Patologia esofago-gastrica PDF

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Patologia esofago-gastrica...

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Argomento: Patologia esofago-gastrica Si nota bene la differenza tra mucosa esofagea e gastrica perché nell’esofago si ha un epitelio pavimentoso pluristratificato non cheratinizzante nel senso che non forma lo strato corneo ma le cellule producono cheratina, mentre nello stomaco abbiamo un epitelio ghiandolare mucosecernente; questo epitelio poggia su una lamina propria in cui ci sono, nell’esofago, delle ghiandole salivari accessorie e infine questo strato di mucosa poggia su una parete di tipo muscolare. Nel parlare della patologia esofagea vi sono due grossi capitoli: 1.

Patologia non neoplastica: per alcuni versi poi si connette, in alcuni casi, con quella neoplastica perché alcune di queste alterazioni possono condurre ad alterazioni secondarie che sfociano verso trasformazione carcinomatosa; possiamo distinguere: A. Alterazioni e anomalie congenite che sono rare, sono anomalie sia di configurazione che qualitative di tipo malformativo del tubo intestinale, ne sono un esempio le stenosi congenite, atresia dell’esofago, fistole. B. Alterazioni di tipo funzionale, che riguardano l’anatomo patologo quando danno alterazioni secondarie a carico della mucosa, ne sono un esempio i diverticoli che sono delle sacche che determinano il ristagno di materiale alimentare e quindi possibile successiva alterazione infiammatoria che può seguire, l’acalasia, l’ernia jatale di cui ce ne sono varie tipologie ma la più comune è lo scivolamento della parete gastrica attraverso il diaframma quindi parte del cardias si ritrova dentro la cavità toracica con conseguenze di tipo motorio importanti. C. Alterazioni infiammatorie, ne sono un esempio le esofagiti che sono abbastanza frequenti, fonte di notevole numero di disturbi che possono essere assolutamente innocui o abbastanza gravi da richiedere l’intervento chirurgico e alcune di queste, se di lunga durata, possono avere una correlazione con le trasformazioni di tipo neoplastico. Possono essere di tipo infettivo o non infettivo, alcune infezioni ricorrono più frequentemente di altre come quella da Candida Albicans che si realizza in soggetti non immunocompetenti, soggetti anziani o debilitati che si realizza con erosioni, ulcerazioni e stratificazioni di pseudomembrane biancastre sulla superficie esofagea; lesioni rare come quelle da Herpes Simplex con lesioni bollose, vescicolose che si possono anche rompere determinando fuoriuscita di liquido sieroso e che si accompagnano a delle alterazioni morfologiche caratteristiche con inclusioni intranucleari tipiche della lesione erpetica come nella mucosa labiale e genitale; la infezione da Citomegalovirus è una infezione che può determinare ulcerazione della mucosa esofagea con infiltrato infiammatorio e che molto spesso si realizza in soggetti che fanno chemiotepia ma anche in soggetti normali; in ultimo la infezione da HPV che può colpire qualunque parte del tubo gastroenterico, in particolar modo dove c’è epitelio pluristratificato, che realizza lesioni di tipo proliferativo. Le infezioni che determinano alterazioni esofagee sono abbastanza rare. Accanto alle forme di esofagite infettiva vi sono quelle non infettive che rappresentano la maggioranza, sia sotto forma di esofagite da cause chimiche intendendo esofagite da farmaci di qualunque tipologia o esofagite da assunzione accidentale o suicidario di sostanze corrosive, in questo caso più che alterazione infiammatoria prevale l’alterazione di tipo ulcerativo-necrotico. Esiste anche l’esofagite da radiazioni in quei soggetti che fanno radioterapia che possono andare incontro ad alterazioni cellulari e lesioni stromali di tipo edematoso, infiammatorio un po’ meno, ma soprattutto di tipo fibroso. Il quadro comune delle esofagiti, macroscopico e anche istologico, è dominato da lesioni di tipo eritematoso, di tipo ulcerativo e dalla presenza di infiltrato di tipo infiammatorio con o meno tessuto di granulazione se questo deve o meno riparare la lesione ulcerativa. Vi sono inoltre lesioni esofagee che si accompagnano a patologie cutanee e il cui prototipo è il Pemfigo Volgare in cui si formano delle lesioni bollose che si formano per acantolisi, si ha una distruzione di epitelio squamoso che forma delle bolle intraepiteliali che tendono ad ulcerarsi e a rompersi e quindi che espongono quello che rimane dell’epitelio o la lamina propria all’insulto del bolo alimentare o dell’acido gastrico nel reflusso, formando delle lesioni abbastanza importanti con sintomi di disfagia importante; queste lesioni pemfigoidi si possono anche riscontrare nella cute, nella mucosa orale e quindi sono alterazioni che possono determinare sintomi anche cospicui. Vi è anche il Lichen, che è un’alterazione con infiammazione dermoepidermica con aggressione da parte dell’infiltrato infiammatorio, questa alterazione determina una vacuolizzazione dello strato basale e infiltrato linfocitario, che si può verificare sia nella cute che nell’esofago, anche se questo è abbastanza più raro.

