Patologia Forense PDF

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Riassunto approfondito di tutta la patologia forense, comprensivo di schemi e tabelle per aiutare nello studio...

Description

PATOLOGIA FORENSE L’ambito di studio della patologia forense quindi consiste nel rilievo critico delle caratteristiche della lesività con il fine di definire natura, modalità e mezzi produttivi nell’ambito dei cosiddetti “fatti di pertinenza giudiziaria”. La lesività d’interesse medico-legale è il risultato dell’impatto fra una qualsiasi forma di energia (fisica, meccanica, chimica ecc.) e/o un prodotto dei suoi effetti con l’organismo umano, dal quale derivano lesioni assai variabili per tipologia, sede, entità, caratteristiche, integranti fattispecie ben precise e ben categorizzabili. Per tali ragioni, diviene fondamentale, per lo studio della patologia forense, una metodologia essenzialmente volta all’attenta e scrupolosa indagine descrittiva. Caratteristiche morfologiche, sedi e dimensioni delle lesioni oggetto di studio nonché il loro li rilievo topografico sul corpo umano e/o nell’organismo in generale, diventano momento fondamentale e propedeutico alla loro precisa definizione, classificazione ed interpretazione, che sarà completata dall’indagine microscopica, tossicologica, genetica ecc. Quindi la fondamentale differenza tra lo studio della traumatologia clinica e la patologia forense è che la prima si occupa di diagnosticare le conseguenze del trauma ed a contenere/circoscrivere il danno, mentre la seconda è indirizzata all’indagine dei mezzi e delle modalità causative del danno stesso al fine di contribuire all’indagine giudiziaria volta all’attribuzione di responsabilità e alla qualificazione della sussistenza o meno di correlate ipotesi di reato.

LESIVITÀ TRAUMATICA Essendo il corpo umano soggetto le più comuni leggi della fisica è intuitivo come le superfici dure elastiche, quali le componenti muscolo-scheletriche e cutanee, siano, a loro volta, dotati di propri indici di resistenza forzando i quali sino al cosiddetto punto di rottura se ne palesano evidenti alterazioni. È utile operare alcune classificazioni della lesività traumatica in base a:

Energia meccanica Lesività da energia fisica NATURA DELL’AGENTE LESIVO

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Lesività da energia chimica

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Energia elettrica Energia termica Altre lesioni

Lesioni da corpi contundenti Lesioni d’arma bianca Grandi traumatismi Lesioni d’arma da fuoco Asfissia meccaniche Folgorazione Fulminazione Ipotermia Ipertermia

Lesioni da energia radiante, lesioni da energia barica ecc. Avvelenamento da CO Avvelenamento da pesticidi Avvelenamento da erbicidi Intossicazione acuta da stupefacenti, da farmaci, lesioni da caustici, ecc.

TIPOLOGIA D’IMPATTO/ CONTATTO, SEDE INTERESSATA ED EFFETTI SULL’ORGANISMO

Diretta (distrettuale) Limitata la stessa regione e/o punto in cui agisce l’agente

Indiretta (trasmissiva) Localizzata in sedi diverse dalla zona di impatto (es.

Immediata Quando gli effetti si palesano nell’immediatezza dell’accadimento Locale A carico del distretto anatomico primariament interessato dall’esplicazione dell’energia lesiva

Consecutiva Quando si rendono evidenti dopo un intervallo di tempo più o meno ampio Generale Con interessamento generalizzato (es. shock

contraccolpo o traumi da scuotimento a carico dell’encefalo dei neonati)

traumatico o emorragico, anemizzazione, tromboembolizzazione, sindromi emotive, ecc.)

