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HISTORIA CLINICA 1. IDENTIFICACIÓN Nombres y apellidos: Documento de identidad: Fecha de nacimiento: Edad: Género: Estado civil: Religión: Lugar de origen: Lugar de procedencia: Dirección de residencia: Teléfono: Escolaridad: Ocupación: Grupo sanguíneo-RH: Aseguradora: Fecha de ingreso: Cama: Acompañante: Fuente de información: Calidad de la fuente: Fecha de realización: 2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

4. ANTECEDENTES:  ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: HTA SI NO DIABETES SI NO CANCER SI NO ASMA SI NO TUBERCULOSIS ENFERMEDAD CORONARIA NEUMONIA

TIROIDES



QUIRÚRGICOS:



TRAUMATISMOS:



TRANSFUSIONES:



INMUNIZACIONES:



FARMACOLÓGICOS:



HOSPITALIZACIONES:

INFANCIA SARAMPION RUBEOLA VARICELA HEPATITIS OTRO

SI SI SI SI SI

ANTECEDENTES HEREDITARIOS PADRE: HTA SI DIABETES SI CANCER SI OTRO SI

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO

MADRE: HTA DIABETES CANCER OTRO

SI SI SI SI

NO NO NO NO

HERMANOS: HTA DIABETES CANCER OTRO

SI SI SI SI

NO NO NO NO

HIJOS: HTA DIABETES CANCER OTRO

SI SI SI SI

NO NO NO NO

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS   

Menarquia: Fecha última menstruación: Duración:

     

Cantidad: Otras secreciones: Embarazos previos: Uso de anticonceptivos: Enfermedades de transmisión sexual: Parejas sexuales:

Alergias     

Alimentos : Medicamentos: Picadura de insectos: Sustancias ambientales: Sustancias que contacten la piel:

Tóxicos   

Fumar: Drogas: Alcohol:

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES HÁBITOS  Alimenticios:  Actividades:  Personalidad:  Condición de la vivienda # HABITANTES PAREDES PISO TECHO SERVICIOS

AGUA

LUZ

R. BASURAS

CARÁCTER

ARRENDADA

PROPIETARIA

ALBERGUE



TV

Hábitos sexuales: -

Frecuencia Promiscuidad Homosexualidad Medidas de protección y anticonceptivas Antecedentes de ETS



Animales:

1.

REVISIÓN POR SISTEMAS

1. GENERALES: ADINAMIA ANGUSTIA:

debilidad muscular con fatiga fácil y postración físico-mental intranquilidad o inquietud

SI

NO

INTERNET

ASTENIA

Falta de fuerza física aun después de descansar

HIPERSOMNIA INSOMNIO MALESTAR GENERAL

Sueño excesivo constante e involuntario. dificultad para iniciar o mantener el sueño Sensación desagradable no localizada que afecta a todo el cuerpo interrupciones parciales del sueño

PARASOMNIA SUDORACIÓN NOCTURNA FIEBRE ESCALOFRIOS ANOREXIA PÉRDIDA DE PESO AUMENTO DE PESO ANEMIA PRURITO FLOGOSIS

Calor y enrojecimiento. inflamación.

Características

de

la

2. CABEZA CEFALEA ALOPECIA

perdida anormal del cabello

EXOSTOSIS

Deformaciones salientes del cráneo

3. CARA CLOASMA(MELASMA) PROSOPALGIA (NEURALGIA DEL TRIGÉMINO)

manchas irregulares de color café aparecen frente, eminencias malares, mejillas episodios de intenso dolor en los ojos, orejas, labios, nariz, cuero cabelludo, frente, mejillas, boca, mandíbula y el lado de la cara

4. OJOS – VISION ACROMATOPSIA visión sin color, sólo son percibidos los colores blanco, negro, gris y todas sus tonalidades ACIANOPSIA O Imposibilidad de distinguir el color azul. ACIANOBLEPSIA ACLOROPSIA O ACLOROBLEPSIA

