Historia Clínica Desarrollada de Urología--HIPERTOFIA PROSTATICA 2019-1 PDF

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Facultad de Ciencias Médicas CIRUGÍA INTEGRAL TEMA : CASO CLÍNICO Trujillo, Perú 2019 HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA I. ANAMNESIS 1. FECHAS:  Fecha de admisión al Hospital: 06 -04-2019  Fecha de admisión al servicio: 06-04-2019  Fecha de elaboración de historia clínica: 10-04-2019 2. FILIACIÓN:   ...

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Facultad de Ciencias Médicas

CIRUGÍA INTEGRAL TEMA : CASO CLÍNICO

Trujillo, Perú 2019

HI STORI A CLÍ NI CA ACADÉMI CA

I. ANAMNESIS 1. FECHAS:  Fecha de admisión al Hospital: 06 -04-2019  Fecha de admisión al servicio: 06-04-2019  Fecha de elaboración de historia clínica: 10-04-2019

2. FILIACIÓN:            

Nombres y Apellidos: E.G.H Edad: 71 años Sexo: masculino Raza:blanco DNI: 48527698 Lugar de realización de la Historia Clínica: Hospital Belen de Trujillo Grado de instrucción: secundaria completa Lugar de nacimiento:trujillo Fecha de nacimiento: 1-11-1948 Estado civil. viudo Domicilio actual: calle fortunado Herrera urb.Chimu-Trujillo Centro de trabajo (otros): jubilado

Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: hija  Informante: paciente  Datos confiables: SI ( x ) NO ( )

3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES): Dolor al orinar. 4. ENFERMEDAD ACTUAL:  Tiempo de enfermedad: 2 años  forma de inicio: incidioso Curso: progresivo Narración: Paciente masculino de 71 años refiere desde hace dos años presentar dificultad para orinar , incontinencia urinaria y ardor después de miccionar.

Refiere haber tenido retención urinaria hace 5 meses antes del ingreso,es por eso que hace 3 meses usa sonda Foley. Refiere haber miccionado sangre por 10 dias. Refiere haber consumido cigarrillos (10 cigarrillos por dia) durante 40 años. Es traído a este centro hospitalario por consultorio externo de urología por presentar dolor al orinar, donde fue hospitalizado y programado para una prostectomia.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:     

Apetito: conservado Sed: conservado Sueño: conservado Deposiciones:conservado Orina: aumentada

5. ANTECEDENTES:  Médicos: Niega  Quirúrgicos: niega  Traumatismos: Niega  Transfusiones sanguíneas- Grupo sanguíneo: niega  Alergias:  Medicamentos: niega  Alimentos: niega  Sustancias que están en ambiente: niega  Sustancias que entran en contacto con la piel: niega  Picadura de insectos: niega  Familiares: no refiere algún tipo de antecedentes familiares 6. PERFIL DEL PACIENTE:  Estado de la vida actual:  Hogar y familia: Comparte vivienda con su hija  Condiciones de la vivienda: Material noble de 1 piso , cuenta con agua, luz, desagüe  Situación económica, social y cultural: Media  Ocupación: jubilado  Hábitos:  Tipo de alimentación: balanceada

 Ingesta de bebidas alcohólicas: niega  Tabaquismo: fumaba 10 cigarrillos por dia durante 40 años  Uso de drogas no legales: niega 7. REVISIÓN DE SISTEMAS:  Piel y anexos: color de piel blanco, normo térmica, elasticidad y turgencia conservada. Niega ictericia, erupciones, equimosis, petequias cutáneas y prurito.  LINFATICOS: niega adenomegalias.  Cabeza: normocraneo ,implantación de cuero cabelludo normal. Niega cefalea  Ojos: niega oftalmalgia, fotofobia, pupila isocoricas y conjuntivas rosadas.  Aparato respiratorio:Refiere no haber tenido resfríos frecuentes,niega epítasis,ronquidos, crepitantes y otros ruidos anormales,niega tos  Aparato cardiovascular: no se palpo choque de punta, resonancia conservada, niega soplos  Aparato gastrointestinal: niega regurgitación gastroesofágica, dolor abdominal, distención abdominal, meteorismo, melenas así mismo niega sangrado rectal, constipación, diarrea, nauseas, ni vómitos, niega hematemesis  Aparato neurológico: no refiere sincope, mareos ni temblor, no convulsiones, no paralisis, no falta de coordinación. II.