Discontinuativo Presenza di soluzioni di continuo

QUALITA’ DELL’EFFETTO

(cutanee, tessuti molli sottostanti, parenchimi organi cavi, muscoli, tendini ossa e/o tronchi nervosi). Dislocativo Alterazione dell’originaria posizione e/o dei naturali apporti anatomici fra strutture/segmenti corporei (lussazioni, ptosi, prolassi, ernie) Discoesivo Scollamenti, slaminamenti di strutture giustapposte Distruttivo (es. sfacelo cranico) Contusivo (tessuti molli superficiali, organi interni)

1) LESIVITA’ DA ENERGIA MECCANICA Gli effetti lesivi sull’organismo sono tanto maggiori quanto più elevati sono la velocità ed il peso dell’oggetto impattante e dell’organismo stesso qualora sia in movimento secondo la legge dell’energia cinetica:

Inoltre è importante ricordare che tutti gli urti possono a loro volta essere di tipo elastico o anelastico a seconda delle proprietà di cui corpi impattante/impattato sono dotati. Negli urti elastici, l’energia può trasmettersi in toto o parzialmente senza dissipazione di energia. Negli urti anelastici una parte dell’energia cinetica, viene assorbita dall’altro corpo inducendo modificazioni strutturali dello stesso e dissipazione di energia che si trasforma in calore

1.1)LESIONI DA CORPO CONTUNDENTE Queste lesioni sono determinate da corpi od oggetti idonei a contundere: Oggetti dotati di superficie piana convessa, di margini smussi o comunque privi di spigoli vivi, punti o margini taglienti, ovvero ci si riferisce a mezzi di offesa difesa naturali dell’uomo (es. mani, piedi, testa, denti ecc.) o degli animali (es. zampe, corna, denti), strumenti adoperati per offesa e difesa d’impiego personale (es. bastoni, tirapugni, mazze, ecc.), strumenti da lavoro (es. martelli, chiavi inglesi, ecc), o mezzi liquidi/gassosi sotto pressione (es. idrante, aria compressa, ecc.).

L’azione contusiva di tali mezzi viene classificata in base alla modalità di utilizzo in: • Compressione-percussione: applicazione di una forza perpendicolare o obliqua rispetto alla superficie corporea correlata con lo schiacciamento dei tessuti. • Sfregamento: applicazione di una forza tangenziale alla superficie corporea • Trazione: cui si correla un effetto di lacerazione o strappamento di tessuti. L’entità e l’estensione delle lesioni si correlano con il mezzo impiegato, il distretto corporeo interessato, l’energia cinetica sviluppata e con la reiterazione dell’azione lesiva.

Da questo derivano

danni a carico di:

Tessuti molli superficialiàescoriazioni, compressioni, ecchimosi e ferite lacero/lacero-contuse. Tessuti e strutture profondeàcontusioni profonde, fratture scheletriche e lussazioni articolari.

Le ESCORIAZIONI, riscontrabili più frequentemente a livello del volto, del collo e degli arti, configurano una specifica tipologia lesiva causata da un’azione di sfregamento con andamento tangenziale sul piano cutaneo che macroscopicamente si presenta come un’area cutanea disepitelizzata di colorito rossastro e consistenza duro-pergamenacea e istopatologicamente caratterizzata dall’asportazione dello strato epidermico della cute con messa a nudo del sottostante derma. Di particolare interesse appare lo studio delle escoriazioni al fine di stabilire la natura del mezzo utilizzato e le modalità di causazione dell’evento. Le lesioni escoriative, sia su vivente che su cadavere, devono essere descritte con meticolosità evidenziando la sede, il numero, la forma, l’orientamento, il colorito e le dimensioni, ricordando che a volte il riscontro risulta fondamentale per il medico legale al fine di un corretto inquadramento di specifiche fattispecie delittuose e che assumono notevole importanza sotto il profilo medico-legale sul vivente ai fini della definizione di un quadro rilevanza penale come lesioni personali derivandone per i sanitari l’obbligo di presentare il referto alle autorità giudiziarie e per il pubblico ufficiale di presentare il rapporto/denuncia. Particolari sono le cosiddette “escoriazioni figurate” che riproducono a stampo le caratteristiche del mezzo contundente come l’impronta dello pneumatico nei casi di arrotamento di pedoni, impronta della testa di una mazza o martello, disegno figurato a maglia proprio di una rete metallica e l’impronta nastriforme (o a binario) di un colpo di frusta o di scudiscio. In particolar modo sono da ricordare l’impronta semilunare delle unghiature derivate dall’azione esclusivamente compressiva esercitata dal margine libero dell’unghia che agisce perpendicolarmente al piano cutaneo e il complesso escoriativo di striature o solchi, continui o discontinui, paralleli tra loro tipico delle graffiature derivate dall’azione di strisciamento tangenziale al piano cutaneo. Per approfondire il discorso relativo alla sede di tali lesioni è bene ricordare che lesioni escoriative al collo, di aspetto irregolare nastriforme, multiple, trasversali oblique, tra loro parallele potrebbe indirizzare verso lo strozzamento; lesioni escoriative al volto ed elettivamente in sede periorale e nasale possono indirizzare verso il soffocamento; a livello di mani, avambracci, e in altre sedi possono sottintendere colluttazione e/o tentativi di difesa personale; se in corrispondenza delle radici delle cosce, del bacino, in sede inguino-perineale, ancor più se digitate, possono orientare verso il posizionamento e l’immobilizzazione a scopo di violenza sessuale; in caso di aree

