Formato de Historia Clinica Longitudinal Psiquiatrica PDF

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este es un formato de como hacer una historia clínica longitudinal de psiquiatría...

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UNIVERSIDAD EVANGÉLICA DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA

2019

FORMATO DE HISTORIA CLINICA LONGITUDINAL PSIQUIATRICA GUIA DE HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA LONGITUDINAL Identificación Motivo de consulta Enfermedad actual Episodios previos Trastornos somáticos Estrés psicosocial Nivel de adaptación en el último año Historia personal Historia familiar Personalidad previa o pre mórbida Examen físico Examen mental Diagnostico Tratamiento 1.

IDENTIFICACIÓN

NOMBRE COMPLETO: EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD: PROFESIÓN: RELIGIÓN: DIRECCIÓN: EXPEDIENTE: FUENTE DE INFORMACIÓN Y VALIDEZ: FECHA: ____________________________ HORA: ____________ 2.

MOTIVO DE CONSULTA: (se describe la causa que ha motivado la consulta, usando el vocabulario empleado por el paciente o los familiares) ________________________________________________________________________________

3.

PRESENTE ENFERMEDAD: (se describe desde el comienzo, la sintomatología y curso del presente episodio, las circunstancias en tiempo y lugar en que se originaron y los factores precipitantes, todo esto exponiéndolo en forma coherente y detallada en estricto orden cronológico desde el primer momento en que se percibió un cambio en la conducta del sujeto hasta la sintomatología actual incluyendo en forma literal las expresiones propias del paciente y si es posible la de otros informantes. Además, se deberá incluir algunas apreciaciones sobre la actitud del informante hacia el enfermo (lo protege, se preocupa por su salud, quiere deshacerse de él, etc), así como una evaluación de sus informes (veracidad de los datos, contradicciones, datos extraños, parcialidad afectiva, etc).

Cada síntoma debe describirse en términos de época de aparición, duración, severidad, frecuencia, periodicidad, curso, factores que causan exacerbación o remisión). Esta área debe contener, además, un recuento de todas las experiencias médicas a que ha sido sometido el paciente durante el curso de la enfermedad, a quien ha consultado, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se han realizado, la clase de medicina que ha tomado, dosis, etc. _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

UNIVERSIDAD EVANGÉLICA DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA

2019

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EPISODIOS PREVIOS: (es conveniente hacer un recuento de eventos similares que ha padecido previamente y su tratamiento, dando si es posible la fecha en que las ha padecido). _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

5.

TRASTORNOS SOMATICOS: (indicar cualquier estado o trastorno potencialmente importante para la comprensión o el tratamiento del sujeto. En algunos casos, la alteración somática puede tener significación etiológica (como trastornos neurológicos asociados a demencia), y en otros el trastorno somático puede no estar relacionado con la etiología, pero si con importantes aspectos del tratamiento general del paciente.

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ESTRÉS PSICOSOCIAL: (es importante evaluar la intensidad del estrés que se considera responsable del desarrollo o la exacerbación del trastorno actual.) la evaluación de la intensidad del estrés se basa en la comparación que se hace de la respuesta al estrés psicosocial de una persona promedio, en circunstancias similares y con iguales valores socioculturales. Esto implica: considerar el grado en que el agente estresante ha modificado la vida del sujeto, el que los acontecimientos sean deseados o no, hasta qué punto están bajo control del sujeto, el número de situaciones de estrés que padece. Algunos tipos de estrés psicosocial:

-

CONYUGAL (compromiso matrimonial, matrimonio, separaciones, muerte del esposo (a)).

-

PATERNIDAD (ser padre, relaciones difíciles con los hijos, enfermedad de los hijos).

-

OTRAS RELACIONES INTERPERSONALES (problemas en las relaciones con los amigos, vecinos o familiares cercanos)

-

LABORAL ((incluye trabajo, escuela, casa, estar en huelga, jubilado y desempleado)

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-

SITUACIONES AMBIENTALES (cambios de residencia, amenazas a la integridad personal, inmigración)

-

FINANCIEROS (manejo inadecuado del aspecto económico, cambio en el status financiero)

-

LEGAL (detención, encarcelamiento, pleito, juicios)

-

DESARROLLO (fases evolutivas, pubertad, adultos, menopausia)

-

ENFERMEDAD SOMATICA (enfermedades, accidentes, cirugía, aborto)

-

OTROS ESTRÉS PSICOSOCIAL: (desastre natural o provocado, persecución, embarazo no deseado, hijos naturales, violación)

7.

