HC-Rotación - Historia Clínica completa de diabetes Mellitus tipo 2 PDF

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Warning: TT: undefined function: 32HISTORIA CLÍNICAINTERROGATORIO1.-DATOS DE FILIACIÓNNombre: Miguel Valle Edad: 69 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado Civil: Casado Nacionalidad: ecuatoriano Profesión: Chofer Profesional Ocupación: Chofer de Bus urbano Lugar de Nacimiento: Santa Clara Fecha d...

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HISTORIA CLÍNICA INTERROGATORIO 1.-DATOS DE FILIACIÓN Nombre: Miguel Valle Edad: 69 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado Civil: Casado Nacionalidad: ecuatoriano Profesión: Chofer Profesional Ocupación: Chofer de Bus urbano Lugar de Nacimiento: Santa Clara Fecha de Nacimiento: 12-Nov-1960 Residencia Ocasional: No refiere Residencia Habitual: Santa Clara Residencia Ocasional: No posee Dirección: Plaza Aray Teléfono celular: 0995175093 Teléfono convencional: 2892940 Instrucción: Secundaria Religión: católico Grupo Sanguíneo: O+ 2.-MOTIVO DE CONSULTA Malestar general Dolor de cabeza Debilidad muscular Vómitos Visión borrosa 3.-ENFERMEDAD ACTUAL Paciente es requerido por presentar un cuadro característico con malestar general de inicio súbito, cefalea pulsátil moderada no medicado, debilidad muscular moderada de 4 días de evolución. Esto acompañado de nauseas las cuales inducían al vómito, 3 episodios por día de contenido alimentario de color amarillo estos ocurrían después de comer, estos comenzaron 2 días después del malestar, además se refiere visión borrosa, y adormecimiento de los miembros inferiores , deshidratación moderada grado II y febril al tacto. Además, refiere poliuria, polidipsia y polifagia que persiste todo el día. 4.-REVISIÓN DE SISTEMAS 1. Respiratorio No presenta enfermedad aparente 2. Circulatorio No presenta enfermedad aparente 3. Aparato digestivo No presenta enfermedad aparente 4. Aparato urogenital Poliuria 5. Sistema endocrino Polifagia, polidipsia 6. Sistema nervioso Mareos

7. Sistema locomotor Debilidad muscular 8. Órganos de los sentidos Visión borrosa 5.-HISTORIA PASADA ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Niñez: No refiere Adolescencia: No refiere Adultez: Apendicitis ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Alérgicos: No Hospitalarios: No Transfuncional: No Quirúrgicos: Apendicitis hace 3 años Traumáticos: No Medicamentosos: No Alimentario: Tres veces al día Defecatorio: Una vez al día Miccional: 4 a 5 al día y nocturno de 4 a 5 Tabaco: No Drogas: No Alcohol: No Ejercicio: Sedentario Sueño: 9 horas diarias

6.-HISTORIA FAMILIAR • Padre diabético • Madre con enfermedad cardiaca sin especificar • Hermano Diabético 7.-HISTORIA SOCIAL Paciente casado hace 25 años, tiene 3 hijos, 2 mujeres y 1 hombre, tiene buena relación con sus hijos y esposa. Vivienda arrendada de cemento, que cuenta con todos los servicios básicos, no tiene mascotas, no tiene hacinamiento. Su familia tiene un ingreso de alrededor de 400 dólares mensuales. Paciente chofer de un bus urbano, que cumple con horarios estrictos que no le permiten respetar las horas de la comida, un ambiente bueno de trabajo se lleva con todos sus compañeros. Ama su trabajo, antes trabaja de chofer en un bus interprovincial, pero lo dejo porque fue despedido por recorte de personal.

Fuente directa, anamnesis elaborada por David García

SIGNOS VITALES • TA: 130 /80 Mg. • FC: 69 Lat./min. • FR: 18 reps/min. • TEMP: 36.6 • Talla: 170 cm • Peso actual: 95 Kg. • Peso habitual: 98 Kg. • Nivel de deshidratación: grado II

EXÁMEN FÍSICO IMC: 33.91 (Obesidad grado I) P. cintura: 105cm P.cadera: 98cm Índice C-C: 1.07

1.-EXÁMEN FÍSICO GENERAL El paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Se encuentra en decúbito lateral, color de piel normal, febril al tacto orientado en las tres esferas, sediento, y un poco enojado. 2.-EXAMEN FÍSICO REGIONAL Cabeza: Cráneo normocéfalo, no presenta tumoraciones. Cabello: Negro, no alopecia. Ojos: Pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz. Nariz: No presenta congestión ni presencia de secreción Boca: Piezas dentales completas, lengua normoglósica, mucosas orales secas. Oídos: Simétricos sin alteración. Cuello: Sin adenomegalias ni signos de ingurgitación yugular. Tórax: Simétrico con expansión normal, no presenta tiraje intercostal. Pulmones: Murmullo vesicular audible. Sin ruidos patológicos. Con expansibilidad normal Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, de regular intensidad, no soplos ni sibilancias. Abdomen: blando depresible, no doloroso a la palpación, sin signos peritoneales ni visceromegalia. Genito Urinario: No refiere Extremidades superiores: disminución de la turgencia de la piel. Persistencia del pliegue cutáneo Extremidades inferiores: adormecimiento movilidad lenta IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA • Se sospecha de Diabetes mellitus Se ordena exámenes completos y de rutina. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • EXAMEN DE ORINA Características − Color: amarilla − Olor: Dulce − Aspecto: turbio − Ph.: 5 − Glucosuria: +++ − Leucocito: 4-5 /c − Bacterias: Alg. − Hematíes: 0-1

•

EXAMEN COPROLOGICO ASPECTO MACROSCOPIO Muestra: fecales Consistencia: pastosa Sangre oculta: negativo ASPECTO MICROSCÓPICO Investigación de huevos o parásitos: No se observa OBSERVACIONES (INVESTIGACIONES) Protozoarios: quiste de ent. Hist. de 4-5xc

Hemoglobina Glicosilada Glucosa al azar Colesterol Triglicéridos TSH T4 Libre

Glucosa Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicéridos TGO TGP Urea Creatinina Ácido Úrico

RESULTADO

UNIDAD

VALOR DE REFERENCIA

7,3

%

4.8-6.0

220.00 138.00 153.00 2.09 1.08

mg/dl mg/dl mg/dl uU/mL ng/ml

82.00-115.00 0.00-200.00 0.00-200.00 0,270 – 4,200 0,93 – 1,76

RESULTADO

UNIDAD

VALOR DE REFERENCIA

154.00 165.00 138.00 27.00 300.00 15 20 22,5 0.9 5,2

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl UI/l UI/l mg/dl mg/dl mg/dl

82.00-115.00 0.00-200.00 0.00-200.00 >60.00 0.00-150.00 10 – 30 6 - 37 16,60 – 48,50 0,70 – 1,20 3.4 – 7.0

PRONÓSTICO Confirmar repitiendo la prueba en un día diferente si no hay híper glucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Diabetes Mellitus Tipo II TRATAMIENTO • Acetaminofén • Insulina cristalina 10 unidades • Sal salina 0.2% • Mebendazol, 100mg 2 veces al día por 3 días...