La maggior parte delle alterazioni infiammatorie dell’esofago sono legate al reflusso, queste appena descritte rappresentano, tutte insieme, una piccola percentuale delle alterazioni epiteliali e infiammatorie che si hanno nel reflusso, che solitamente, ed entro determinate condizioni, è una situazione normale ma a lungo andare la presenza di succo gastrico nel lume esofageo determina delle alterazioni perché la mucosa esofagea ha un epitelio attrezzato per alterazioni di tipo meccanico ma non di tipo chimico quindi la presenza di questa mucosa che è più spessa ma più esposta al danno cerca all’inizio di adattarsi, resistere, mette in atto meccanismi aspecifici per resistere a questo insulto chimico ma alla fine non ci riesce e soccombe, quali sono questi meccanismi:  Intanto l’epitelio all’inizio tende ad ispessirsi, quindi si osserverà un ispessimento dell’epitelio che si chiama ACANTOSI o IPERPLASIA dello strato acantosico; c’è anche un’IPERPLASIA dello strato basale perché l’acido farà sì che ci sia uno sfaldamento maggiore e quindi c’è un tentativo compensatorio da parte degli strati basali di ricostituire l’epitelio originario e per questo si ha allungamento delle papille. I continui insulti da parte del reflusso portano alla formazione di ulcerazioni di tipo peptico, in questo caso lo stroma viene stimolato alla produzione di tessuto connettivo fibroso, per riparare al danno, ma questo fa’ sì che si crei un restringimento, una stenosi anche abbastanza serrata. Di questa presenza esiste una classificazione endoscopica che sta ad indicare una gravità crescente del quadro direttamente proporzionale all’entità del danno che si è formato per la quantità e per la durata di esposizione chimica al reflusso. Nel tempo succede che l’epitelio della mucosa esofagea viene indotto a subire una modificazione METAPLASTICA, trasformandosi in mucosa di tipo gastrico che può essere di tipo fundico, di tipo cardiale, di tipo ghiandolare, di tipo antrale, con la possibilità di essere presente anche la metaplasia di tipo intestinale; il problema della metaplasia intestinale nell’Esofago di Barrett è un problema discusso che ha portato alla cognizione secondo un gruppo preponderante di pensiero che la presenza della metaplsia intestinale fosse obbligatoria per la definizione di Esofago di Barrett. Alla fine il problema della mucosa di Barrett è quello di monitorare il reflusso e monitorare nel tempo queste alterazioni che possono determinare alterazioni secondarie come il cancro attraverso la displasia, quindi i soggetti che hanno questo tipo di patologia si sottopongono frequentemente a esofago-gastro-scopia per valutare la eventuale evoluzione in carcinoma attraverso il passaggio della displasia. Sembrerebbe che questi soggetti così sottocontrollo alla fine non sviluppino il numero di carcinomi che ci si aspetterebbe si evidenziassero per cui una riflessione va fatta. Quando vi è epitelio ghiandolare al livello della giunzione esofago-gastrica si pone il problema diagnostico e anche prognostico se si tratti veramente di una metaplsia e quindi di Esofago di Barrett oppure si tratti di normali ghiandole cardiali o eterotopie ghiandolari nell’ambito della mucosa esofagea, questo problema è difficilmente risolvibile ma allo stesso tempo scarsamente significativo. Il Barrett può evolvere in adenocarcinoma. 2.

