Cambios fisiológicos en embarazo PDF

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Clase sobre los cambios fisiológicos del embarazo...

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CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO ÚTERO Peso normal: 70 g y pasa a pesar 1100 g, aumenta entre 500-1000 veces su tamaño, lo hace a expensas de estiramiento e hipertrofia y a medida que pasa el embarazo y el bebé crece se dan cambios importantes:  Crecimiento asimétrico, a expensas del fondo  El útero tiene forma piriforme y cambia a una forma esférica y finalmente ovalada  La posición cambia, se hace perceptible o palpable a partir de la sem. 12 y visible por encima de la sem 20. Inicialmente la posición es en el pubis en sem 16, a nivel del ombligo alrededor de la sem 20 y al término a nivel del apéndice xifoides.  De pie: La pared abdominal sustenta al útero.  En supino: El útero se desplaza para atrás hacia la columna y grandes vasos, queda una desproporción y por eso esta posición genera fatiga, sensación de acortamiento de la circulación, si es mucho tiempo genera taquipnea, nauseas, vomito; tiene que ver con la compresión del lecho derecho sobre la vena cava y genera disminución del flujo venoso al corazón  Se recomienda a las maternas dormir en decúbito lateral izquierdo.  Rotación hacia la derecha: Comprime el sigmoides.  Flujo útero-placentario: 450-600 cc/minuto (Muy grande)  10-15% de la volemia se la lleva el útero en el embarazo.  Vasodilatación y aumento de la vascularización (a medida que avanza el embarazo)  Contracciones en el TP: 50 mm Hg, estas reducen el flujo uterino mas del 60% (Si el flujo no es adecuado Complicaciones)

OVARIOS-TROMPAS-VAGINAPERINÉ

Síndrome de hipotensión supina o de posición o fenómeno de la vena cava (Hipotensión, taquicardia, diaforesis, nauseas, vomito, mareo, dolor abdominal, disnea e inquietud)

La paciente esta en decúbito supino y el útero comprime la vena cava (esta del lado derecho) de manera transitoria, reduciendo de manera transitoria el flujo sanguíneo al corazón; por eso se debe acostar del lado izquierdo y así se descomprime la vena fácilmente y mejora la sintomatología Muy importante al examinar la paciente, puede demorar hasta media hora en encontrar la fetocardia y presentar este síndrome a los 2 minutos de estar acostada, se debe estar pendiente y rotar a la paciente y pedirle que avise si tiene síntomas. Se puede presentar desde los 7 minutos de estar acostada. La posición ideal en que una materna debe dormir es en decúbito lateral izquierdo (Mejora la oxigenación, la circulación y el flujo del lecho placentario) con una almohada entre las piernas (mejora los soportes de la cadera)

CUELLO UTERINO  Signo de Chadwick: Ablandamiento y cianosis (Coloración violeta de vulva y vagina que aparece después de seis semanas de embarazo como resultado normal de la congestión venosa local)

 Aumenta la cantidad de glándulas: Aumenta la cantidad de flujo vaginal, generando molestia. Este flujo es transparente, no tiene olor ni es muy espeso, no debe rascar, doler ni tener color u olor diferente, en estos casos seria patológico.  Eversión del epitelio cilíndrico del endocervix hacia el exterior  Erosión o ectropión cervical.  Células basales y zonas de transición: Mayor tamaño y tinción  Cambia la citología, siempre que se toma se debe avisar a quien la va a leer que la paciente está embarazada y puede dar una lectura diferente.  Cerca al término se desprende el tapón de moco, que ha sido el sello del útero en el embarazo  Expulsión del tapón mucoso, como un síntoma de inicio del TP; este tapón es amarillento y puede tener pintas de sangre.  Cesa la ovulación  El cuerpo lúteo produce progesterona que sostiene el embarazo durante las primeras 9 semana,

a partir de esta se instaura la placenta y desde la sem 12 ella comanda la producción de progesterona y el ingreso de nutrientes.  Epitelio tubárico aplanado  Signo de Chadwick.  Mayor espesor de la mucosa vaginal  Flujo blanco, pH: 3.5-6, se hace más básico lo cual hace más susceptible a infecciones vaginales. Lactobacilos; siempre revisar las características del flujo.

