Hebben, N., y Milberg, W. (2011). Capítulo 1. Introducción a la evaluación neuropsicológica. En N. Hebben y W. Milberg (Eds.), Fundamentos para la evaluación neuropsicológica (pp. 1-22). PDF

Preview

Summary

Paginas 1 a la 22 del libro: Fundamentos para la Evaluación Neuropsicológica, de Hebben y Milberg del 2011....

Description

Introducción a la evaluación neuropsicológica

Capítulo 1

Panorama general Desde la perspectiva de la identidad de la psicología contemporánea, lo mismo como ciencia biológica/neurobiológica que como ciencia social, puede ser difícil imaginar que fue apenas en la década de 1970 que la neuropsicología clínica comenzó a emerger como una disciplina claramente definida en la práctica privada y en los escenarios médicos. Si bien muchas de las técnicas y de los conceptos que conforman la base de la práctica moderna de la evaluación neuropsicológica fueron establecidos en el periodo entre ambas guerras mundiales, probablemente no sea una coincidencia el que el surgimiento de la neuropsicología clínica como una disciplina coherente se haya dado de manera paralela a la revolución cognitiva en la psicología (es decir, al cambio del foco de atención del conductismo o behaviorismo al cognitivismo) y a la explosión de la tecnología de toma de imágenes neurológicas; las cuales comenzaron a mediados de la década de los setenta. En los pocos años transcurridos desde aquel periodo crítico, la neuropsicología clínica ha madurado para convertirse en una disciplina con varias subespecialidades, incluyendo a la pediatría, la geriatría, la rehabilitación, la educación y la ciencia forense. Su expansión y su desarrollo profesional está respaldado por una rica red de programas para graduados con base universitaria y establecimientos clínicos donde se proporciona capacitación pre y posdoctoral, comités destinados a ofrecer certifi cación clínica avanzada, y por el creciente énfasis neurocientífico en la investigación básica, en psicología académica. Para comprender la notable tasa de crecimiento de este campo, basta simplemente con leer el prólogo del primer libro de texto general sobre neuropsicología clínica (Reitan & Davidson, 1974). Todavía en 1974, Reitan y Davidson aparecían como heraldos de un gran aumento del conocimiento substantivo en neuropsicología y en ciencias neuronales, el cual 1

precedió al evento monumental del primer American Psychological Association (APA) Symposium on Clinical Neuropsychology, efectuado en 1970. El texto presentado por estos autores introdujo el poder de los enfoques con base empírica en evaluación neuropsicológica a lo que probablemente fue la primera gran ola en la posguerra de clínicos quienes se identificaban a sí mismos como especialistas en neuropsicología. El día de hoy eso parece una sutil ironía, porque al momento de ser presentado el escrito, menos de seis publicaciones especializadas se centraban en neuropsicología clínica o experimental y en la disciplina médica relacionada; es decir la neurología conductual. En la actualidad, casi 40 años después, más de cien publicaciones especializadas se ocupan de las relaciones del cerebro o entre éste y la conducta, y existen literalmente cientos de textos y monografías para apoyar cursos universitarios en neuropsicología tanto clínica como experimental y para compendiar los hallazgos de las investigaciones para los profesionales clínicos y académicos.

Historia de la neuropsicología clínica A principios de la década de los setenta, la identidad profesional de un especialista en neuropsicología apenas estaba surgiendo. En 1967, la International Neuropsychological Society (INS) comenzó su evolución a partir de unos cuantos grupos dispares, informales y geográficamente dispersos de psicólogos interesados en la relación entre el cerebro y la conducta, con la primera sociedad académica y profesional dedicada explícitamente a la neuropsicología. Para 1973, alrededor de la fecha de publicación del libro de texto de Reitan y Davidson, aproximadamente 350 miembros de la INS representaban a EUA, Canadá, Gran Bretaña, Noruega y varios otros países. En 2002, la INS, la principal sociedad científica de neuropsicología, contaba con más de tres mil miembros (Rourke & Murji, 2000), y hacia febrero de 2008 el número de integrantes de la INS se incrementó de manera explosiva hasta 4 950. En 1975, un grupo de neuropsicólogos con orientación clínica organizaron la National Academy of Neuropsychology (NAN), con el principal propósito de ayudar a los clínicos a mantenerse al día con el creciente número de técnicas y hallazgos relacionados directamente con la práctica clínica. Para el 1 de enero de 2009, la NAN tenía 3 657 miembros activos de 24 países (T. Brooks, comunicación por correo electrónico, 5 de enero de 2009). Para 1980, la neuropsicología había conseguido establecerse lo suficiente como área especializada de interés como para organizar su propia división de la American Psychological Association (División 40), y en 1996 la APA reconoció oficialmente a la neuropsicología como un área de especialización. La División 40 (neuropsicología clínica) consta de una amplia variedad de psicólogos involucrados tanto en práctica como en investigación clínica, y sirve para representar a la neuropsicología al interior de la mayor asociación de psicólogos en EUA. Contaba con aproximadamente 433 miembros en su primer año, y al momento de escribirse este libro ascendían a 4 464. A pesar de que algunos clínicos son miembros de más de un grupo, las membresías de la INS, la NAN y División 40 no se traslapan completamente. Como signo definitivo del establecimiento de la neuropsicología como una especialidad clínica reconocida, el American Board of Clinical Neuropsychology (ABCN, Meier, 1998) se formó en 1981 y comenzó a ofrecer estatus de diplomado en neuropsicología clínica en 1983, a partir de empezar a recibir los auspicios de la American Board of Professional Psychology (ABPP). En 1996, la American Academy of Clinical Neuropsychology (AACN) fue fundada con la misión primordial de promover la 2