Falta de percepción del color verde

AGUDEZA VISUAL

Capacidad definidora que tiene la retina para diferenciar los estímulos que recibe. ceguera absoluta sin lesiones detectable Inflamación de los párpados visión doble de la imagen existencia de lagrimeo continuo son espacios ciegos o lagunas en el campo visual sensaciones luminosas, chispas, por lesión De la retina. es la sensibilidad ocular a la luz manchas brillantes de luz (estrellitas) manchas, arañas, moscas volantes, telarañas, en los miopes

AMAUROSIS BLEFARITIS DIPLOPÍA EPIFORA ESCOTOMAS . FOTOPSIAS FOTOFOBIA. FOSFENOS FLOTADORES EN EL VÍTREO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

DACRIORREA HEMERALOPÍA HEMIANOPSIA

Exceso de flujo lagrimal Disminución de la capacidad de visión durante el día o cuando hay luz muy intensa. defecto que compromete la mitad del campo visual

HIPERMETROPÍA MIOPIA LEJANOS NICTALOPIA

mala visión de cerca visión borrosa o poco clara de los objetos Visión escasa en la noche o con luz tenue.

OFTALMALGIA

o dolor en los ojos (que no se debe a una lesión)

XEROFTALMIA SECRECIÓN XANTOPSIA

(falta de lágrima, irritación) Excreción de moco, pus o lagrimació excesiva. Todos los objetos visibles tienen aparentemente un tono amarillento.

5. NARIZ ANOSMIA CACOSMIA EPISTAXIS HIPOSMIA HIPEROSMIA PAROSMIA RINOLALIA. RINOLIQUIA RINORREA

Pérdida del olfato. Percepción de malos olores. Hemorragia por la nariz. disminución de la capacidad de oler Aumento exagerado de la sensibilidad hacia los olores. Percepción subjetiva de olores que no existen. Voz nasal es la salida de LCR por la nariz Es la secreción nasal. Puede ser serosa, mucosa, mucopurulenta y costroide

6. OIDOS – AUDICION ANACUSIA Disminución total de la capacidad auditiva ACUFENOS o zumbido de oídos: son sensaciones auditivas sin estímulo exterior COFOSIS Sordera, pérdida total de la audición. HIPOACUSIA Disminución de la capacidad auditiva OTALGIA Dolor de oído. OTORREA Procedente del oído. Puede ser mucosa, serosa, SECRECIÓN fibrinosa y purulenta OTORRAGIA OTORRAQUIA PARACUSIA

NO

SI

NO

SI

NO

salida de sangre por el oído Corresponde a salida de líquido claro y transparente desde el CAE La intensidad, el tono o la localización de los sonidos se perciben incorrectamente.

7. BOCA – GUSTO: AGUSIA Carencia total del sentido del gusto DISGEUSIA percepción alterada del sabor de los alimentos y las bebidas GINGIVITIS Inflamación de las encías. GINGIVORRAGIA hemorragia por las encías (cepillado, comidas GINGIVORREA GLOSITIS GLOSODINIA O GLOSALGIA HALITOSIS OLOR LEUCOPLASIA ENGROSADAS

SI

inflamación de la lengua lengua dolorosa desagradable del aliento manchas blancas irregulares algo

ODINOFAGIA ODONTALGIA PARAGUSIA PTIALISMO (SIALORREA) TRISMO TONSILITIS XEROSTOMIA DISFONÍA

Dolor al tragar. dolor dentario percepción de varios sabores exceso de secreción salivar contracción espasmódica de los músculos maseteros, que imposibilita abrir la boca inflamación de las amígdalas sequedad de la boca pérdida del timbre normal de la voz

8. CARDIO-RESPIRATORIO: DISNEA DE Como su propio nombre indica aparece al realizar un pequeño, mediano o ESFUERZO gran esfuerzo. Así los pacientes no tengan una enfermedad de pulmonar o cardiaca de base. PALPITACIONES Son sensaciones de latidos cardíacos que se perciben como si el corazón estuviera latiendo con violencia o acelerado. Pueden sentirse en el pecho, la garganta o el cuello. DOLOR PRECORDIAL ORTOPNEA DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA EDEMA AGALACTIA GALACTORREA MASTODINIA TOS

Disnea que se presenta cuando el enfermo se encuentra en decúbito dorsal y lo obliga adoptar posición sentado. Disnea que despierta al paciente con sensación de ahogo y lo obliga a adoptar la posición de alivio.

