Trastornos hipertensivos del embarazo PDF

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Abordaje de trastornos hipertensivos del embarazo....

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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO TUTORES PARES: SOFIA CALDERÓN - JORGE RODRÍGUEZ Silvia Fajardo Rojas RESPUESTAS: 1. Defi ni nici ci ón: o o

¿Qué s on?: Trastornos que ocurren en gestantes en los cuales se encuentran cifras tensionales sostenidas de ¿Por qué s on i mportantes ?: Son capaces de comprometer el curso normal del embarazo, teniendo en cuenta que están presentes en 1 de cada 10 embarazos lo que genera una morbimortalidad mater n naa y f eta etal significativa; de hecho a nivel mundial se producen 50.000-60.000 muertes al año por esta razón. Adicionalmente conllevan graves repercusiones durante y después del embarazo como enfermedad renal crónica, hipotiroidismo y mayor riesgo cardiovascular.

2. Epi demi ol ogí ogía: a: o o o o

La preecl amps i a complica aproximadamente un 3% de los embarazos. Los trastornos hi p ertensi vos afectan aproximadamente del 5 al 10% de los embarazos. Con respecto a mortalidad materna, según el boletín epidemiológico quincenal Nacional, el primer lugar esta ocupado por hemorragi a obs tétri ca seguido por trastorno s hi pertens i vos as asoci oci ado al embarazo.

3. Factores de ri es go: Factores de ri es go: Al tos Hipertensión crónica Recomendaci ón de ASA: Si tiene

s, se recomienda una

Factores de ri es go: Moderados

(madre/hermana) o más Recomendaci ón de ASA: Si tiene dosis baja.

moderados se recomienda una

Factores de ri es go: Bajos Gestante con embarazo previo a término sin alguna complicación asociada

4. Prevenci ón: o

Dosis bajas de AS ASA A de manera irreversible permitiendo que el mediante la síntesi s de nov i o de l a CO X . Así, en vez de generar vasoconstricción por medio del tromboxano A2, va a producirse un efecto vasodilatador.

o

Formul aci ón de ASA (3280): Se recomienda administración de aspirina a una dosis de a mujeres con para preeclampsia.

5. Cl as iifi fi caci ón ón::

6 . H i perte pertens ns i ón ges taci tacional onal : o

Defi ni nici ci ón: Deben haber dos tomas con 4 horas de diferencia en paciente normotens a anteriormente.

7 . Preecl amps i a: y con frecuencia cerca al término. y otros signos o síntomas de preeclampsia pueden presentarse en algunas mujeres en ausencia de proteinuria.

o o

Este tipo de preeclampsia tiene menos complicaciones.

La pr pres es entaci ón cl íni ca de la preeclampsia se manifiesta con , es un hallazgo específico), fotofobia y escotomas).

(aunque no (visión borrosa, diplopía,

Los cri teri os di agnósti cos para confirmar que una paciente está cursando con preeclampsia son:

o

En compañía de ACOG Orina de 24 horas: Proteína/creatinina Tira reactiva de

o

NI CE 20 2019 19 Radio Relación

/mmol /mmol Tira reactiva

Ante ausencia de proteinuria, se define con hi pertens i ón arte arteri ri al y a l guno de l os si gui entes hal l azgos: • •

en aumento ante enfermedad renal.

• normal. • •

1

: Se puede confirmar por radiografía. Cefealea de inicio súbito sin respuesta a medicación (acetaminofem) y que no se atribuye a diagnósticos alternativos o síntomas visuales.

El edema se divide en dependiente o independiente de la gravedad. El edema dependiente es de predominio vespertino, usualmente es normal por la restricción hídrica por compresión de la vena cava; en cambio, el edema independiente de la gravedad es sugestivo de trastornos hipertensivos del embarazo.

• Los cri teri os de severi severidad dad de la preeclampsia son: o o o o o o o

Tensión arterial si stól i ca Tensión arterial di as astól tól i ca Tromboci topeni a (plaquetas Al terac teracii ones h hepáti epáti cas como aumento del doble de ALT y AST o dolor en hipocondrio derecho severo y persistente. I nsufi ci en ci a renal prog resi va (creatinina sérica ≥1.1 mg/dL o el doble de concentración de la creatinina sérica). Edema pul monar.

En cuanto al tr atami ento se tienen dos objetivos principales: 1) optimizar los resultados para el feto y 2) reducir los riesgos maternos de las complicaciones derivadas de los órganos blanco. El abordaje i ni ci al se resume en las siguientes órdenes: o o o

Perfi l toxémi co: Cuadro hemático, proteinuria (parcial de orina/uroanálisis), transaminasas, creatinina, BUN y LDH que deben estar dos veces el valor normal. I ndagar por sínto mas de vasoesp asmo . Es tado fetal : Ecografía: PFE (biometría) y perfil biofísico (ILA).