Fundamentos para la evaluación neuropsicológica

excelencia en neuropsicología clínica. Esta organización es para psicólogos que hayan conseguido una certificación profesional por parte del ABCN (véase Yeates & Bieliauskas, 2004, para una revisión de los hitos importantes del ABCEN y la AACN). Hasta mayo de 2009, 701 neuropsicólogos clínicos de EUA, Canadá y México habían obtenido esta certificación profesional, para validar su competencia en práctica avanzada (Greg Lamberty, comunicación vía correo electrónico, 13 de mayo de 2009). La neuropsicología clínica sigue siendo la segunda especialidad con mayor número de certificaciones profesionales dentro del ABPP, con casi la mitad de especialistas que la psicología clínica. En 1982, el American Board of Professional Neuropsychology (ABN) fue establecido también, para otorgar certificaciones profesionales de competencia en neuropsicología clínica. Para enero de 2009, el ABN había tenía 230 diplomados de examen oral, de los cuales 17 fueron nuevas introducciones desde enero de 2008 (M. Raymond, comunicación por correo electrónico, 21 de enero de 2009). La referencia rápida 1-1 muestra una breve cronología del desarrollo de la neuropsicología clínica como disciplina separada. El surgimiento de la neuropsicología clínica era tal vez inevitable, dada la creciente centralidad de la biología y la medicina en la propia ciencia, y ha merecido un interés casi universal en los problemas de neurología de disciplinas científicas tan diferentes como la física (p. ej., Penrose, 1997) y la filosofía (p. ej., Churchland, 1989). Es seguro decir que la disciplina que tan solo hace unos 35 años era considerada por muchos psicólogos y médicos tan esotérica y arcana como la alquimia, es ahora una parte establecida y respetada de la evaluación, la planeación de tratamientos y la rehabilitación de niños y adultos con historiales de problemas psiquiátricos, neurológicos o de desarrollo, o una combinación de ellos.

Definición de neuropsicología clínica La neuropsicología se define por lo general de manera amplia como el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta. Evidentemente, esta definición no engloba la multiplicidad de cuestiones y de enfoques que han sido empleados para explorar la manera cómo

