos em mão SutureSafe: não tem no Brasil.

CUIDADOS PARA ADESIVOS • • •

Manter seco – pode molhar em banho, mas não deve ser demorado Não usar curativos Evitar trauma – resistência tênsil é menor

habilidades médicas I

Acesso venoso central Como escolher o equipamento? A finalidade e o tempo previsto para uso do vaso sanguíneo, podem influenciar na escolha do tipo de vaso, tipo de dispositivo EV e sua localização, e processo de fixação.

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INDICAÇÕES:

ACESSO VASCULAR PERIFÉRICO Agulhados – tipo butterfly, muito usado para gasometria arterial (25 em criança, 24 em adulto), adm de medicamento sem soro. Também usado para punção do tórax em magros e crianças em derrame pleural, se for parapneumônico ou pus fino/turvo, com uma torneira na extremidade – mobilidade maior e risco menor de fazer PTX. Cateteres flexíveis: mais usados caso usar soro – tipo abocath (amarelo 24, azul 22, rosa 20, verde 18, cinza 16). Crianças em cx rápidas 24. Quando acho que tem perda sanguínea, usar + calibroso. Em adulto, 22-20 se só soro ou medicação, e se veia mais calibrosa e perda sanguínea, mais calibroso. o “Íntima”: como é um butterfly flexível, ele é muito mais seguro, porém é caro.

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Pegaderm: plástico – pode tomar banho e não molha IV-fix: tipo micropore, precisa proteger a via de acesso na hora de tomar banho. Fixa muito bem Adesivo transpore

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Imobilizar, colocar em posição adequada, garrotear, usar guia, tira guia, conecta ao soro, testa e depois fixa. Gravata por trás do abocath e depois curativo por cima, fixando bem a veia.

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Infecção, ferimento, queimadura Anatomia local distorcida Extremos de peso Vasculites Canulação prévia de longo termo Injeção prévia de agentes esclerosantes Lesão vascular distal Radioterapia prévia Distúrbios de sangramento Terapia trombolítica ou anticoagulação – precisa suspender medicações e esperar tempo para regularizar, ou partir para uma flebotomia Paciente combativo (pediatria) – na pediatria, a indicação é sempre sob anestesia geral. Médico inexperiente e não supervisionado.

COMO ESCOLHER O CATETER

Melhor veia: veia: aquela que vejo. Não tem veia visível, tentar palpar. Se não conseguir palpar, ir pela anatomia – 3º e 4º dedo da mão, e o M no maléolo medial da tíbia. Veias do punho doem muito na punção, são muito finas

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ACESSO VENOSO CENTRAL

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Posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independente do local da inserção.

Monitorização hemodinâmica (PVC, SvO2) Marcapasso transvenoso Nutrição parenteral, infusão de quimioterápicos e drogas vasoativas Hemodiálise, plasmaférese Impossibilidade de acesso periférico Infusão de grandes volumes em grandes traumatizados e em hepatectomia, por exemplo – sangra muito (o ideal é 2 acessos periféricos de grande calibre)

CONTRAINDICAÇÕES:

FIXAÇÃO • •

Percutâneos Totalmente implantáveis Semi-implantáveis

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Monolúmen, duplo-lúmen e tripo-lúmen são mais comuns o Cada lúmen desemboca num nível diferente no cateter – bom para medicações diferentes que não podem ser misturadas, que não podem entrar na veia no mesmo tempo e na mesma via Broviac/ roviac/Hi Hi Hickman ckman: semi-implantáveis, grosso calibre, geralmente usado em transplante de medula óssea – tem cuffs que ficam abaixo da pele. Portocats (CVCLP): mono ou duplo-lúmen, totalmente implantado embaixo da pele do pct. Usado em quimioterapia. Agulha é permicat PIC: longos, cateter central de inserção periférica – quimio por 14-20 dias

habilidades médicas I •

CVC curta permanência: para atb, nutrição parenteral por 1-2 semanas.