Patologia neoplastica: I tumori esofagei si distinguono in: I. Primitivi  Benigni  Maligni e possono essere  Epiteliali  Mesenchimali o non epiteliali Quelli più frequenti sono i maligni epiteliali. Possono esserci quelli benigni epiteliali come il Papilloma, raramente possono esserci Adenomi ghiandolari, poi tra i maligni non epiteliali vi sono per esempio i Lipomi.

Il Carcinoma esofageo è il tumore più frequente ed anche il più temibile, si osserva in soggetti adulti, intorno ai 60/70 anni di età e si accompagna ad una lunga lista, poco significativa dal punto di vista dell’aiuto che può dare per andare alla ricerca dei tumori in fase precoce, di fattori dietetici: ci sono posti in Asia che sono ad alto rischio per il Carcinoma esofageo per l’assunzione di alcol, fumo, sostanze calde che possono avere un certo rilievo; tra questi fattori molto più importanti sono l’Acalasia e l’Esofagite, altre volte malattie che possono predisporre sono quelle geneticamente determinate come il Morbo Celiaco. Alcune alterazioni genetiche ricorrono più di altre, alcune da sole altre in associazione, che sono un po’ tutti gli oncogèni e gli oncosoppressori, p16, p53, la Ciclina, però nessuna di queste da’ un elemento significativo. Dal punto di vista macroscopico il carcinoma si presenta o sotto forma VEGETANTE quindi fungoso, o sotto forma ULCERATIVA, o sotto forma di ISPESSIMENTO superficiale; può interessare sia il terzo superiore, che il terzo medio, che il terzo inferiore soprattutto si realizza a livello delle strutture fisiologiche. Il tumore tende ad accrescersi infiltrando la parete e questo è un problema perché il carcinoma esofageo da’ segno di sé abbastanza tardivamente perché il sintomo cardine che è la disfagia si ha quando vi è un interessamento degli strati sottoepiteliali quindi quando già il tumore ha determinato infiltrazione soprattutto della parete muscolare, quindi è raro riscontrarlo nelle fasi iniziali. Nelle zone dove, dal punto di vista epidemiologico, c’è un’elevata incidenza fanno degli screening con esofago-gastro-scopia per scopo diagnostico preventivo ed è in quel caso che è possibile riscontrare il tumore nelle fasi iniziali. Poi quando il tumore infiltra, infiltra le strutture circostanti, infiltra le strutture vascolari per esempio l’aorta, i bronchi, la trachea, il medistino e le conseguenze sono molto importanti perché se per esempio infiltra il bronco o la trachea si formano delle anomale comunicazioni tra esofago e bronco e si realizzano delle broncopolmoniti ab ingestis perché il bolo alimentare va a finire nel polmone; se viene ad essere infiltrato il mediastino si hanno delle mediastiniti con infiltrazione logistica del mediastino importante con infiltrazione del pericardio per esempio, oppure dei grossi vasi, in questo caso si rompe il vaso. Il carcinoma più frequente che si realizza è il Carcinoma Squamoso. L’iter di formazione del carcinoma è: transizione dell’epitelio squamoso che diventa displastico  carcinoma in situ  carcinoma; questo iter si realizza al pari degli altri organi, l’unica differenza è che per la conformazione anatomica, per la tipologia dell’organo, queste alterazioni difficilmente si vedono. Il carcinoma squamoso può essere di diversi gradi istologici:  

Ben differenziato Scarsamente differenziato

Tra i vari fattori prognostici del carcinoma squamoso il grado di differenziazione, che troviamo nelle altre neoplasie, non incide, importa soprattutto sapere in che stadio si trova, qual è la situazione dei linfonodi e altre alterazioni meno importanti che possono determinare un impatto significatico. Un carcinoma con infiltrazione estesa della parete ha una prognosi pessima perché a 5 anni non ci arriva il 10% dei pazienti. Le metastasi possono interessare i linfonodi e i linfonodi che vengono coinvolti seguono la distribuzione a seconda della sede primitiva del tumore, nel senso che se il tumore interessa il terzo superiore, i linfonodi più coinvolti sono i sottoclaveari, cervicali, paratracheali, se interessa il terzo medio i tracheobronchiali mediastinici, il terzo inferiore i perigastrici e i celiaci.