 Mayor tamaño, nodulares, hipertrofia de alveolos.  Venas subcutáneas, se hacen visibles  Pezones de mayor tamaño, eréctiles y pigmentados.  Calostro, es la salida de la primera leche, algunas lo producen desde sem 16 y otras llegan a la sem 40 y no han producido, no es problema, lo importante es que se den los cambios en las mamas y pezones (se preparan para amamantar).

(pH vaginal normal en una mujer fértil: 4-4,5 debido a los lactobacilos productores de peróxido de hidrogeno y ácido láctico de la flora vaginal que acidifican el flujo protegiéndoles de infecciones)

Con las cirugías estéticas se ven los cambios más temprano, en la mayoría la lactancia no se pierde ni se afecta por las técnicas modernas.

Preguntas: 1. ¿En qué momento tomar citología? No hay limitación pero hay temor por la pte al aborto  Por precaución se abstiene de tomarla en el primer trimestre para evitar que la preocupación o el riesgo de aborto que es mayor en este trimestre lo asocien a la citología, se toma a partir de la sem. 16, 20. 2. ¿Qué implicaciones tiene la expulsión del tapón mucoso? Es un cambio esperado alrededor del termino (de la sem 37) como un inicio del trabajo de parto, este tiene una etapa preparto que incluye contracciones irregulares 2-3 semanas antes del nacimiento y hay empieza la expulsión del tapón mucoso, pero realmente se espera que se de en la fase latente del TP; si la expulsión del tapón se da más temprano puede ser Amenaza de parto pretermino.

MAMAS El Tanner mamario se completa con la lactancia, llegando a Tanner 5.  Hipersensibilidad y hormigueo, uno de los primeros síntomas para sospechar embarazo es el dolor mamario permanente en el primer trimestre, este no requiere analgésicos y se recomienda el uso de sostén para dormir que da un mejor soporte de la mama que duele por estar más pesada y más sensible.

PARED ABDOMINAL Y PIEL  Estrías rojizas 50%, no hay remedios para estas y la manera de saber si van a aparecer es mirando a la mamá, por la herencia. La hidratación y humectación pueden ayudar pero no garantiza que no aparezcan. Tienes formas variables de presentación, son un problema estético y actualmente se están haciendo múltiples estudios al respecto, sin embargo no se sabe todavía el secreto para resolver este problema. Las estrías pueden presentarse en mamas, glúteos, piernas y con mayor frecuencia en abdomen.  Angiomas: Benignos y pequeños, más visibles en el embarazo.  Diastasis de rectos abdominales, es mayor ya tenemos una estructura creciente como es el útero que nos permite verlo más fácil y es característico de las mujeres embarazadas.  Pigmentación: En la mujer embarazada puede aparecer hiperpigmentación cutánea especialmente en zonas como frente, nariz, mejillas y en la parte superior del labio debido al aumento de los estrógenos, conocidas como melasmas, los cuales también pueden presentarse cuando las mujeres toman anticonceptivos orales.  Eritema palmar Todos estos son cambios mínimos que son variables en cada mujer.

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS  El volumen sanguíneo aumenta entre un 40 a 50%.

 Aumento del volumen plasmático y del volumen eritrocitario, sin embargo no lo hacen en la misma proporción. La eritropoyetina aumenta de 2 a 3 veces para compensar, sin embargo, la anemia

en el embarazo es muy frecuente debido a la hemodilución dada el aumento marcado de la volemia. Es por ello que actualmente es necesario dar suplementos de hierro, excepto en aquellas mujeres con hemoglobina mayor de 14. 

Mejoría en la mayoría de las enfermedades autoinmunes. Se habla de la mayoría, ya que durante el embarazo se activa el HLA Clase II y predominantemente todo lo que tienen que ver con la parte de los Th supresores para mejorar la tolerancia a un embrión cuya información genética es mitad desconocida debido a su procedencia del padre. Todas las enfermedades que tengan que ver con la clase II van a presentar mejoría, como por ejemplo la artritis reumatoidea. Por otro lado las enfermedades relacionadas con el HLA clase I, como el lupus eritematoso sistémico van a empeorar y van a requerir de cuidados especiales.