Falta o disminución de la secreción de leche después del parto o durante la lactancia. Flujo espontaneo de leche independiente de la lactancia; de ordinario se asocia con hiperprolactinemia Dolor que se presenta en las glándulas mamarias Contracción espasmódica y repentina de los músculos espiratorios que tiende a liberar el árbol respiratorio de secreciones y cuerpos extraños.

EXPECTORACION

Expulsión mediante la tos o carraspeo de las flemas u otras secreciones en las vías respiratorias.

HEMOPTISIS

Expectoración de sangre proveniente la laringe, la tráquea, los bronquios o los pulmones, se acompaña de tos; la sangre es roja, espumosa, sin restos alimenticios ni coágulos.

9. GASTROINTESTINAL: ACOLIA Disminución o ausencia de pigmento biliar en las heces. AEROFAGIA Deglución excesiva de aire con las comidas; ocasiona distensión abdominal y eructos. ANOREXIA

Es la falta de apetito.

DIARREA

Es una alteración de las heces caracterizada por un aumento del volumen, la fluidez y la frecuencia de las deposiciones, en comparación con las condiciones fisiológicas normales

DISPEPSIA

Molestias abdominales persistentes ubicadas en hemiabdomen superior, especialmente en el epigastrio.

DISFAGIA

Dificultad para deglutir los alimentos. Puede ser orgánica caso en el cual la dificultad es progresiva; intermitente y mejora con la administración de los antiespasmódicos.

EPIGASTRALGIA

Se define la epigastralgia como dolor en epigastrio, siendo ésta la región situada en la parte anterior, superior y central del abdomen.

SI

NO

ESTEATORREA ESTREÑIMIENTO

GASTRALGIA GEOFAGIA HEMATEMESIS HEMATOQUEXIA HIPEREMESIS MELENAS METEORISMO POLIFAGIA POLIDIPSIA PIROSIS RECTORRAGIA SINGULTO TENESMO

Presencia de exceso de grasa en las deposiciones. Es una condición que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que produce una defecación infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y dura. Hablamos de gastralgia para designar cualquier dolor vivo localizado a nivel del aparato digestivo. Hábito enfermizo de comer tierra o sustancias similares que no poseen valor nutritivo. Vomito de sangre precedido de nauseas. Es un sangrado rectal de color rojo oscuro mezclado con las heces, lo que sugiere que la causa del sangrado está localizada en el intestino grueso o en el recto. Exceso de vomito. Deposiciones negras consecutivas a hemorragia de la parte alta del tubo digestivo. Distensión abdominal provocada por la producción y acumulación de una cantidad excesiva de gases en el tracto gastrointestinal. Excesivo deseo de comer que se presenta en la bulimia, l diabetes mellitus, la tirotoxicosis y la ansiedad. Sed y necesidad de beber con frecuencia y en abundancia; se presenta siempre que haya poliuria acentuada. Sensación de ardor retroesternal, que puede subir desde el estómago hasta la faringe. Es un tipo de hemorragia que consiste en la pérdida de sangre roja fresca a través del ano, sola o asociada a heces. (hipo) es una contracción a bruta, involuntaria e intermitente del diafragma y los músculos intercostales, seguido de un repentino cierre de la glotis, generando el característico sonido “¡Hip!” Contracción espasmódica de los esfínteres anales o vesicales con dolor y deseo persistente de evacuar del recto o la vejiga haciendo esfuerzos ineficaces.

EMESIS PRURITO RECTAL 10. GENITOURINARIO LUMBALGIA ANURIA POLIURIA POLAQUIURIA HEMATURIA DISURIA ENURESIS NICTURIA OLIGURIA PIURIA PRIAPISMO URETRORRAGIA URETRORREA ORQUITIS Inflamación del testículo. EYACULACIÓN PRECOZ

SI

NO

Es una falta de control sobre el reflejo eyaculatorio; por tanto, es un trastorno de la fase del orgasmo durante la relación sexual.