NIVEL DE ADAPTACIÓN EN EL ULTIMO AÑO

EL FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO ESTA COMPUESTO DE 3 AREAS PRINCIPALES: -RELACIONES SOCIALES (incluye totas las relaciones con las personas, familiares, amigos, hay que considerar la magnitud y calidad) -VIDA LABORAL (incluye el funcionamiento como trabajador, estudiante o de actividades domésticas) -EMPLEO DEL TIEMPO LIBRE (incluye actividades recreativas o aficiones, hay que incluir la amplitud y profundidad de la implicación del sujeto y el placer derivado de la actividad).

8.

HISTORIA PERSONAL DESARROLLO CRONOLOGICO: 1.

PERIODO PRENATAL, NACIMIENTO E INFANCIA.

A.

PERIODO PRENATAL: estabilidad del hogar, planeamiento del embarazo, salud de la madre, aceptación del embarazo, enfermedades como la rubeola, sífilis, toxemia, factor Rh, ingesta de drogas, alcoholismo, reacciones emocionales al embarazo, preferencia del sexo, control prenatal.

B.

NACIMIENTO Y PERIODO NEONATAL: atendido en clínica o en la casa, características del trabajo de parto, condiciones del niño al nacer, fue a término o prematuro, deformidades, traumatismo en el acto del parto, enfermedades neonatales, situación emocional y económica del hogar.

C.

INFANCIA: tipo de alimentación recibida, desarrollo motor, sentarse, caminar, hablar, destete, hábitos de dormir, desarrollo del lenguaje, reacción al nacimiento, de otros hermanos, separación de los padres. 2.

NIÑEZ: entrenamiento en hábitos higiénicos, desarrollo de actividades físicas, coordinación motora, capacidad para desarrollar juegos y relaciones con adultos, y otros niños, edad de ingreso a la escuela, adaptación, rendimiento, capacidad intelectual, éxito o fracaso, escolar, sueño, terrores nocturnos, fobia, sonambulismo, hablar dormido, pesadillas. Actividades de los padres (hacia el niño y entre ellos) datos sobre el nacimiento de hermanos, o muerte de personas allegadas, hospitalizaciones, accidentes, cambios de domicilio, de escuela, masturbación, interés sexual, manierismo, tics, succión del pulgar, enuresis, encopresis.

3.

ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JOVEN:

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A.

EDUCACIÓN: edad a la cual termino su educación, el nivel que alcanzo, razones para finalizar la educación, actitudes hacia los maestros y compañeros, intereses extracurriculares, deseos de mejorar su aparición.

B.

OCUPACIÓN: edad a la que comenzó a trabajar, clase de trabajo, sino está trabajando y porque, y desde cuándo.

C.

VIDA FAMILIAR: cambios de estructura familiar, razones por las cuales se ha cambiado, dependencia e independencia de la familia, contribución al mantenimiento de la familia, actitudes hacia padres, hermanos, y demás familiares.

D.

VIDA SEXUAL: actitudes de los padres hacia el sexo, como obtuvo información sobre el sexo, ideas sobre la feminidad y masculinidad, noviazgo, actitudes hacia el sexo opuesto, y el matrimonio, si está casada, descripción del cónyuge, razones para casarse, duración del noviazgo, y del compromiso, lugar y fecha del matrimonio, características de la vida matrimonial.

Si es mujer obtener detalles acerca de la menarquia y reacciones emocionales ante ella, historia de embarazos, abortos, partos, reacciones emocionales, ante eventos, iniciación de actividades sexuales, tipo, frecuencia, reacciones emocionales ante el acto sexual (felatio, cunnilingus, interferencia con el acto sexual, (eyaculación precoz, impotencia) sustitución de actividades sexuales (frotadores, voyerismo, exhibicionismo, sadismo, masturbación) datos sobre contactos homosexuales. E. VIDA SOCIAL: grupos sociales y religiosos, a los que pertenece, actividades sociales y religiosas, actividades dentro de su comunidad, obediencia a la ley, problema con la autoridad. F.

EDAD ADULTA: historia ocupacional, actitud hacia el trabajo, hábitos con el dinero, actitud hacia el sexo, historia matrimonial, actitud ante los embarazos, control de la natalidad, conflictos por esta causa, abortos provocados, separaciones, actitud ante la familia política, aptitud y manejo del hogar, adaptación social, ocupación del tiempo libre, religiosidad y uso de drogas (tipo de droga, desde cuándo, edad de inicio, frecuencia, hasta cuando, hospitalizaciones). 4.