Referencia rápida 1-1 •

1967 Se forma la International Neuropsychological Society

•

1970 Primer simposio de la American Psychological Association (APA) sobre neuropsicología clínica

•

1975 Se forma la National Academy of Neuropsychology

•

1980 Se crea la División 40 (neuropsicología clínica), en la APA

•

1981 Se forma el American Board of Clinical Neuropsychology

•

1982 Se forma el American Board of Professional Neuropsychology

•

1983 El AMCN ofrece un estatus de diplomado con certificación del ABPP

•

1996 La APA reconoce a la neuropsicología clínica como área de especialización

•

1996 Se funda la American Academy of Clinical Neuropsychology

•

1997 Se convoca la Houston Conference on Specialty Education and Training in Clinical Neuropsychology

Introducción a la evaluación neuropsicológica

3

el sistema nervioso central representa, organiza y genera el infinito rango de las capacidades y acciones humanas. La neuropsicología moderna incluye el estudio de problemas clásicos de psicología –atención, aprendizaje, percepción, cognición, personalidad y psicopatología– empleando técnicas donde se incluyen los métodos de la psicología experimental así como las metodologías de la construcción y psicometría de las pruebas. Su marco científico incluye tecnologías de punta como tomas de imágenes neuronales estructurales y funcionales de alta definición, y otras técnicas, como modelado por computadora, y está empezando a integrarse con ciencias del genoma y otras tecnologías biológicas avanzadas, como las ciencias proteómicas y metabolómicas. Este libro presenta algunos de los conceptos medulares de la disciplina particular; esto es, la evaluación neuropsicológica. De acuerdo con un consorcio de representantes de varias organizaciones neuropsicológicas profesionales, convocado en 1997 en Houston, Texas, la neuropsicología clínica puede ser definida como “la aplicación de principios de evaluación e intervención basados en el estudio científico de la conducta humana a lo largo del periodo de una vida, en la medida en que se relacionan con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central” (Hannay et al., 1998). En la práctica, esto se traduce en el empleo de pruebas psicológicas estandarizadas, las cuales por lo general son diseñadas para evaluar diversos aspectos de la cognición, la capacidad o la habilidad humanas, para proporcionar información a una diversidad de cuestiones clínicas acerca del sistema nervioso central y de la conducta. Con menor frecuencia, pruebas de personalidad o de conducta afectiva han sido adaptadas como instrumentos neuropsicológicos. En la práctica, la cuestión de funcionamiento normal versus funcionamiento anormal del sistema nervioso central (Hannay et al., 1998) se ubica en un rango extremadamente amplio de situaciones clínicas, donde no solamente incluye la evaluación de las consecuencias de enfermedades y daño físico al sistema nervioso central, sino también las consecuencias de las condiciones psiquiátricas en las cuales la participación del sistema nervioso central se ha supuesto, pero no ha sido bien definida. En algunos casos, la función del sistema nervioso central en cuestión puede ser anormal debido a una anormalidad neuroquímica, más que a una falla estructural, como podría ser el caso de algunos trastornos metabólicos, o debido a la presencia de una prescripción de un agente farmacológico callejero. La evaluación neuropsicológica está siendo también cada vez más usada para evaluar variaciones en el desarrollo prematuro, éstas pueden ser reflejo de variaciones en la tasa de procesos de maduración normales, más que una patología definible (por lo menos en la actualidad). Esto último se ha vuelto tan común como fuente de referencias clínicas para evaluación neuropsicológica, que una nueva subespecialidad, conocida como neuropsicología educacional o escolar y se está volviendo una parte cada vez más importante de la función de practicantes de psicología quienes realizan su labor en escuelas. Para captar la amplitud de estas cuestiones clínicas, en este libro se emplea el término disfunción cerebral, para representar las diversas condiciones en las cuales las variaciones mensurables de capacidades psicológicas se toman como relacionadas causalmente con las operaciones del sistema nervioso central. Este término es en sí mismo un tanto estrecho, porque probablemente lo más preciso sea inferir que el desempeño de la prueba neuropsicológica es reflejo de una función cerebral, y no simplemente el estado de anormalidad que constituye el foco de atención de las referencias clínicas. 4

Fundamentos para la evaluación neuropsicológica

Importante La neuropsicología es el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta. La neuropsicología clínica es “la aplicación de principios de evaluación e intervención basados en el estudio científico de la conducta humana a lo largo del periodo de una vida, en la medida en que se relacionan con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central” (Hannay et al., 1998).

Históricamente, por lo general las pruebas utilizadas por los neuropsicólogos no habían sido desarrolladas para el propósito de evaluar la disfunción cerebral, y en muchos casos reflejaban tradiciones de evaluación clínica, más que investigación básica en cognición o ciencias neuronales. Por ejemplo, la Escala Weschsler de inteligencia para adultos (Wechsler Adult Intelligence Scale; WAIS; Wechsler, 1955) y sus sucesoras fueron desarrolladas como pruebas de inteligencia, primordialmente para ayudar a la identificación de retardo mental, y para facilitar la evaluación académica, militar o vocacional (Kaufman & Lichtenberger, 1999; Matarazzo, 1972). El Seashore Rhythm Test, un componente tradicional de la Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (HRB), formaba parte de una prueba de aptitud musical (Saetveit, Lewis, & Seashore, 1940). Todas las pruebas usadas por los neuropsicólogos tienen en común (o deberían tener en común) la confiabilidad y la validez conocidas como predictores de la presencia de disfunción cerebral. Los requerimientos mínimos para pruebas neuropsicológicas son la sensibilidad a la presencia de disfunción cerebral, y la capacidad de distinguir correctamente entre la presencia de función cerebral anormal y el funcionamiento cerebral normal. A lo largo de los años, estos criterios básicos para pruebas neuropsicológicas han aumentado para incluir la capacidad de predecir la ubicación y la severidad de la disfunción cerebral y, en algunos casos, la capacidad, más controvertida, de predecir la causa específica o la etiología de esa disfunción. Durante la introducción de las primeras pruebas neuropsicológicas formalmente validadas, la sensibilidad de los instrumentos neuropsicológicos se calculaba por su correspondencia con los juicios clínicos de los neurólogos (Reitan & Davison, 1974). Con el avance de la toma de imágenes neuronales y de otras tecnologías, igualmente ha aumentado la expectativa acerca de la posible sensibilidad de las pruebas neuropsicológicas a cambios que se pueden observar en las vistas cada vez más sensibles y detalladas de la estructura y la fisiología del cerebro. En la actualidad, no resulta poco frecuente ver instrumentos neuropsicológicos empleados para detectar la presencia de disfunción cerebral en escenarios tanto de investigación como clínicos. Como se discutirá en el capítulo 5, éste es un desarrollo controvertido, del cual muchos practicantes se distancian por cuenta propia. Su existencia, sin embargo, refleja el respeto que estos instrumentos han ganado. Algunos clínicos recomiendan el uso de una batería de pruebas fija para anclar y comparar observaciones a través de diferentes poblaciones de pacientes; mientras otros de éstos recomiendan el uso de una batería de pruebas flexible, en la cual las pruebas son dictaminadas por la cuestión de referencia específica o por la presentación única del paciente. La evaluación neuropsicológica clínica puede emplear entrevistas clínicas y técnicas de observación conductual, las cuales no necesariamente han sido sujetas a los estándares metodológicos usuales de construcción de pruebas, sino que por lo general se consideran indispensables para proporcionar abundantes descripciones de la conducta de un paciente. Introducción a la evaluación neuropsicológica

