Histologia Esofago DE Barrett PDF

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Summary

Objetivo general
Demostrar la importancia del estudio histológico e histopatológico para el diagnóstico del
esófago de Barrett.
Objetivos específicos
▪ Describir la arquitectura histológica de las diferentes capas del esófago.
▪ Reconocer la histopatología del esófago d...

Description

Contenido Introducción .......................................................................................................................................1 Objetivo general .............................................................................................................................1 Objetivos específicos......................................................................................................................1 Método ...............................................................................................................................................2 Marco teórico .....................................................................................................................................2 Histología normal del Esófago ...........................................................................................................2 Capa mucosa ..................................................................................................................................2 Capa submucosa .............................................................................................................................3 Muscular externa ............................................................................................................................3 Serosa (adventicia) .........................................................................................................................4 Esófago de Barret ...............................................................................................................................4 Comparación histológica de esófago normal y esófago de Barrett .....................................................6 Metaplasia ..........................................................................................................................................7 Adenocarcinoma ................................................................................................................................8 Fisiopatología .....................................................................................................................................9 Diagnostico ...................................................................................................................................... 11 Aporte personal ................................................................................................................................ 18

Introducción. El esófago de Barret es una condición en la que el epitelio escamoso estratificado del esófago sufre metaplasia y se convierte en epitelio columnar con células caliciformes parecido al del intestino, por lo que se lo ha denominado metaplasia intestinal especializada (1), este proceso de conversión, se debe a una lesión crónica por reflujo gastroesofágico (ERGE), la importancia de esófago de Barret es debido a que es el principal factor de riesgo y el precursor de la mayoría de los adenocarcinomas esofágicos (2). Comúnmente el esófago de Barret se identifica en pacientes evaluados por síntomas de ERGE, en donde el 15% de los hallazgos endoscópicos corresponde a estos pacientes, el esófago de Barret afecta a 2-7% de los adultos en los países occidentales (3,4). El EB es el único precursor reconocido del adenocarcinoma esofágico, la incidencia anual de este en pacientes con EB se estima en un 0.12 a 0.13% por año (3). El siguiente trabajo fue planteado para demostrar la importancia del estudio histológico e histopatológico para el diagnóstico del esófago de Barret, para demostrar a la comunidad médica las diferencias notables que conlleva esta enfermedad, y la forma en la que se hace presente (5). Por medio de este trabajo esperamos demostrar nuestros objetivos planteados y obtener resultados que llamen la atención de los demás. El presente trabajo se llevó a cabo mediante una exhaustiva revisión bibliográfica, en diferentes bases de datos, clasificando y analizando los artículos que nos brindaban la información concreta que buscábamos y descartando información que no nos era de utilidad, para así poder interpretar y entender de manera correcta toda la evidencia adquirida (6). Objetivo general Demostrar la importancia del estudio histológico e histopatológico para el diagnóstico del esófago de Barrett. Objetivos específicos ▪

Describir la arquitectura histológica de las diferentes capas del esófago.

▪

Reconocer la histopatología del esófago de Barrett.

▪

Comparar la estructura histológica del esófago con la histopatología del esófago de Barrett.

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Relacionar las características histopatológicas del esófago de Barrett con su diagnóstico.

Método Para realizar el presente documento de revisión bibliográfica se revisarán las siguientes bases de datos: Elsevier, Scopus, Web of Science, Springer, Taylor and Francis; haciendo uso de la biblioteca virtual UCACUE. Para ejecutar las expectativas de este articulo será necesario, el uso de base de datos regionales: Google Schoolar, Pub-med, Scielo, Redalyc, Biblioteca Virtual de Salud para el Ecuador y Dialnet. Marco teórico Histología normal del Esófago El esófago mide aproximadamente 25 cm y es el órgano encargado de transportar los alimentos de la faringe hacia el estómago (7–9). Para cumplir su función, el esófago presenta ciertas características histológicas que lo diferencian los distintos segmentos del aparato digestivo tubular. Cuenta con las cuatro capas distintivas del tubo digestivo, que son la capa mucosa, submucosa, muscular externa y la serosa (7). Dichas estructuras se describirán a continuación. Capa mucosa La capa mucosa consta de tres subcapas, el revestimiento epitelial, la lámina propia y la muscular de la mucosa (8). El revestimiento es un epitelio plano estratificado no queratinizado, sin embargo, en las células se puede observar gránulos de queratohialina (7,9); dicho revestimiento permite resistir la abrasión o traumatismos mecánicos y químicos que se pueden presentar debido a su función (10). El epitelio presenta ciertas modificaciones parciales a nivel de sus estratos; el estrato corneo es completamente permeable a las sustancias que transcurren por la luz, el estrato espinoso se destacan sus desmosomas y por último, el estrato basal mantiene una actividad proliferativa alta, lo que compensa el intercambio continuo en el esófago (10). La lámina propia se encuentra por debajo de la lámina basal del epitelio, compuesto por tejido conectivo laxo, en el cual podemos encontramos escasos cúmulos linfáticos. La muscular de la mucosa consta de una capa de musculo liso dispuesto longitudinalmente, su grosor es mayor en la porción proximal del esófago (9). 2