HEMOSPERMIA 11. ENDOCRINO APETITO

SI

NO

HIRSUTISMO INTOLERANCIA AL FRIO O AL CALOR AUMENTO DE PESO PERDIDA DE PESO SOMNOLENCIA XEROSIS 12. NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO ALUCINACION -Percepción de una imagen, un objeto o un estímulo exterior inexistentes que son considerados como reales. -Imagen, objeto o estímulo exterior que la mente percibe sin que su existencia sea real. ACROFOBIA Temor patológico a las alturas que se manifiesta frecuentemente con vértigo AFASIA

Trastorno del lenguaje que se caracteriza por la incapacidad o la dificultad de comunicarse mediante el habla, la escritura o la mímica y se debe a lesiones cerebrales.

AMNESIA

es un trastorno del funcionamiento de la memoria, durante el cual el individuo es incapaz de conservar o recuperar información almacenada con anterioridad.

APRAXIA

Es un trastorno neurológico caracterizado por la pérdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propósito, aprendidos y familiares, a pesar de tener la capacidad física (tono muscular y coordinación) y el deseo de realizarlos. Es decir, existe una disociación entre la idea (el paciente sabe lo que quiere hacer) y la ejecución motora (carece del control de acción). Sensación de cansancio

ASTENIA CEFALEA

INSOMNIO CONVULSIONES

DISARTRIA HIPERSOMNIA DIURNA

HIPOTONIA

Hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello.

Una convulsión es una descarga eléctrica anormal del cerebro. Esta puede afectar un área focal pequeña del cerebro, o el cerebro entero (generalizada). Incapacidad de articular las palabras. Es un trastorno del mecanismo del sueño, caracterizado por un sueño excesivo constante e involuntario. Una persona con hipersomnia tiene gran dificultad para mantenerse despierto, causándole un deterioro funcional significativo, entre los que se cuentan: fatiga, cansancio, perdida de concentración y sensorial, problemas de movimiento, estos problemas les aboca en una gran pérdida de atención en su entorno. Disminución de la tensión o del tono muscular, o de la tonicidad de un órgano.

MAREOS MIALGIA

Consisten en dolores musculares que pueden afectar a uno o varios músculos del cuerpo y pueden estar producidos por causas muy diversas.

PARALISIS

Es la pérdida total de la función motora voluntaria por compromiso cortical o compromiso de las vías pira

PARESIAS

Disminucion de la fuerza motora

SI

NO

PARESTESIAS

Percepciones de sensaciones anormales subjetivas como hormigueos, adormecimientos, escozor o ardor; predomina en la región distal de las extremidades.

SINCOPE

Pérdida pasajera del conocimiento que va acompañada de una paralización momentánea de los movimientos del corazón y de la respiración y que es debida a una falta de irrigación sanguínea en el cerebro Es un tipo de movimiento de agitación. Un temblor a menudo es más notorio en las manos y los brazos. Puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluso la cabeza o las cuerdas vocales.

TEMBLORES

TIC

Gesto o movimiento involuntario y repetitivo que se produce por la contracción de uno o varios músculos del cuerpo, generalmente de la cara.

VERTIGO

Sensación que el cuerpo gira o de que los 0bjetos giran a su alrededor.

13. EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR: ADINAMIA Debilidad, astenia. ACINESIA Falta, pérdida o cesación del movimiento. ACROESTESIA Trastorno con sensaciones desagradables en las manos o los pies. Dolor en las extremidades, sensibilidad aumentada. ARTRALGIA BRADIQUINESIA COXALGIA DISCINESIA

Dolor en las articulaciones. Lentitud de los movimientos voluntarios asociada a disminución de los movimientos automáticos (como el braceo al caminar). Dolor en la cadera. Presencia de movimientos anormales e involuntarios sobre todo de la musculatura orofacial.