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Cateter de hemodiálise (Chaile?): calibroso, passa em jugular ou subclávia para ir pra máquina de hemodiálise

Drenagem de abscesso, lipoma, cistos sebáceos, nevos e unhas encravadas Anestesia local: bloqueio ao redor do local que vai ser realizado o procedimento – regional (ao redor), caso o tecido esteja inflamado. “Leque”

estéril, agulha 40x12 (rosa), agulha hipodérmica (insulina), swab de cultura se necessário, máscara e óculos para proteção.

TÉCNICA

ABSCESSO Coleção interna ou superficial de pus e de material infectado na pele. Pode surgir seguido de infecção bacteriana ou a partir de pequeno ferimento/lesão. •

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Furúnculo: infecção do folículo piloso, com material purulento se estendendo até camadas mais profundas da derme e do tecido subcutâneo Carbúnculo: coalescência dos folículos severamente inflamados, resultando em massa inflamatória com drenagem de secreção por vários orifícios (“chuveiro”) Etiologia: S. aureus, anaeróbios Fator de risco: DM e alterações imunológicas. Qualquer processo que resulta na quebra de solução de continuidade da pele ou alterações dermatológicas como traumas abrasivos, escarificações e picaduras de inseto podem formar um abscesso. Geralmente há sinias flogísticos (calor, rubor, edema, dor), além de nódulos eritematosos com sinais de flutuação. Pode ocorrer drenagem espontânea de secreção purulenta, e adenopatia regional. Febre, calafrios, sinais de toxicidade sistêmica são incomuns.

TRATAMENTO: ↪ Drenagem cirúrgica (independente da localização) ↪ Atentar para locais como face, principalmente o triângulo formado pelo nariz e extremidade do lábio, pela facilidade de desenvolver flebite séptica e promover extensão para a região intracraniana, por meio do seio cavernoso ↪ Região perianal: drenagem deve ser urgente, não espera apresentar sinal de flutuação, pois há risco alto de fasceíte necrotizante (síndrome de Fournier). Abscesso perianal geralmente é G– ou anaeróbio. Materiais necessários: Clorex, Lidoc sem vasoconstritor, campo estéril, pinça hemostática curva, lâmina de bisturi nº 11, SF para irrigação, gaze, dreno de Penrose, fio de sutura nylon 3.0, luva

1. 2. 3.

Explique o procedimento ao pct e obtenha autorização Verifique se abscesso tem flutuação Realizar procedimento de maneira asséptica – luvas estéreis, óculos de proteção e máscara. Preparar a pele com agente tópico e cobrir com campo estéril. Aspirar anestésico do frasco 4. Introduzir anestésico com agulha hipodérmica pela técnica de bloqueio de campo regional – a 1cm do perímetro de maior sinal de flutuação, com cuidado de injetar no subcutâneo 5. Depois, continuar o bloqueio de modo linear, ao longo da linha de incisão projetada, que deve ser longa 6. Depois de realizada a anestesia, faz-se uma incisão longa e profunda o suficiente para promover drenagem espontânea da secreção purulenta – não adianta pequena incisão, pois pode levar à recidiva do abscesso. 7. Depois da drenagem espontânea, evite espremer a pele circunjacente, pois pode promover a proliferação da infecção para o tecido subcutâneo subjacente. Coloca-se a pinça hemostática na cavidade, a fim de quebrar loculações e liberar quaisquer bolsas de material purulento residual. 8. Irrigar a cavidade com SF para limpeza do local 9. Introduza gaze ou dreno de Penrose no local, com 1-2cm para fora da incisão, para permitir drenagem adequada e impedir que a incisão fique sequelada. Se necessário, pode fixar com um ponto simples frouxo de nylon 3.0 10. Curativo com gaze

SEGUIMENTO: • •

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Pedir para pct retornar em 1-2 dias para remoção das gazes e do dreno, e para verificação da ferida Orientar ao pct: associar compressas mornas no local por 15min, 4x/dia até melhora; trocar curativos diariamente; ficar alerta para sinais de infecção sistêmica ATB se celulite coexistente, se pct imunocomprometido ou se há corpo estranho (enxerto vascular, telas, cateteres, válvulas)

habilidades médicas I o o

Penicilinas, cefalosporinas de 1ª geração Quinolonas (nível ambulatorial)

CISTO SEBÁCEO Decorre de oclusão do conduto de uma glândula sebácea, resultado em acúmulo de secreção (sebo). Afeta mais o couro cabeludo, pescoço e face. Geralmente é assintomático, tem crescimento lento e atinge tamanhos variados. •

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Elevação local, pouco consistente, arredondada, ligada à pele por ducto excretor que se abre num orifício por onde se extrai, por pressão, material amorfo, caseoso e fétido Pode infectar, apresentando sinais flogísticos Não desaparece sozinho, só aumenta. Melhor tirar quando estiver pequeno, pois quanto mais espera, mais cresce e maior a incisão e cicatriz.