Oltre al carcinoma squamoso in questi ultimi anni si è avuta una maggiore incidenza di tumore ghiandolare, Adenocarcinoma, e questo è correlato essenzialmente alla presenza di Esofago di Barrett, ma non esclusivamente perché nell’esofago ci sono di norma delle ghiandole proprie da cui teoricamente può prendere origine l’adenocarcinoma. Questa trasformazione verso l’adenocarcinoma va di paripasso con modificazioni che intervengono a livello di biologia molecolare, che coinvolgono alcuni geni oncogeni e alcuni oncosoppressori che possono avere un ruolo nella trasformazione, nella trasformazione epitelio ghiandolare  displasia tumorale. Qualche volta gli adenocarcinomi su Barrett non fanno una grossa massa, fanno anche un ispessimento, una lesione ulcerativa, difficilmente riconoscibile come neoplasia vera e propria; qualche volta invece c’è una neoformazione evidente. II.

Secondari

Le Gastrit Si hanno tre tipi di stomaco, nello stomaco ci sono 3 zone distinte, la mucosa cardiale, la mucosa fundica-parietale e la mucosa antrale, che hanno un quadro morfologico diverso tra di loro. C’è una differenza sostanziale di vedute per la diagnosi di gastrite, quello che viene riportato come gastric disconfort viene etichettato clinicamente come gastrite ma anatomopatologicamente si parla di gastrite quando c’è un infiltrato infiammatorio a livello della mucosa gastrica, a livello della lamina propria. Questo infiltrato infiammatorio è polimorfo e subisce delle evoluzioni e nel contempo determina delle alterazioni a livello epiteliale che sono alterazioni che correlano con la trasformazione di tipo metaplastico  displastico  e quindi carcinomatoso. Le gastriti sono su base INFETTIVA, le forme infettive sono rare tranne una che è quella da Helicobacter Pylori, e NON INFETTIVA e dal punto di vista della tipologia di infiltrato infiammatorio e della lesione che si realizza si dividono in: 



Acute: Sono soprattutto di tipo erosivo e correlate all’assunzione soprattutto di farmaci, alcol e fumo. Nelle infiammazioni acute prevalgono le lesioni erosive accompagnate da alterazioni epiteliali quindi sfaldamento delle cellule ghiandolari e epiteliali, infiltrazione infiammatoria acuta e cronica e segni di rigenerazione epiteliale, la gastrite erosiva è un fattore autolimitantesi che finisce nel momento in cui si sospende l’assunzione della sostanza che l’ha determinata. Rare sono le gastriti acute di tipo purulento perché l’acido impedisce la proliferazione di germi e piogeni. Quindi queste lesioni erosive e ulcerative sono riparate con restitutio ad integrum oppure con una blanda ricostituzione di connettivo fibroso dove vi è l’ulcerazione e il tessuto di granulazione. Croniche: Il perdurare della causa fa’ sì che la gastrite diventi cronica, ed è una delle patologie che più frequentemente si realizza. Queste gastriti possono interessare sia l’antro che il corpo e possono associarsi ad una alterazione epiteliale che interviene successivamente, che è l’ATROFIA GASTRICA, perché l’infiltrato infiammatorio determina la distruzione delle ghiandole che rigenerano sino a un certo punto dopodiché si riducono di numero e altezza per cui viene meno la funzione secretoria, che viene meno a seconda della mucosa interessate.