Claudicación intermitente 14. PIEL Y ANEXOS: EQUIMOSIS PETEQUIAS ERUPCIONES PRURITO PIGMENTACION ALOPECIA HIPERTRICOSIS DIAFORESIS CIANOSIS EXANTEMA ICTERICIA QUELOIDE HEMATOMA HIPERESTESIA DESCAMACION RÁGADE URTICARIA XEROSIS

EXAMEN FISICO

SI

NO

IMPRESIÓN GENERAL - Estado de conciencia: vigilia (alerta), somnoliente, estupor y coma - Orientación tres esferas (tiempo, espacio y persona). - Postura (decúbito dorsal, ventral o lateral; sentado. Indiferente, obligada o preferencial. Activo o pasivo). - Habito constitucional (longilineo, normolineo o brevilineo). - Fascie (compuesta, anémica, en “alas de mariposa” en heliotropo, cianótica, ictérica, hipotiroidea). - Estado nutricional (IMC). Ej: paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona; que adopta postura decúbito dorsal activo; de hábito constitucional normolineo; de fascie compuesta; con un estado nutricional de obesidad grado I (moderado) según la clasificación de sobrepeso y obesidad de la OMS. Con lenguaje coherente y fluido. Colaborador. En compañía de su familiar. 

SIGNOS VITALES 1. PA:

BRAZO DERECHO DECÚBITO DORSAL SEDESTACION BIPEDESTACION

2.

Temperatura:

3.

Frecuencia respiratoria:

4.

Pulso:

Izquierdo radial: Derecho radial: 5. 6. 7.

Peso: Talla: IMC:

PIEL Y ANEXOS: PIEL: - Color fototipo (blanca, morena o negra). - Hidratación con signo de pliegue - Textura (seca, fina, áspera o gruesa)

Izquierdo braquial: Derecho braquial:

BRAZO IZQUIERDO

- Lesiones: 1. localización 2. topografía: a. simetría: bilateral, universal y a lo largo de la línea de clivaje. b. Asimétrico: difuso o unilateral 3. Distribución: Generalizada - Localizada - Agrupada 4. Formas: redondeada, anular, oval, circinada 5. Tamaño, borde, contornos, limites, color y superficie. 6. Cicatrices: localización, tamaño, aspecto ( normales, viciosas y queloides ) 7. Ganglios: localización, forma, tamaño, sensibilidad, consistencia y movilidad. ANEXOS: Uñas: 1.

modificaciones de la configuración a. Anoniquia: no hay uña b. onicoatrofia : uña lisa y fina c. macroniquia: ancha con lecho y matriz afectado d. braquioniquia: más ancha que larga e. Doliconiquia: más larga que ancha f. Hapaloniquia: uña aplanada y fina g. Coiloniquia : uña cóncava “ uña de cuchara” h. Uñas hipocráticas o en vidrio de reloj : aumento de la convexidad i. Onicocausis: engrosamiento de la uña sin deformación j. Paquioniquia: engrosamiento de la lámina ungueal más hiperplasica del lecho k. Onicogrifosis: engrosamiento, elongación e hipercurvatura de la uña.

2.

Modificaciones de la superficie a. Surcos longitudinales: depresiones longitudinales de la lámina ungueal, proyecciones rugosas. b. Onicorrexis: estrías longitudinales, con fisuras o sin ellas. c. Surcos transversales de Beau: depresiones transversales d. Uñas punteadas o hoyuelos. e. Elconiquia: perdida sustancia oval en la placa ungueal, mayor de depresión puntiforme de uno 2- 3 cm f. Onicosquizia: desprendimiento paralelo y horizontal de las capas de la uña g. Traquioniquia: lamina ungueal con superficie áspera y opacidad grisasea.

3.

Modificaciones del color : a. Leuconiquia: uña blanca. b. Melanoniquia: pigmentación negra. c. Síndrome de las uñas amarillas: uña amarilla.

4.

Modificaciones de la uña y tejidos periungueales: a. Onicolisis: separación de la lámina ungueal del lecho en la parte distal y lateral. b. Onicomadesis: desprendimiento de la uña por la parte proximal y posterior caída. c. Paroniquia o perionixis: inflamación de los tejidos periungueales. d. Onicocriptosis o uña encarnada.

Ejemplo: Piel de Fototipo III. Deshidratada, de textura fina. Sin lesiones ni cicatrices observables. 

CABEZA CRANEO: a. b.

Índice cefálico: mesocefalia (75-79); dolicocefalia ( menor 75) y braquicefalia ( mayor de 79 ) Alteracion...