Historia Clínica Psiquiatrica Take Shelter PDF

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Universidad Nacional Autónoma de Honduras Facultad de CienciasAsignatura: PsicopatologíaDra:Historia Clínica Psiquiátrica: Take ShelterPresentado por:Sección: Ma-Vi 1100Tegucigalpa, M.D Honduras, CAnamnesisNombre: CL Edad: 35 años Fecha de Ingreso: no definido Sexo: masculino # Expediente: no defini...

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Universidad Nacional Autónoma de Honduras Facultad de Ciencias

Asignatura: Psicopatología Dra:

Historia Clínica Psiquiátrica: Take Shelter

Presentado por:

Sección: Ma-Vi 1100

Historia Clínica Anamnesis Datos Generales Nombre: CL Edad: 35 años Sexo: masculino Raza: Blanco

Fecha de Ingreso: no definido # Expediente: no definido Cama: no definido

Estado Civil: Casado Fecha de nacimiento: no definido Lugar de nacimiento: no definido Ocupación Actual: Trabajador de construcción Nacionalidad: no definido Escolaridad: no definido Informante: el mismo Historiador: Gustavo Adolfo Mejía Calix

Sala: no definido Confiabilidad: buena Hora y Fecha: no definido

“Vengo porque estoy presentando 2 de 5 síntomas de esquizofrenia, tengo muchas pesadillas y miro cosas”

Síntomas Principales Delirios y alucinaciones.

Motivo de consulta Historia de la Enfermedad Actual Paciente quien presenta muchas pesadillas con diaforesis, lo cual al no conciliar el sueño lo obliga a estar muy cansado durante el día (astenia y fatiga). Durante sus pesadillas paciente refiere no tener control de micción, “ya en una ocasión ha mojado la cama”. Paciente alude observar de una “fuerte tormenta eléctrica que contiene gotas de aceite que hacen enloquecer a las personas alrededor” (alucinaciones visuales y auditivas) con algunos síntomas acompañantes tales como dificultad para respirar (disnea) y vómitos de consistencia espesa y amarillentos. En varias ocasiones no se le ve comiendo (pérdida del apetito). Concomitante a las pesadillas vividas, se describe episodios de convulsiones lo que han ocasionado laceraciones bucales y sangrado. Estos síntomas lo han llevado a la aparición de ideas obsesivas de una peligrosa tormenta, basadas en hechos falsos (paranoia y delirios). Orgánicas EnFunciones algunos casos, paciente diceGenerales ver a un “hombre que se asoma por la ventana con malas intenciones, su propio perro atacándole, pájaros volando de forma extraña y su esposa totalmente mojada por la tormenta con ideas suicidas”. Paciente tuvo una pelea y múltiples comportamientos agresivos en la una reunión (ataque agresivo y psicótico). Defecación

x x

Apetito Sed

x

Sueño

x

Interrogatorio por aparato, órganos y sistemas No definida

Antecedentes familiares Dinámica Familiar: Familia constituida por ambos padres y 2 hermanos. Paciente relata un incidente donde su madre lo dejó a él y a su hermano encerrados en el carro y ella desapareció por una semana, encontrándola luego, comiendo de un contenedor de basura. Durante sus adolescencias de los hijos, los padres se separaron debido por la enfermedad esquizofrénica de la mamá. El padre recientemente falleció. Actualmente todos viven una relación distante entre sí. Padre: ya fallecido, paciente creció con el papá, no hay datos de aparte de que tuvieron una relación distante. Madre: S, Femenina, Relación distante, con antecedentes esquizofrénicos paranoicos, actualmente vive en apartamento con asistencia medica autorizada. Hermanos: KL,42 años, relación distante y mala comunicación. No hay antecedentes psiquiátricos y no psiquiátricos. Vida Marital: Tienen buena relación de pareja sin embargo tienen mala comunicación. La esposa se ve con intenciones de colaborar para que su esposo se recupere. Hijos: HL, Femenina de 4-5 años de edad. Tiene problemas auditivos. Tienen buena relación. No hay antecedentes psiquiátricos y no psiquiátricos.

Antecedentes Personales No patologicos Historia Pre y postnatal

Embarazo: no definido

Parto: no definido Lactancia Materna: no definido Rasgos del Desarrollo: no definido Desarrollo Psicomotor: no definido Escolaridad: no definido Abuso y violencia: No definido Problemas con la justicia: Niega Personalidad Previa: el paciente refiere ser poco comunicativo, afable, respetuoso, cuesta establecer conexión sentimental, toma sus propias decisiones. Historia Sexual: Heterosexual, se desconoce el inicio de la vida sexual y numero de parejas antes su matrimonio. Hábitos Nocivos: No hay consumo de alcohol, cervezas, o fármaco dependencia.

Antecedentes Personales Médicos no psiquiátricos No definido

Antecedentes personales psiquiátricos Se relata que el paciente niega episodios depresivos durante infancia o adolescencia, nunca había presentado las pesadillas sino hasta de recientes comienzos ni delirios o alucinaciones.

Examen mental Antecedentes familiares médicos psiquiátricos Apariencia y actitud general

Madre, diagnosticada con esquizofrenia paranoica a los 30 años, internada por el esposo en el Hospitalen Psiquiátrico del Estado Columbia. Masculino la cuarta década de ladevida, cuya edad actual concuerda con su edad aparente, de biotipo normolíneo, aparenta buen estado nutricional, hidratado, viste ropa extrahospitalaria, buena higiene personal. El paciente se muestra cooperar y en voluntad propia, aunque demuestra dificultad para hablar de lo ocurrido con su madre.

Conciencia Alerta, Glasgow 15/15

Atención La memoria semántica esta sin alteraciones. La memoria episódica, de igual manera, esta sin Normal, para seguir ladefluidez dehipnagógicas una levemente conversación Pacientehábil comenzó con alucinaciones en alterada forma dedonde pesadillas luego alteraciones. La memoria trabajo esta se veque comprometido el progresaron visuales zoopsias que le inducen terror “con su perro razonamientoa alucinaciones y la comprensión de complejas, algunos eventos. También las habilidades perceptivas y avesalteradas de comportamiento errático y extraño”, y alucinaciones pedunculares donde ha están lo que nos indica que la memoria procedimental también lo está. Orientación observado a su esposa con intenciones suicidas. Sensopercepción memoria...