Imagen 1 Corte longitudinal del esófago, donde se puede observar epitelio plano estratificado no queratinizado (SS), lámina propia (LP) y la muscular de la mucosa (MM). En la porción inferior se observa glándulas mucosas. (X40; H-E). Fuente:(8)

Capa submucosa Compuesta de tejido conectivo propiamente dicho denso irregular, en el cual se encuentra el plexo de Meissner o submucoso, una red organizada de células nerviosas que permiten la motilidad gastrointestinal. En este tejido también se encuentra una red vascular de arterias, venas y vasos linfáticos, por último, existe tejido linfático difuso presente (7). Es necesario resaltar la presencia de glándulas cardiacas a nivel de todo el esófago en esta capa, dichas glándulas secretan moco, mismo que protege a la mucosa y facilita la deglución (10); se limitan a la lámina propia. Muscular externa Se identifican dos capas musculares, una interna con disposición circular y una capa externa dispuesta longitudinalmente. El tipo de fibra muscular presente en la muscular externa cambia según el segmento que se analice; en la porción superior se encuentra fibras musculares estriadas, en su porción media una combinación entre fibras musculares estriadas y lisas (7–9), por último, en la porción inferior está compuesta únicamente por fibras musculares lisas. Entre las capas musculares se encuentra el plexo de Auerbach, mismo que se encuentra formado por células nerviosas, dicha estructura permite el peristaltismo o motilidad al esófago (1)

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Imagen 2 Corte transversal donde se puede apreciar la muscular externa del esófago, en su tercio medio, por ello se puede apreciar una combinación de fibras musculares estriadas (St) y fibras musculares lisas (Sm). (X200; H-E). Fuente: (9).

Serosa (adventicia) Está capa externa se mezcla con los tejidos vecinos, pero al atravesar al diafragma se encuentra cubierta por mesotelio.

Esófago de Barret El esófago de Barrett (EB) es el cambio de las células que recubren internamente el esófago en su tercio inferior por un daño crónico de la mucosa causado por una complicación del reflujo gastroesofágico, tiene una incidencia de 2 a 7 % en la población general; es una lesión premaligna que predispone al adenocarcinoma de esófago (11). EB se desarrolla por un daño en el mecanismo anti-reflujo entre el esófago y el estómago, reflujo gastroesofágico; derivando en erosiones en el epitelio de la mucosa esofágica que puede cicatrizar o ser reemplazado con nuevo epitelio, a largo plazo, el esófago en su parte distal genera un epitelio semejante a la diferenciación gástrica con el objetivo de resistir al ácido producto del reflujo gastroesofágico, esto causa que la línea zeta migre de manera superior a partir de su posición normal (12). Existen algunas hipótesis de como esto sucede, pero la más aceptada es la migración de células madre a partir de los cardias gástrico. La aparición de este tipo de células representa una adaptación al reflujo crónico la transición se la conoce como metaplasia. los estudios han demostrado que las células diferenciadas se pueden reprogramar para adquirir características de células progenitoras inmaduras (11,12). La sustitución del epitelio escamoso estratificado esofágico normal por un epitelio cilíndrico simple (EB), en la endoscopia se visualiza como una lesión con un mínimo de un centímetro extensión, en base a esto se lo cataloga como segmento corto si la metaplasia comprendo menos de 3cm del esófago distal en la mayor parte de los casos es asintomático y poca incidencia de displasia (13); y segmento largo si la metaplasia 4

comprende más a 3cm por encima de la unión gastroesofágico (14). La metaplasia fórmula parte ineludible para el diagnosis de EB en el recurre de carácter notable dos, metaplasia gástrica cardial con presencia en su superficie de glándulas revestidas meramente por células secretoras de moco (15), mientras la metaplasia intestinal especializada presenta criptas intestinales revestidas de células columnares secretoras de moco, células caliciformes, células de Paneth y vellosidades que la distancian de la mucosa gástrica estándar. En el compartimento glandular puede estar conformado por glándulas mucosas, glándulas oxínticas o amabas(15). Desarrollo del esófago de Barret