9.

CLIMATERIO Y SENILIDAD: se continuará el interrogatorio sobre las mismas pautas anteriores, además de menopausia, características de la senectud, abandono, perdida de posición, amistades, o parientes, reacciones ante la jubilación, y cierto tipo de enfermedades, somáticas crónicas, defectos físicos, y dificultad para encararlos.

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FAMILIOGRAMA Descripción de los antecedentes familiares y la dinámica que existe entre ellos por medio de símbolos.

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10. PERSONALIDAD PREVIA Adaptación de la familia, grado de independencia de los familiares, amigos, pertenencia a grupos, afición por la política o el arte, relación con el trabajo o relación con los compañeros de trabajo, uso del tiempo libre, fantasías, imaginativo, romántico, deseos de ser atendido o escuchado, fácilmente influenciable, o voluntarioso, tímido, sociable, o con tendencia a aislarse, reservado, suspicaz, resentido, pendenciero, estricto, excesivamente ordenado, irritable, impulsivo, celoso, excéntrico, egoísta, extravagante, actitudes sobre problemas éticos o morales. _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ -AREA DE EMOCIONES DE EMERGENCIA: indagar sobre reacciones del individuo sobre el enojo, miedo, tristeza, alegría, y con qué frecuencia lo presenta. -AREA SEXUAL: ideas, conocimientos, y actitudes hetero y homosexuales. 11. PESO:

EXAMEN FISICO TALLA:

TA

FC

FR

TEMPERATURA:

12. EXAMEN MENTAL ASPECTO: apariencia general, conación (hiper, Hipo o abulia) (impulsos mórbidos (cleptomanía, tricofagia, etc) compulsiones, actitud hacia el entrevistados, tono de voz. La Apariencia general: es el aspecto exterior de una persona. Cuando hablamos de apariencia nos referimos estrictamente a ese ser externo de una persona que no necesariamente refleja su interior. Se debe describir: -El sexo. -La edad aparente y si coincide con la edad cronológica. -El biotipo corporal, de kretschmer: pícnico, Leptosomico, atlético y displasico; o de Sheldom: endomorfico, ectomorfico, y mesomorfico. -Postura: inclinada, lateralizada, recta, etc. -Uso de maquillaje y accesorios -Vestuario: limpio, sucio, juvenil, extraño, acorde con edad y nivel social. -Aseo personal: mal oliente; cabello desaliñado, limpio, sucio; uñas largas, cortas, pintadas.

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-Salud: sano, enfermo. -Se citan signos de ansiedad: manos húmedas, frente sudorosa, ojos muy abiertos, etc. Actitud general Se valora la actitud que toma el paciente en relación con el entrevistador, familiares y otro personal presente al momento de la entrevista. Señalar: si asiste voluntariamente o es traído a la fuerza, si coopera, indiferente, amedrentado, hostil, evasivo, sarcástico, dramático, servicial, jocoso, seductor, retraído, mutista. Observaciones específicas Anotar en forma breve si la exploración se hace en la habitación del paciente, con este encamado o en un consultorio ambulatorio con sus respectivas características. Si el paciente acude solo o acompañado y otras observaciones que se consideren relevantes AFECTO: CUANTITATIVO: normotimico, atimico (perdida del tono afectivo), hipotimico, hipertimico placentero: euforia, jubiló, etc. y displacentero: depresión, ansiedad, angustia, irritabilidad. CUALITATIVO: labilidad afectiva, incontinencia afectiva, rigidez afectiva, ambivalencia afectiva, afecto inapropiado, afecto pueril, moría, anhedonia, alexitimia, etc. PSICOMOTRICIDAD: CUANTITATIVO: Hiperquinetico (inquietud psicomotora, crisis psicomotoras, agitación psicomotora), Hipoquinetico, aquinetico (catalepsia). CUALITATIVO: temblor, distonia, tic, atetosia, manierismo, gesticulaciones, estupor psicomotor, flexibilidad cérea, manierismo, rituales, paliocinesias, obediencia automática, ecopraxia, ecolalia, negativismo, astasia-abasia)

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PENSAMIENTO: FORMA: LOGICO (QUE CUMPLA LOS 7 PRINCIPIOS ARISTOTELICOS) ILOGICO: primitivo, condensado, contaminado, telepático, animista y neologis...