5

En escenarios clínicos, muchos neuropsicólogos emplean desviaciones únicas en pruebas estandarizadas o en procedimientos desarrollados sobre la marcha, en un intento por captar las características cualitativas específicas del paciente en cuestión. Las ventajas y desventajas de estos enfoques se discuten más adelante en este capítulo.

Usos de la evaluación neuropsicológica Es posible identificar por lo menos siete propósitos distintos, aunque relacionados, de la evaluación neuropsicológica. Estas categorías se derivan de lo que probablemente sean las más comunes cuestiones de referencia clínica con las que se enfrentan los neuropsicólogos, así como de la información presentada por numerosos reportes de este tipo. Estas categorías de uso pueden surgir en diversos contextos, incluyendo el médico, el legal, el educativo y el referente a la investigación. Estas categorías se presentan aquí en el orden que refleja la lógica manejada en las inferencias clínicas típicas. 1. Descripción de fortalezas y debilidades e identificación de cambios y trastornos en el funcionamiento psicológico (cognición, conducta, emoción) en términos de presencia/ausencia y severidad. A pesar de que esta raison d’être de la neuropsicología clínica puede parecer que sea la de predecir la presencia de disfunción cerebral, la capacidad de describir la función es mucho más importante que dicho propósito aparentemente medular de las pruebas neuropsicológicas. Por lo general se espera que los neuropsicólogos proporcionen una descripción de un paciente o cliente por medio de identificar las fortalezas y debilidades cognitivas, y a partir de ello establecer la inferencia básica de si el estado actual del paciente representa un cambio con relación a una línea de base o nivel premórbido de funcionamiento previos, aunque por lo general este parámetro no se define con precisión, o bien, si surgen o no cambios donde se alcance el nivel de la disfunción. La evaluación neuropsicológica puede ser usada también para inferir la presencia de anormalidades congénitas o de desarrollo determinadas neuropatológicamente. Cuando los niños son evaluados y existen pocas bases para estimar las capacidades premórbidas, los clínicos pueden tratar de inferir el cambio a partir de eventos del desarrollo esperados y del trasfondo familiar. Las cuestiones de las fortalezas y debilidades y de la presencia de cambio y anormalidad son tratadas antes de considerar cualesquiera otras inferencias referentes a la función cerebral, o bien recomendaciones para intervenciones. El neuropsicólogo debe tratar de inferir qué parte de la observación en curso refleja la asignación normal de las funciones intelectuales del paciente, versus qué partes de las observaciones en curso muestran cambios atribuibles a disfunción cerebral. La descripción precisa y la referencia a estándares normativos correctos para el individuo son los propósitos más básicos y críticos de la evaluación neuropsicológica, y todas las determinaciones deben tomarse en el contexto del historial del paciente. 2. Determinación de los correlatos biológicos (es decir, neuroanatómicos, fisiológicos) de los resultados de las pruebas: detección, gradación y localización de disfunción cerebral. Después de haber descrito la conducta del paciente, de manera típica los neuropsicólogos intentan determinar si los patrones de los resultados de las pruebas, conducta clínica y contexto del historial 6

Fundamentos para la evaluación neuropsicológica

particular de las observaciones puede atribuirse a una función anormal del cerebro. Las anormalidades de ese tipo puede ser la presencia de una lesión cerebral estructural, un trastorno de...