Imagen 3 Epitelio plano estratificado no queratinizado

Imagen 4 Epitelio columnar simple con células caliciformes

Imagen 5 Neoplasia intraepitelial

Imagen 6 Desarrollo de Adenocarcinoma

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Comparación histológica de esófago normal y esófago de Barrett Esófago normal Esófago de Barrett

Imagen 7: Corte transversal de esófago en su primer tercio; se observa epitelio estratificado escamoso, encargado de recubrir un esófago normal (16).

Imagen 8: Corte transversal del primer tercio de un esófago de Barrett; la primera característica a observar es el remplazo de la mucosa escamosa por un epitelio columnar con células caliciformes metaplasias(11)

Imagen 9: Corte longitudinal de epitelio gástrico - fúndico normal; mucosa de tipo cardial (16).

Imagen 10: Corte longitudinal de epitelios gástrico – fúndico de un esófago de Barret; se identifica células mucosas en superficie y en las partes más profundas de las glándulas células mucosas y parietales (11)

Imagen 11: Corte longitudinal de unión entre esófago y estomago: se muestra la

Imagen 12: Aspecto histológico de la unión gastroesofágica en el esófago de Barrett; Se 6

transición de tejido de esófago a estómago (16).

observa la transición entre la mucosa escamosa esofágica y la mucosa metaplásica en la que se reconocen células caliciformes (11).

Imagen 13: Corte transversal de los elementos en la submucosa del esófago; no se observa la presencia de elemento metaplasicos (16).

Imagen 14: Corte transversal de esofago de barret: la principal caracteristica del esofago de Barrett es la presencia de celulas globulares en el epitelio metaplasico (11).

Metaplasia La metaplasia hace referencia a una alteración es decir a la presencia de cambios a nivel histológico en el esófago, pues se produce la sustitución de una célula por otra siendo esta extraña al esófago normal, “en el EB la sustitución el reemplazo del epitelio plano pluriestratificado normal por un epitelio columnar metaplásico con la presencia de células caliciformes”(13), esta alteración comúnmente abarca de 3 o más centímetros de esófago tubular distal, ya sea en “presencia o en ausencia de hernia de hiato más resistente al ácido resultado de la migración proximal de las células madre del cardias gástrico, o de la expansión de un nido de células embrionarias residuales en la unión gastroesofágica (UGE)(15)” A nivel de metaplasias encontramos diversas, entre estas destacan las siguientes: Metaplasia intestinal: “Deberse a la migración proximal de las células pluripotenciales cardiales o de la expansión de células embrionarias residuales situadas en la unión gastroesofágica”. Metaplasia intestinal especializada o columnar: “Posee criptas intestinales revestidas de células columnares secretoras de moco; y las características células caliciformes y

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vellosidades que la diferencian de la mucosa gástrica normal. Es el tipo histológico más frecuente y el único con un claro potencial maligno demostrado”(11). ▪

Displasia: Este es un fenómeno en el cual existen anormalidades o alteraciones en las células de la superficie de la mucosa clasificándose desde leves hasta graves dependiendo de los daños que esta produzca (17).

Metaplasia gástrica cardial: “Tiene una superficie con fosas y glándulas revestidas exclusivamente por células secretoras de moco sin presencia de células caliciformes, se asemejan a las células gástricas normales. Posible potencial maligno, se considera diagnóstico en guías europeas”(11).

Imagen 15. Antro Metaplasia Intestinal. Fuente: (18).

Adenocarcinoma El esófago de Barrett es principal promotor de adenocarcinoma el cual ocasiona que la mucosa común del esófago se modifique por otra de tipo glandular, de manera frecuente se observa este tipo de cáncer en la porción inferior específicamente en el tercio inferior del esófago en la unión esófago-gástrica, “típicamente surge en un epitelio co n metaplasia, circunstancia conocida como EB”(11), “la progresión de la mucosa de esófago de Barrett puede implicar el desarrollo de displasia de bajo grado y displasia de alto grado antes del eventual desarrollo de cáncer”(19). estos tumores se diferencian mediante las características que adquieren a nivel anatómico haciendo referencia a la localización del núcleo tumor. 8