1. Manejo ambul atori o con seguimientos frecuentes (bisemanales). 2. Paracl ííni ni cos s emana emana-les: Hemograma, perfil hepático y creatinina sérica. 3. Llevar hasta semana 37. 4. Ul tras oni do en 3-4 semanas para ver PFE e ILA. 5. Tes t anteparto semanales + monitorización de la presión arterial.

Preecl ampsi a con cri criteri teri os de severi dad: El problema con este tipo de preeclampsia es que puede provocar compl i caci ones agudas y a l a l ar argo go pl azo para la mujer y su recién nacido. Entre las complicaciones maternas se incluyen:

Órdenes médi ca cass : Ante la presencia de Realizar examen físico completo, incluyendo evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler fetal además: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hospitalizar (Nivel de baja complejidad: remisión) Manejo de la vía aérea. Oxígeno por cánula nasal o máscara facial. Nada vía oral. Asegurar 2 accesos venosos con catéter 16-18. Cristaloides 1cc/kg/hora (volumen total administrado incluido con goteo de sulfato de magnesio). 7. Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16). 8. Reposo absoluto/evitar estímulos externos. 9. Monitorizar paciente y feto 10. Iniciar profilaxis de convulsiones y maduración fetal 11. Paraclínicos del perfil toxémico Neuropro Neuroprotecci tecci tección: ón: . La neuroprotección no se administra para parar las convulsiones sino para prevenir otros episodios. El esquema es el recomendado por la guía distrital: o o

o

Mante Manteni ni mi mient ent ento: o: 4 ampollas (8 gr) + 500ml SSN 0.9% por bomba de infusión a 67 mL(cc)/hora (1g/h) o 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL o a 20 gotas/minuto por macrogotero. Recomendaci ón ACOG: 10mg IM (5mg en cada glúteo) cada cuatro horas + lidocaína 1 cc al 2% para evitar dolor. Esta vía de administración tiene mayores efectos en las pacientes por lo cual se recomienda en aquellas con dificultad de tomar accesos venosos.

o o

Toxi ci dad: Teniengo en cuenta que el rango terapéutico varía entre

o

Posterior a esto, si se superan y las concentraciones En caso de toxicidad por sulfato de magnesio se debe aplicar (al 10% = 10mL) en 3-10 minutos y furosemida IV para aumentar la tasa de excreción urinaria.

Madur Maduraci aci ación ón pul pulmonar monar f eta etall : Si el parto está indicado gestación se debe administrar corti coesteroi des para maduraci ón pul monar fe fetal tal .

de

o ) o dexametasona 6mg IM cada 12 horas (4 dosis). Estos corticoides aumentan la producción de surfactante pulmonar y la proelasticidad del músculo liso. Tratami ent ento: o: Si la paciente está cursando con una

o o o

H i dral dralazi azi na I V Labetal ol I V Ni fedi fedipi pi no VO

Compl i caci ones de preecl preeclamps amps i a con cr crii teri os de severi dad: o o

Mater Maternas nas nas:: Edema pulmonar, infarto de miocardio, ACV, síndrome de dificultad respiratoria aguda, coagulopatía, insuficiencia renal y lesión retiniana. Fetal es es:: Abruptio de placenta, prematurez, restricción del crecimiento intrauterino y oligohidramnios.

7 . H i perte pertens ns i ón cróni ca: o si la mujer ya está tomando medicación antihipertensiva al iniciar la atención de maternidad. Puede ser de etiología primaria o secundaria. o o

13-40% de las pacientes van a desarrollar preeclampsia sobreagregada. Metas de cifras tensionales: 135/85 mmHg.

Manej Manejo o no f ar ma macol col cológi ógi cco: o: Alimentación balanceada, control de peso, ejercicio, disminuir consumo de sal en dieta. Manej Manejo o ffar ar ma macol col cológi ógi cco: o: o o o

o

Ni fedi fedipi pi no: Bloqueador de canales de calcio. 30-120mg VO, no sublingual. Labetal ol : Betabloqueador. 200-2400mg/día VO en dos a tres dosis divididas (cada 8 o cada 12 horas). Es bien tolerado aunque al producir efectos broncoconstrictores no debe recomendarse en pacientes con asma. Di uréti uréticos cos : Se considera de segunda línea ya que las tiazidas (hidroclorotiazida) pueden provocar oligohidramnios y los IECA están contraindicados.

se ha asociado a mayores 8. Síndrome HELLP: tasas de morbilidad y mortalidad materna. Es una de las enfermedades más comunes durante el tercer trimestre y 30% en mujeres posparto. o

H emol ys i s : Hemólisis (LDH elevada >600UI/L).

o o o o

E levated L iver e nzym es: Elevación de enzimas hepáticas (AST/ALT elevadas más del doble del límite superior). L ow P latelet c ount ount:: Plaquetas 40 IU/l, plaquetas 600 IU/l y AST >70 IU/I. Síndrome i ncompl eto: Una o dos de los hallazgos anteriores.