cutanee estese, polimorfe, di colorito rossastro o rosso-brunastro, circondate da chiari segni di imbrattamento di morchia/nero-fumo/erba/tatuaggio d’asfalto, di aspetto nastriforme, con andamento parallelo possono identificare escoriazioni da sinistri della strada coinvolgente pedoni, ciclisti, motociclisti o occupanti di autoveicoli proiettati al di fuori del mezzo ed in questo caso possono iscriversi o essere bordate da aree ecchimotiche realizzando le cosiddette “escoriazioni su fondo ecchimotico”. N.B. le escoriazioni determinatesi post-mortem, spesso per manipolazione e/o spostamento di cadavere si evidenziano a distanze di alcune ore in concomitanza dei fenomeni cadaverici di evaporazioni e si caratterizzano per l’assenza della crosta siero/ematica È inoltre possibile la ricostruzione delle direttrici di forza del mezzo utilizzato ricercando i “lembi epidermici”, il cui angolo, individuato con il piano cutaneo escoriato, è aperto vero il lato e quindi verso la direzione da cui ha agito il mezzo. A seconda degli strati cutanei interessati si distinguono le escoriazioni in:

ESCORIAZIONE DI I GRADO

(superficiale o escoriazione bianca)

ESCORIAZIONE DI II GRADO

(intermedia)

ESCORIAZIONE DI III GRADO

(profonda o escoriazione rossa)

Asportazione del solo strato epidermico che essendo avascolare risulta esangue; per il trasudamento e la successiva essiccazione di linfa, si ricopre di una sottile crosta sierosa, la cosiddetta “crostata linfatica” di colorito giallastro o giallo-aranciato o bruno nelle zone ipostatiche. Asportazione anche dello strato più superficiale del derma, il derma papillare; la lacerazione delle anse capillari ivi presenti, implica la fuoriuscita di sangue che, con la linfa trasudata, contribuisce a formare una crosta mista, siero-ematica. Interessamento dello strato profondo del derma, derma reticolare, che essendo riccamente irrorato produce una copiosa emorragia e formazione di una spessa crosta ematica di colorito rosso-scuro o nero

La COMPRESSIONI CUTANEE sono peculiari lesioni correlate con l’azione compressiva esercitata sulla cute da corpi a superficie piana o da lacci, corde, cavi d’acciaio e vincoli di varia natura. L’area di depressione creatasi dall’applicazione di tale forza complessiva prende il nome di “solco” che in relazione alla tempistica di permanenza si definisce transitorio quando la rimozione del vincolo o legaccio determini la rapida scomparsa di tale solco o stabili-permanenti qualora, per via di un’azione contundente più profonda, si determini lo stabilizzarsi del solco cutaneo ed una più duratura permanenza, non tanto in termini di profondità, quanto per il cosiddetto “segno del laccio” che traccerà permanentemente sul piano cutaneo il suo decorso. Tali lesioni si caratterizzano per l’aspetto nastriforme, la natura ecchimotico-escoriativa, l’andamento continuo o discontinuo, l’unicità o molteplicità, l’eventuale presenza di slargature corrispondenti a nodi o a incroci della corda o del legaccio, il colorito pallido o brunastro, la consistenza, la presenza di una fine punteggiatura emorragica rilevabile sul solco, o delle crestoline emorragiche (tipiche creste dermo-epidermiche che si formano per il pizzicamento, operato dai nodi o dalle spire della corda, sulla cute e che essendosi determinati in vita, presentano sulla loro sommità un piccolo stravaso emorragico. Lungo i margini del solco e sulle stesse creste, sono talora documentabili piccole vescicole a contenuto sieroso, dette “vescichette