Imagen 16. Adenocarcinoma mucinoso mal diferenciado en un paciente con metaplasia intestinal de Barrett relacionada con reflujo ácido. Fuente: (13)

Fisiopatología El tabaquismo y la ingesta de alcohol de más de 50gr por semana pueden ser otros factores de riesgo independientes para desarrollar EB. Se han realizado estudios sobre el Helicobacter pylori para determinar si la infección por este microorganismo puede ocasionar un papel etiológico en el desarrollo del EB. Las investigaciones publicadas hasta ahora indican que, si bien el Helicobacter pylori puede colonizar el epitelio metaplásico, es altamente improbable que sea un factor etiológico y no existe actualmente ninguna evidencia de que éste sea un factor de riesgo (12,17). Incluso pareciera haber una relación negativa entre la presencia de la infección por Helicobacter pylori y el EB, particularmente cuando la infección es por cepas CagApositivas. También se ha estudiado la posibilidad de alguna alteración genética que predisponga al desarrollo de EB. Los mecanismos involucrados que llevan a que se produzca el proceso metaplásico no son bien conocidos, uno de los más aceptados es que el epitelio metaplásico se originaría a partir de las células germinales pluripotenciales (células madres) que se sitúan en el estrato basal del epitelio escamoso denudado y tienen la capacidad de diferenciarse a una pluralidad de fenotipos celulares, dependiendo de las características dominantes del estímulo (19). De esta manera, Cuando el material refluido es predominantemente ácido el modelo metaplásico iría hacia una mucosa gastrosimil (mucosa cardial y/o fúndica) con el fin de conferirle resistencia; contrariamente, cuando el material refluido es a predominio biliar se originaría una línea celular hacia el tipo intestinal con igual objetivo y, en caso de reflujo mixto, el epitelio de

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revestimiento esofágico adquiriría un patrón histológico en mosaico conteniendo ambos componentes celulares (17,19). En EB, el epitelio escamoso estratificado se sustituye por un epitelio patológico, columnar especializado con presencia de células caliciformes, que no es ni de tipo cardial ni de estómago, pero exhibe características del tipo de epitelio intestinal (20). Este tipo de epitelio patológico suele demostrar alteraciones del ADN que predisponen a padecer enfermedades malignas. Las alteraciones en EB son histológicamente clasificados en tres categorías, EB sin displasia, EB con displasia de bajo grado, y EB con DAG (displasia de alto grado) (12). En EB con, la displasia se limita a la mucosa sin cruzar la membrana basal. Si la displasia se extiende más allá de la membrana basal en la lámina propia a través de la red linfática entrante, se define como adenocarcinoma intramucosal (superficial), mientras que si se invade la capa muscularis mucosa se convierte en adenocarcinoma invasivo. Por lo tanto, el tener DAG es considerado un precursor del adenocarcinoma invasivo (17). EB también puede clasificarse en dos categorías en función de la extensión de la metaplasia intestinal por encima de la unión gastroesofágica: 1. EB segmento largo, si la medida del epitelio intestinal es mayor que 3 cm (19). 2. EB segmento corto, si es menos de 3 cm. Entre los pacientes que se someten a endoscopia por síntomas de ERGE, la incidencia de segmento largo de EB es del 3% - 5%, mientras que el segmento corto EB ocurre en el 10% - 15%. Ya sea largo o corto, ambos comparten las mismas alteraciones patogénica (19).

Figura 17. Segmento largo del esófago de Barrett (C8M8) con displasia de alto grado multifocal. Mucosectomía endoscópica a piece-meal utilizando la técnica de bandas elásticas (13).

Figura 18. Segmento largo de Esófago de Barrett (C8m8) con displasia de alto grado multifocal. Mucosectomia endoscópica a piece-meal utilizando la técnica de bandas elásticas (13).

Figura 19. Mucosectomia semicircunferencial con área de resección ocupando el 75%de la circunferencia (13).

Figura 20. Mutiles especímenes de resección endoscópica recuperados cuya histología mostro displasia de bajo y alto grado no pudiéndose evaluar los márgenes laterales (13).

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Diagnostico. De acuerdo con la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) (16), para determinar el diagnóstico del esófago de Barret (EB), se debe cumplir dos criterios, endoscópico e histológico. El primero de ellos se refiere a la observación endoscópica del desplazamiento en la unión escamo-columnar en el esófago distal (21), en dicha observación el epitelio columnar es de color rojo y posee un aspecto aterciopelado en contraste con el epitelio escamoso que es de color blanquecino y brillante (22,23). L...