EXAMEN FÍSICO 1. Signos Vitales:  Temperatura: 36,ºC  Pulso: 71 lpm.  Frecuencia respiratoria: 18 rpm  Presión arterial: 120/70 mmHg  SatO₂: 98%  FIO2: 21 2. Apreciación general del paciente:  Estado nutricional y de higiene: REG, REN, REH  Orientado en tiempo espacio y personal (EG 15 PUNTOS )  Peso: 61 kg Talla: 1.64 m IMC: 22.76Kg/metro² 3. Piel y anexos:  Piel: A la inspección piel de color blanca. A la palpación piel normotérmica , lisa , fina, turgencia conserva, signo del pliegue conservado.

 Pelo: color negro y cantidad regular  Uñas: color rosado , forma ovalada, llenado capilar de 2 segundos 4. Cabeza:  CRANEO: Normocefalo , sin protuberancias, ni tumoraciones, sin lesiones  OJO : pupilas isocorica,cejas semipobladas y sin lesiones, párpado simétrico respecto a la altura de la nariz y móviles, conjuntivas rosadas y vascularizadas.  OIDO:conducto auditivo externo permeable, no lesiones  NARIZ: tabique central, narinas permeables.  BOCA: mucosas pálidas, no lesiones  CUELLO: cilíndrico, centrado no masas en cara anterior. 5. Aparato respiratorio Simétrico normoexpansible, con utilización de músculos accesorios sin crepitación a la palpación ni enfisema subcutáneo. Murmullo vesicular audible en ambos campos sin agregados.cara posterior masa blanda de aprox.5 x 5cm. 6. Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos sin alteraciones no se palpa choque de punta. No presenta ingurgitación yugular. Pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios palpables 7. Aparato Gastrointestinal: abdomen globoso no cicatrices, ruidos hidroareos presentes, no dolor a la palpación, timpanismo y matidez conservado. 8. Sistema osteomusculas: formas óseas conservadas. 9. Aparato genitourinario PPL(-) , TR: borde posterior liso no móvil, aproximadamente de 4 a 5 cm, no dolorosa a la palpación. IPSS 31 puntos. 10.SISTEMA NERVIOSO  Estado mental:  Nivel de consciencia: EG 25 PUNTOS  Orientación: orientado en tiempo, espacio y persona  Lenguaje: conservado  Pares Craneales: no evaluado APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP) a. DATOS RELEVANTES JERARQUIZADOS: 1. Edad (71 años) 2. Fumador(10 cigarrillos por dia) por 40 años. 3. Disuria 4. Incontinencia urinaria. 5. Dificultad para orinar. 6. retención urinaria hace 5 meses.

7. Hematuria por 10 dias. 8. IPSS (31 puntos) 9. Tacto rectal: próstata, borde posterior liso no móvil, aproximadamente de 4 a 5 cm, no dolorosa a la palpación. PROBLEMAS DE SALUD A. Hematuria(7) B. Síndrome urinario obstructivo bajo (3,5,6,8) C. Glándula prostática agrandada(1,2,9) HIPOTESIS DIAGNOSTICA 

HIPERTOFIA PROSTATICA (A, B, C) HPOTESIS DIFERENCIAL 

CÁLCULO VESICAL(A,B)

b. JUSTIFICACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD 1. HEMATURIA Presencia de sangre en la orina

2. SINDROME URINARIO OBSTRUCTIVO BAJO Es el conjunto de síntomas y signos que se presentan como consecuencia de un obstáculo, orgánico o funcional que impide o dificulta la evacuación de la orina de la vejiga al exterior

3. GLÁNDULA PROSTÁTICA AGRANDADA Un agrandamiento de la próstata significa que la glándula se ha vuelto más grande y le sucede a casi todos los hombres cuando van envejeciendo.

SUSTENTACIÓN DE LA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

I.

HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

SUSTENTACIÓN DE HIPÓTESIS DIFERENCIAL I.

CÁLCULO VESICAL

PLAN DIAGNÓSTICO

I-PSS (SCORE Internacional de los Síntomas Prostáticos)

 EXPLORACIÓN FÍSICA TACTO RECTAL

• • • • •

tamaño, la consistencia la forma dolor a la palpación de la glándula nódulos en la cara posterior

PLAN TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Resección transuretral de la próstata: Se acepta como volumen máximo de la próstata hasta 80cc.  Incisión transuretral de la próstata: Los varones con síntomas moderados a graves y una próstata pequeña  Prostatectomía simple: próstata mayor 100 g...