sierose”, delle dimensioni di qualche millimetro, la cui importanza si correla con il fatto che si formano solo ante-mortem. Questi tre importanti reperti, poiché si sviluppano solo se la compressione cutanea si verifica in vita, sono fondamentali per effettuare una diagnosi differenziale tra impiccamento e sospensione di cadavere. Le ECCHIMOSI CUTANEE, nella comune accezione indicate come “lividi”, sono tipiche lesioni contusive che dal punto di vista macroscopico si manifestano come aree di varia forma e dimensione, di colorito classicamente rossastro, rosso-bluastro, e che dal punto di vista istopatologico consistono in uno stravaso ematico dovuto alla rottura di vasi, che si raccoglie nel contesto di tessuti e in questo caso specificamente nello spessore del derma o del sottocute. Tale raccolta ematica finisce appunto con il trasparire attraverso lo strato epidermico integro e nel vivente va incontro, nel tempo, a peculiari variazioni cromatiche corrispondenti alle variazioni molecolari ossidoriduttive dell’emoglobina. NEL TEMPO

HbO2 (forma ossidata)

Colorito rosso vivo

Hb (forma ridotta) Emosiderina ed Ematoidina

Colorito rosso-violaceo

Rimozione dei pigmenti

Attenuazione ad andamento centripeto nella singola lesione

Colorito verde-giallastro

N.B. eccezione a questo peculiare andamento sono le ecchimosi sottocongiuntivali e quelle sottoungueali che mantengono un alto grado di ossigenazione e per questo permangono di colorito rossastro. Nel cadavere l’ecchimosi presentano variazioni cromatiche che si correlano con la presenza e la progressione dei processi putrefattivi in cui dominano le tonalità del verdastro o della verdenerastro Le ecchimosi cutanee sono lesioni vitali, dovute alla rottura dei vasi venosi del derma e/o del sottocute che possono verificarsi maniera spontanea o provocate su base traumatica. Si possono sviluppare per squilibri pressori per iperpressione (pertosse o crisi di pianto) o per decompressione (suzione o applicazione di una ventosa), urti, compressioni e trazioni; inoltre possono comparire nella sede di applicazione del trauma o a distanza da questa per un processo di migrazione (ecchimosi migranti) del sangue attraverso loci minoris resistentiae individuati dalla disposizione di varie strutture nel nostro organismo e dalla forza di gravità: in particolar modo si ricorda l’ecchimosi e orbito-palpebrale bilaterale, con tipica disposizione a farfalla, Il cui verme corrisponde alla radice del naso che si verifica nei traumi con frattura della base cranica anteriore. Anche per queste, come per la maggior parte delle lesioni a interessamento cutaneo, andranno descritte sede, forma, colore e dimensione e anche se maggior parte delle volte la diagnosi è immediata, in alcuni casi sarà difficile, dopo una semplice ispezione, differenziare le ecchimosi dalle macchie ipostatiche (soprattutto in cadaveri con processi putrefattivi spinti fino alla fase cromatica); in questa situazione è utile incidere la lesione e applicare un getto d’acqua in quanto in caso di ecchimosi si documenterà un contenuto simil gelatinoso resistente al getto, mentre nel caso di macchie ipostatiche il getto d’acqua ne dilaverà il contenuto. Di norma le ecchimosi non si correlano morfologicamente con il mezzo che le ha prodotte e vengono definite: Petecchie Suggellazioni

Stravaso con diametro inferiore a 5mm per rottura di piccoli capillari Petecchie talmente fitte e ravvicinate da presentare caratteri di confluenza

Ecchimomi Ematomi

tipiche della suzione Stravaso ampio, esteso e non fluttuante per rottura di vasi di calibro maggiore Stravaso che si raccoglie in una cavità neo-formata a sede sottocutanea.

