Historia Clínica embarazo PDF

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Summary

Proceso de atención de enfermería aplicado a una embarazada. Incluye valoración de la historia clínica perinatal, por patrones funcionales de salud, exploración física, diagnósticos de enfermería, resultados, intervenciones y evaluación....

Description

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco División Académica de Ciencias de la Salud Coordinación de Estudios de Enfermería

Temas Historia Clínica Prenatal

Docente Mtra. Lucia Guadalupe Ramón Pérez Alumna Elizabeth Cerino Aguirre

Grado: 4°

Grupo: “L”

Villahermosa, Tabasco. Marzo del 2014

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ÍNDICE

Introducción

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Objetivos

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Marco conceptual

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Carné perinatal y PREVIGEN II Etapas de la valoración de Enfermería

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Análisis del carné perinatal y el PREVIGEN II

1 0 1 1

Intervenciones de Enfermería Cuidado prenatal en la semana 32 de gestación

Intervenciones de Enfermería a la mujer con amenaza Conclusión

1 2 1 3 1 7

Bibliografía 1 7

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INTRODUCCIÓN

La valoración de enfermería es un elemento esencial para el cuidado, ya que a través del análisis de los datos que en ella se recaban, puedes identificar los problemas (diagnósticos de enfermería), que afectan las necesidades de la embarazada. La Historia Clínica (HC), es un documento médico legal que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y no sólo por quien lo escribe; forma parte del expediente clínico y en ella se registra la información de la gestante. Aunque la Historia Clínica (HC) no es un documento propio de enfermería, permite recabar datos de la dimensión biológica de la gestante. El embarazo no es una enfermedad pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es importante que recabar información que permita obtener una base de datos personal y familiar, de acontecimientos clínicos pasados y presentes, referentes a la salud - enfermedad de la embarazada y de su familia. En este documento se presenta la historia clínica de una paciente embarazada seleccionada en mi comunidad, con esto se pretende identificar los factores de riego en la paciente y analizar que intervenciones de enfermería se pueden aplicar a su situación. Enseguida se fundamenta la valoración de enfermería a través de conceptos de HCP (historia clínica perinatal), etapa preconcepcional, control prenatal, Riesgo Reproductivo, enfoque de riesgo y Clasificación del riesgo obstétrico En el trabajo se incluye de forma descriptiva y sistemática la valoración física realizada a la embarazada seleccionada. También se anexan el instrumento de evaluación de riesgo perinatal y el carné perinatal. Esto me sirvió para identificar los riesgos en el embarazo de la paciente y poder hacer una valoración de su condición física, para así poder seleccionar las actividades de enfermería de acuerdo a su semana de gestación y los riesgos encontrados. Así también se muestra el análisis de los instrumentos antes mencionados, que fueron aplicados a la paciente y una lista de intervenciones conforme al análisis junto con su respectiva fundamentación. 3

Al final del trabajo se anexan las intervenciones de enfermería a la mujer con amenaza de parto pretérmino, preeclampsia y eclampsia, diabetes gestacional, trastornos hemorrágicos en el embarazo y VIH.

OBJETIVO GENERAL: 

Realizar la historia clínica de una embarazada con el fin de identificar los riesgos en su embarazo y planear acciones de enfermería dirigidas a la prevención de las complicaciones.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:    

Describir la importancia de la historia clínica en el embarazo. Realizar una valoración física de una paciente embarazada. Analizar los riesgos en la paciente embarazada y planear intervenciones fundamentadas con respecto a los riesgos encontrados. Presentar las intervenciones de enfermería a la mujer con amenaza de parto pretérmino, preeclampsia y eclampsia, diabetes gestacional, trastornos hemorrágicos en el embarazo y VIH.

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MARCO CONCEPTUAL

La Historia Clínica Perinatal (HCP), es un instrumento diseñado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo clínico individual de la mujer embarazada durante el control prenatal, el parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso por aborto, incluyendo el período pos-aborto hasta el alta. Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP se convierte en un instrumento útil para la vigilancia clínica y epidemiológica de éstos eventos desde una visión de Salud Pública. La etapa preconcepcional es considerada como un periodo preparatorio para el embarazo ya que condiciona la salud de la madre y de su futuro hijo. Además de elegir el momento oportuno para el embarazo, a partir de la decisión responsable, la mujer debe informarse sobre los aspectos psicológicos y biológicos para asumir un embarazo seguro. Es fundamental comunicar y educar a las mujeres en edad fértil sobre una importante lista de factores que aumentan el riesgo materno-perinatal y que pueden ser reducidos o controlados en esta etapa. Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. El riesgo reproductivo es la probabilidad (grado de peligro) de enfermedad o muerte que tiene la mujer o su futuro hijo en caso de embarazo en condiciones no ideales. El enfoque de riesgo es un método epidemiológico para la atención de las personas, las familias y las comunidades, sustentando en el enfoque de riesgo. El riesgo es la probabilidad de sufrir daño. Éste es un resultado temporal o definitivo no deseado (enfermedad y muerte). Clasificación del riesgo obstétrico: Riesgo bajo ó 1: - Anomalía pelviana identificada clínica y/o radiológicamente. - Baja estatura materna: < 1,5 metros. 5

- Cardiopatía 1: que no limita su actividad física - Condiciones socioeconómicas desfavorables. - Control insuficiente de la gestación: 15 kg ó...