 Aumento de la susceptibilidad a infecciones dado por la inmunomodulación de la madre  Aumento del recuento de leucocitos: - Embarazo: Hasta 12.000 - Puerperio: Hasta 16.000  Aumento de la VSG por el aumento de la volemia y la disminución de los glóbulos rojos, es por ello que en mujeres embarazadas este valor no se usa como criterio de infección.  Aumento del fibrinógeno  Aumento del factor VII, VIII, IX y II  Aumento de la actividad de los factores XI y XII  Valores normales de proteína C, S y de antitrombina.

* Como pueden OBSERVAR EL EMBARAZO ES UN ESTADO PROCOAGULANTE ya que los factores de coagulación se aumenten mientras los agentes anticoagulantes se mantienen en sus valores normales. En esta etapa las enfermedades tromboembólicas son mucho más frecuentes, especialmente:  La trombosis venosa profunda y  El tromboembolismo pulmonar.  No hay modificación de los tiempos de coagulación.  Las plaquetas se hacen más grandes, aumenta su consumo, disminuyes su vida media, sin embargo la cantidad no se ve alterada. En ginecología se considera trombocitopenia si las plaquetas se encuentran por debajo de 150.000 y mucho más si están por debajo de 100.000.

CAMBIOS DEL SISTEMA CARDIOVASCULA R  Aumento de la frecuencia cardiaca entre 10 a 15 latidos por minuto  El corazón se desplaza ligeramente a la izquierda y hacia arriba debido a la presión ejercida por el útero.  Desdoblamiento del primer ruido y soplo sistólico dados por el cambio en la posición del corazón. *Esto favorece que durante el embarazo se hagan notorias algunas enfermedades cardiovasculares que hasta el momento se encontraban silenciadas.  En condición supina o de cúbito lateral izquierdo hay un aumento del volumen minuto, lo cual mejora el síndrome de hipotensión.  Hay mayor disminución de la presión diastólica que de la presión sistólica dado que hay aumento de la volemia y la frecuencia cardiaca, una leve disminución de la resistencia

vascular periférica y por el contrario, el retorno venoso se encuentra disminuido debido a la compresión de la vena cava.  La disminución de la presión arterial tiende a disminuir más en el segundo trimestre y retoma sus valores normales durante el tercer trimestre. *La presión arterial siempre debe tomarse en el brazo derecho, con la paciente sentada. Es importante escuchar muy juiciosos los ruidos de Korotkoff, y medir la presión solo entre el primer y el cuarto ruido, dejando de lado el quinto ruido, el cual es mucho más notorio en pacientes embarazadas.

*La paciente embarazada en el tercer trimestre tiende a sentirse ahogada, se le dificulta comer y dormir debido a los cambios de la cavidad abdominal.  El diafragma asciende entre 3 – 4 cm  Aumento del ángulo costodiafragmático y aumenta el diámetro transverso.  Aumento del diámetro torácico. (La circunferencia aumenta aproximadamente 6 cm) de

 Se presenta esfuerzos

la

disnea

excursión de

grandes

 Aumento del metabolismo basal, del consumo de oxígeno y de la ventilación por minuto.  La capacidad vital disminuye ligeramente en el tercer trimestre,  El volumen constante y  La

residual

se

* La progesterona es vital en el embarazo y debido a su acción relajante en músculo liso, la mayoría de los procesos gastrointestinales se encuentran enlentecidos.  Disminución del vaciamiento gástrico  Estreñimiento  Menor vaciamiento del a vía biliar  Desplazamiento del estómago y del intestino  Cambio de posición del apéndice lo cual dificulta el diagnóstico de apendicitis especialmente por encima de la semana 20.

CAMBIOS DEL SISTEMA RESPIRATORIO

 Aumento diafragmática.

CAMBIOS GASTROINTESTINALES

mantiene

capacidad inspiratoria disminuye

levemente.

SISTEMA URINARIO

 Aumento del refluj gastroesofágico 

Encías hiperémicas y blandas. *La higiene oral debe ser enfatizada, ya que los problemas dentales están relacionados con problemas durante el embarazo.