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• •

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Tumor benigno de céls adiposas, presente em qualquer área do corpo com tecido adiposo – pescoço, dorso, nádegas e região proximal de extremidades É o mais frequente dos tumores benignos de tecidos moles Geralmente assintomático, mas pode apresentar dor discreta local, e devido ao tamanho, pode comprimir estruturas adjacentes De acordo com o tamanho, a pele que recobre a tumoração pode ter aspecto de “casca de laranja”

TÉCNICA Basicamente iguais ao anterior. De acordo com as linhas de força, fazer a incisão longa e profunda o suficiente até identificar o lipoma, e resseca-lo. Enviar o material retirado para análise anatomopatológica

NEVOS

TRATAMENTO: ↪ Não infectado: exérese cirúrgica (com retirada da cápsula) ↪ Infectado: drenagem de abscesso simples, já que a remoção da cápsula pode propiciar propagação da infecção

Manchas cutâneas compostas por depósitos de pigmento melânico. Vários subtipos: pigmentados, epidérmicos, dérmicos, hipodérmicos, hipocrômicos. Encontram-se espalhados por todo corpo •

TÉCNICA 1. 2. 3.

Explique e obtenha autorização Procedimento feito de forma asséptica Introduza anestésico numa técnica de bloqueio de campo regional. Anestesia deve realizar-se aproximadamente sobre o meio da lesão, com o cuidado de injetar no subcutâneo 4. Depois, continue fazendo o bloqueio de forma linear, ao longo da linha de incisão projetada, de acordo com as linhas de força da pele 5. Incisão longa e profunda o suficiente até identificar a cápsula do cisto 6. Ressecção do cisto, sem romper a cápsula. Se a cápsula for rompida, retirar todo o material. Interna e seguir com sua total remoção 7. Irrigar a cavidade com SF para limpeza no local 8. Hemostasia 9. Sutura da pele com ponto simples ou intradérmico. O fio e o ponto dependem do local do corpo. Se o espaço morto residual for importante, considerar uso de dreno de Penrose 10. Curativo com gaze.

LIPOMA

São lesões pré-cancerígenas em alguns casos e, por isso, a importância de sempre enviar o material para análise anatomopatológica

TÉCNICA Passos 1 a 3 e 5 a 7 iguais ao do cisto sebáceo 4. Incisão elíptica simples, sem margens ao redor da lesão No fim, colocar a peça cirúrgica num frasco com formol. Identifica-la e encaminhá-la para análise. Sempre descrever a lesão e os sintomas para auxiliar o patologista no diagnóstico

UNHA ENCRAVADA (ONICOCRIPTOSE) Ponta das unhas crescem em direção à pele, causando inflamação, dor, inchaço, vermelhidão e até infecção. Pode haver eliminação de pus e formação de granuloma piogênico Causas: mau corte de unhas, atrito por sapato apertado ou fino, uso contínuo de sapato de nº menor, trauma na região. Fator como idade e micose podem engrossar ou encurvar a unha, alterando seu formato. Remoção de cutícula gerando lesões pode contribuir para o problema. • • •

Hálux é o + acometido Como evitar: cortar unhas de forma reta, não arredondada A primeira conduta é encaminhar a um podólogo e iniciar TTO com ATB

habilidades médicas I • •

Órteses: elevam o canto da unha, para moldá-la e não crescer em direção a pele. ou matricectomia: feita quando Cantoplastia encravamento frequente, em que TTO iniciais com elevação da unha (órtese) não tenham surtido resultado. Evitar ao máximo faze-la, pois deixa deformidade na unha