Le lesioni che si riscontrano a carico della mucosa gastrica sono lesioni che sono facilmente comprensibili: 

Infiltrato infiammatorio cronico specie nella parte superficiale che può essere o meno associato a quella che si chiama attività, la gastrite si definisce attiva quando esiste una essudazione di elementi granulocitari nell’ambito delle singole ghiandole gastriche; se invece è un infiltrato cronico senza granulociti nelle ghiandole è inattiva e può accompagnarsi a fibrosi della lamina propria, ad atrofia della mucosa gastrica, iperplasia delle cellule endocrine che sono presenti nella mucosa gastrica stessa e infine alterazioni di tipo displastico che è importante come evoluzione per la sua tendenza a diventare carcinomatosa. Il grado di attività porta dietro di sé il concetto di distruzione ghiandolare perché la presenza dei granulociti fa’ sì che le ghiandole possono essere distrutte più facilmente, tutto questo è legato molto spesso all’infezione da Helicobacter che, nell’ambito dello spessore del filtro mucoso, vengono visti come bacilli o coccobacilli, si vedono anche con ematossi tirosina oppure con colorazioni specifiche e anche con la colorazione del Giemsa. C’è un anticorpo specifico per andare a individuare Helicobacter ma è molto costoso da ricercare quindi non ne vale la pena potendo utilizzare colorazioni molto più economiche.

Il riscontro di gastrite cronica con infezione da Helicobacter è una questione che è assolutamente ben riconosciuta che può andare a finire con Atrofia gastrica con la distruzione di elementi ghiandolari.

Non tutte le gastriti croniche sono legate all’infezione, alcune sono legate all’autoimmunità, alla presenza di cloni linfocitari che distruggono soprattutto le cellule parietali oppure anticorpi contro il Fattore Intrinseco che è quello che si lega per il trasporto della B12, si distrugge la mucosa fundica e quindi si impedisce la secrezione acida e l’infiltrazione infiammatoria con perdita del FI può essere la base per l’Anemia Perniciosa quindi per la mancanza di B12. Nelle gastriti croniche vi è un iter: gastrite cronica superficiale  atrofica quando si riduce il numero di ghiandole e interviene la trasformazione metaplastica che è una metaplasia intestinale  infine atrofia della mucosa gastrica, in sostanza procede così: Mucosa gastrica normale  gastrite cronica superficiale della mucosa  gastrite cronica che può diventare in alcuni casi di tipo follicolare perché si formano i follicoli linfatici cioè si forma il MALT che significa mucose-associated lymphoid tissue che nella mucosa gastrica normale non è di norma presente, si acquisisce con l’infezione da Helicobacter che prima determina gastrite acuta, poi cronica superficiale, poi cronica follicolare con o senza alterazioni epiteliali che da un lato vanno a finire verso la trasformazione neoplastica epiteliale mentre la persistenza del MALT con l’acquisizione di alterazioni biomolecolari che intervengono successivamente e con la selezione di cloni si forma poi il Maltoma che sta diventando abbastanza frequente. Sia l’infiltrato infiammatorio che l’attività che il grado di atrofia vanno graduali perché l’iter è complesso. Per una precisa classificazione delle gastriti e quindi per poterne valutare il grado di pericolosità o almeno valutare in che punto si è della storia naturale delle gastriti si valutano:     

Flogosi cronica Attività Atrofia Metaplasia intestinale E infine, valutanto separatamente corpo e antro, si fa una mappatura della mucosa gastrica e in qeusto caso si valuta lo stadio di atrofia, partendo dallo Stadio 0 dove non vi è atrofia né nel corpo né nell’antro fino a uno Stadio 4 dove ci può essere atrofia severa o nell’uno o nell’altro

Esistono alcune forme particolari di gastrite cronica:    

Gastrite eosinofila che è generalmente su base allergica, può essere legata ad intolleranze alimentari o substrato allergico non ben definito Gastrite granulomatosa cioè quando si formano i granulomi veri e propri Gastrite di Menetrier che è una forma di gastrite ipertrofica in cui le pliche sono aumentate e voluminose Gastrite linfocitaria

Vi sono altre forme rare di gastrite che sono quelle da radiazioni. Il Maltoma A livello di mucosa gastrica, sia perché l’infezione è molto estesa, sia perché si fanno spesso biopsie, uno dei tumori che più frequentemente si presenta dei tumori non epiteliali è il Linfoma gastrico, che si definisce come linfoma marginale nodale che prende origine dal MALT, detto alche Maltoma, ...