Quando presentano caratteri di suggestività nei confronti del mezzo che le ha prodotte si parla di ecchimosi figurate tra le quali sono da ricordare: • Vibici: ecchimosi nastriformi riproducendo la forma e motivando il giudizo medico legale di compatibilità con colpi di bastone, frusta o cinghia. • Ecchimosi digitate: ecchimosi tondo-ovalari, numerose e confluenti che si correlano con le impronte dei polpastrelli • Ecchimosi a stampo: che riproducono suggestivamente la forma e motivano il giudizio medico legale di compatibilità con l’impronta del mezzo sospetto (eventualmente in sequestro giudiziale). Le FERITE LACERE E LE LACERO-CONTUSE sono tipiche lesioni contusive, consistenti in soluzioni recidenti (ferite) della cute, eventualmente estendentisi ad interessare i piani profondi delle parti molli sottostanti, prodotte dall’azione di un corpo contundente, agente con meccanismo di compressione-schiacciamento e/o trazione-strappamentostrisciamento. Le ferite lacere si delineano quando prevale il meccanismo di trazione-strappamento, mentre le ferite latero-contuse quando i meccanismi d’azione del corpo contundente sono molteplici combinandosi meccanismi di compressione-schiacciamento con quelli di trazione-strappaamentostrisciamento. Dal punto di vista macroscopico i margini appaiono generalmente irregolari, frastagliati (fanno eccezione le ferite da scoppio osservabili a livello del cuoio capelluto che si presentano lineari e che si formano per lacerazione della cute compressa fra corpo contundente e piano osseo sottostante e che a prima vista simulano, per la regolarità dei margini, ferite da taglio o da fendente), di colorito bruno-nerastro, ecchimotici (nelle lacero-contuse), diastasati per la retrazione elastica, sottominati lungo ampi settori del contorno della soluzione di continuo e per questo scollati dei piani sottostanti, in cui talora si riconoscono materiali eterogenei quali terriccio, schegge di vetro, grasso. È possibile inoltre che permangano ponti di tessuto o tralci fibrosi che collegano i margini, in questo caso sono particolarmente utili per testimoniare il mancato passaggio di un oggetto tagliente così da escludere la lesione da taglio. Il fondo si presenta caratteristicamente irregolare, anfrattuoso, ricoperto da detriti tissutali e coaguli ematici. Casi particolari sono: • Ferite da fenditura (da scoppio): Tipicamente a livello del cuoio capelluto si presentano lineari e margini rosso-brunastro, che si formano per lacerazione della cute compressa fra corpo contundente e piano osseo sottostante con prolungamenti che si estendono oltre i limiti della zona di contatto. • Ferite su cresta ossea: ferite latero-contuse che si rilevano in peculiari siti anatomici come la cute che sovrasta la cresta tibiale, l’arcata sopraciliare o il mento. A livello di queste sedi la cute che viene compressa dal mezzo, viene, contrariamente al solito, lesa dall’interno verso l’esterno così che si possono osservare lesioni lineari, estese lunghezza, a margini relativamente netti e angoli acuti tale da simulare una ferita da taglio. • Ferite da morso di uomo o animale: in caso di morso di uomo assume caratteristiche riferite latero-contusa quando prodotte dai denti incisivi, mentre assumono la forma di due soluzioni di continuo semilunare, contrapposte per concavità e suddivise ciascuna in

subunità, quando prodotte dalle due arcate dentarie. Talora è possibile lo strappamento della parte attinta (colpita). In caso di morso di animale è da ricordare che il morso di cavallo è simile a quello umano tranne che per le sue dimensioni; il morso di cane si contraddistingue per le soluzioni di continuo lineare disposte su due file parallele e per le lesioni da canino (da punta); il morsi di roditore sono numerosi e con carattere di fini intaccature. Le CONTUSIONI PROFONDE rientrano in questo gruppo tutte le contusioni che conseguono all’azione di corpi contundenti che si ripercuotono su strutture profonde, organi parenchimatosie strutture osteotendinee. Riconosciamo tra queste: • Ecchimosi ematom...