 Aumento de la hemorroides, dada la constipación y la disminución del retorno venoso.  Disminución de la cantidad de proteínas hepáticas por dilución.  Aumento de la fosfatasa alcalina  Aumento del volumen residual de bilis por disminución de la contracción de la vía biliar. Los cuadros de colelitiasis pueden ser frecuentes en las embarazadas. *Nosotros hemos aprendido que la enfermedad de la vía biliar era muy frecuente en multis y añosas, ahora la vemos en primis y delgadas. Entonces todos los cambios son posibles.

El sistema urinario es nuestro salvador. Si recapitulamos hemos hecho un aumento del volumen cardiaco, un aumento de la frecuencia cardiaca, un aumento de los leucocitos, un aumento no tan importante de los glóbulos rojos y eritropoyetina, un estado procoagulante y también una capacidad vital que trata de compensar las nuevas exigencias por los cambios en el tórax (desplazamiento del corazón), una nueva capacidad ventilatoria. Entonces, ¿Por qué las embarazadas no hacen edema agudo del pulmón? Sencillo, porque el riñón también aumenta su tasa de filtración glomerular, entonces las pacientes se van a quejar de que presentan poliuria, nicturia. La polidipsia, la poliuria y la polifagia en el embarazo son normales, así que con esos síntomas no puedo diagnosticar diabetes. En el riñón aumenta:  Tamaño  Tasa de filtración (hasta un 50%)  Flujo plasmático  Eliminación de vitaminas liposolubles Y disminuyen los niveles de:  Creatinina (normal en el embarazo hasta 0,8 mg/dl)  Ácido úrico (normal hasta 5 mg/dl). Podemos tener:  Glucosuria en el embarazo (los transportadores se saturan en 100 mg/dl “glucosuria fisiológica”). La glucosuria favorece las infecciones en el embarazo.  La proteinuria en el embarazo es fisiológica hasta 150mg en orina de 24h, se considera anormal por encima de 300mg (mayor a este valor es criterio de pre-eclampsia).  Podemos ver hematuria en el embarazo, entonces tenemos que descartar una cistitis hemorrágica, urolitiasis, y por último una nefropatía.

 Vamos a tener compresión del uréter derecho por el útero y va a haber entonces hidroureteronefrosis.  El edema de miembros inferiores va a ser de predominio derecho. LA VEJIGA Va a presentar un aumento de la presión vesical, una mayor longitud de la uretra, la presión intrauretral va a ser mayor, y es más frecuente la incontinencia por:  La presión que ejerce el útero sobre la vejiga  El aumento de la presión intraabdominal. Cuando la paciente se desembaraza se resuelve la incontinencia.

SISTEMA ENDOCRINO Glándula tiroides: La hormona transportadora de globulinas en el embarazo está aumentada, los estimulantes tiroideos están aumentados pero el yodo es menos disponible por la madre, por lo que la glándula aumenta de tamaño en el embarazo. La mejor manera de estudiar los tratornos tiroideos en el embarazo es con TSH, y fracción libre de T4? Valores normales embarazo: TRIMES TRE I II III

de TSH en el TSH (ml/L) 0,1 - 2,5 0,2 - 3 0,3 - 3

La HIPERÉMESIS GRAVÍDICA es una condición en la cual la paciente llega a la deshidratación, pierde más del 10% de su peso corporal y la complicación más severa es la encefalopatía de Wernicke- Korsakof (incapacidad para formar nuevos recuerdos, pérdida de la memoria que puede ser severa, pérdida de coordinación muscular, movimientos descoordinados al caminar, marcha inestable, confabulación, alucinaciones, cambios en la visión incluyendo visión doble y caída de los párpados) que está relacionada con la deficiencia de vitamina B1. El 1% de los embarazos tienen HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO, es una condición en la cual se puede

presentar retardo mental en los bebés (principal causa reversible de retardo mental). A todas las diabéticas hay que buscarles trastornos tiroideos y viceversa por la posibilidad de endocrinopatía múltiple.