Tratami ento iini ni ci al : o o o o o

Diagnóstico temprano Examinar estado de madre y feto Estabilizador de indicadores y síntomas Desembarazar en tiempo óptimo Cuidados postparto para reducir morbimortalidad

Órdenes médi ca cass : 1. Hospitalizar 2. Valoración y estabilidad materna 3. Oxígeno por cánula nasal (3 lt por min) o máscara facial 4. Nada vía oral 5. Asegurar dos accesos venosos con catéter 16 o 18 6. Cristaloides 1cc/kg/h 7. Expansión volumen plasmático 8. Tratamiento y control de tensión arterial 9.

10. 11. 12. 13. 14. Sospechar coagulopatía descompensada El tratamiento con como si fuera una forma inflamatoria de preeclampsia severa lo que conduce a la consideración de

antiinflamatorios/inmunosupresores para el tratamiento aunque no tienen impacto en morbi/mortalidad. Termi naci ón del embarazo: o o

Ces área: Estado fetal no satisfactorio, presentación pélvica, cérvix no favorable, embarazo de 30-32 semanas y/o signos de compromiso fetal (RCIU/oligohidramnios). Parto vagi nal nal:: No indicación para cesárea y/o cérvix favorable.

Cui dados pos posparto: parto: o o

Continuar sulfato de magnesio 24-48 horas posparto Continuar en UCI soporte y monitoreo permanente de la paciente. Se deben realizar controles cada 12 horas hasta que los valores de los paraclínicos vuelvan a la normalidad.

9. Ecl ampsi a: Embarazo de 20 semanas o más o en las primeras tres sem anas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo que presenta convul si ón o coma. Pres entaci ón cl clíni íni ca: o o o o o o

Fotofobia Visión borrosa Cefalea occipital o frontal severa persistente Alteración del estado mental

Tratami ento iini ni ci al : 1. 2. 3. 4. 5.

Pedir ayuda Prevención de lesiones maternas Colocación en decúbito lateral Prevención de aspiración Administración de oxígeno, tomar signos vitales y revisar pulsioximetria

Órdenes médi ca cass : 1. Hospitalizar 2. Manejo de vía aérea 3. Oxígeno por cánula nasal (3 lt por min) o máscara facial 4. Nada vía oral 5. Asegurar dos accesos venosos con catéter 16 o 18 6. Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) 7. Cristaloides 1cc/kg/h (volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio) 8. Reposo absoluto/evitar estímulos externos 9. Monitorización de la paciente y feto 10. Iniciar profilaxis de convulsiones y maduración fetal

Neuropro Neuroprotecci tecci tección: ón:

o o o

Dos i s iini ni ci aall : 6 gr IV en 20 minutos. Mante Manteni ni mi mient ent ento: o: 1-2 g/h hasta completar 24-48 horas sin compromiso neurológico.

o

Si se presenta tercera convul si ón se sigue el esquema RYAN: Fenitoína 10-15mg/kg bolo en solución salina sin sobrepasar 50mg/min. La dosis de mantenimiento es 125 mg IV cada 8 horas y luego continuar por vía oral 300-400 mgr día durante 10 días.

Val oraci oración ón materna: Cada hora. o o o o o o

o

Se realiza una hoja neurológica con escala de Glasgow Toma de tensión arterial Frecuencia respiratoria Reflejos (patelar) Control estricto de líquidos administrador y eliminados TAC i ni ci al mente y resonanci a nucl ear magnéti ca para descartar trombosis de senos subdurales, accidentes cerebrovasculares (isquémicos o hemorrágicos) o la presencia de edema cerebral en pacientes que no ti enen una evol uci ón neurol ógi ógica ca sati sfactori a, presenten convul si ones de 48 horas d el parto, casos d e ecl amps i a atí atípi pi ca o compl iicada. cada. Las pacientes con preeclampsia-eclampsia ameritan reserva de por lo menos dos unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y derivados sanguíneos.

Termi naci ón del em barazo: El parto prematuro planificado se realiza (más no se limita) en cualquiera de las siguientes características conocidas de preeclampsia severa: o o o

o o

Incapacidad para controlar la presión arterial materna a pesar de usar tres o más clases de antihipertensivos en dosis apropiadas. Oximetría de pulso materna...