NUTRICIÓN Y EMBARAZO  El peso materno pregestacional y la ganancia de peso materno durante el embarazo sumado a la genética de los padres son factores determinantes en el peso fetal.  Las pacientes obesas en embarazo tienen más posibilidad de infertilidad por el síndrome de ovario poliquístico (SOP). La tasa de aborto es más frecuente y las malformaciones son más frecuentes. También es frecuente que se presente en MUJERES OBESAS:  Diabetes gestacional  Trastornos hipertensivos  Muerte fetal in útero  Fetos macrosómicos (son más difíciles de revisar pues la grasa rebota el sonido y la ecografía no se podrá hacer) La obesidad hace más difíciles las técnicas anestésicas, el piso pélvico se desgarra con mayor facilidad y la tasa de cesáreas se hace mayor. El otro extremo también es complicado, las PACIENTES EMBARAZADAS CON BAJO PESO pueden venir con carencias nutricionales y hay que revisar de fondo probables alteraciones psiquiátricas (bulimia y anorexia). Esto hace más frecuente:  La microsomía fetal y la  Aparición de anemia por deficiencia de hierro. APORTE CALÓRICO NECESARIO  El aporte calórico que una materna va a necesitar es aproximadamente del 13% más del que teníamos.

corresponde a hierro elemental, de los cuales se absorbe el 30%.

 El costo energético total de una materna va a ser 80.000Kcal, en promedio unas 286kcal por día.  En el primer trimestre la materna necesitará aproximadamente 150kcal/día en el I trimestre y 350kcal/día en el III trimestre.  Hay que aumentar el consumo de proteínas porque vamos a aumentar la síntesis de proteínas, también debemos aumentar el consumo de hierro. ENTONCES UNA MATERNA DEBE CONSUMIR 5 VECES AL DÍA, Y EN LO POSIBLE:  3 lácteos día  2 ensaladas al día  3 porciones de fruta al día  Granos  Pescado (2 veces a la semana) Una materna:  Gana entre 10 y 12 kilos en el embarazo, y  Pierde 9 en el parto, Entonces debe tener una alimentación balanceada y responsable.

CALCIO  Las mujeres que están en pico de crecimiento de masa ósea (hasta los 30 años).  Deben consumir entre 1200 y 1500mg de Ca++ diario (equivale a 4-5 lácteos). Así que niñas, cuiden sus huesitos.  Requerimiento: 1200mg/día.

HIERRO  Tenemos una anemia fisiológica en el embarazo la cual vamos a tratar con hierro.  Los requerimientos de hierro son 6mg en total durante el embarazo,  1-2mg en el I trimestre,  3-4mg en el II trimestre y  5-6 en el III trimestre.  Recordar que cuando formulamos sulfato ferroso de 200 o 300mg, de esos sólo 60mg  La dosis profiláctica es de 60-100mg/día y cuando vamos a corregir una anemia la dosis terapéutica es de 200mg de hierro elemental.

 El hierro se absorbe con el estómago vacío, no se absorbe con lácteos y no se absorbe con Ca++, entonces decirle a las maternas que consuman el hierro media hora antes del almuerzo.  El hierro va a ser necesario a partir de la semana 16, no antes. Dos is día 3 5 1 0 5 1 9 5

%absor ción

m g

40

1 4 2 5

24

18

3 5

Increme nto de Hb día 0,07 0,14

0,19

 Puntos de corte mínimos de hemoglobina en maternas:  I trimestre: 11g/dl  II trimestre 10g/dl  III trimestre 11g/dl  A una paciente vegetariana hay que suplirle hierro, también a las pacientes con cirugía bariátrica.

ÁCIDO FÓLICO  Cataliza el paso de la metilentetrahidrofolato reductasa en el paso de homocisteína a cisteína.  Previene defectos del tubo neural.  Las mujeres que planeen quedar embarazadas deben consumir ácido fólico entre 4 a 12 semanas previas.  Si la paciente es de bajo riesgo (sin historia familiar de defectos del tubo neural, no diabetes, no epilepsia, no trombofilias) puede consumir ácido fólico en dosis de 0,4mg/día.  Entonces, damos 1mg (la del POS):  4 a 12 semanas antes del embarazo y en las  4 a 12 semanas de gestación.  El ácido fólico previene en un 60% los defectos del tubo neural.  Las pacientes con alto riesgo: consumir ácido ...