Formato DE Historia Clinica Pediatrica PDF

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Formato para realizar historia clínica a paciente pediátrico...

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FORMATO DE HISTORIA CLINICA PEDIATRICA  Datos de identificación. Nombre: Edad: Sexo: Nacionalidad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia: Estado civil: Religión: Nivel de escolaridad: Número de registro: Servicio de ingreso: Numero de cuna: Fecha y hora de ingreso: Fecha y hora de historia: Nombre de quien proporciona los datos: N° de teléfono: Parentesco: Confiabilidad de la información: Historiador:

Motivo de consulta: Presente enfermedad:

Niegas:

 Datos de nacimiento Antecedentes Prenatales Formula obstétrica: G: V:

P: (Gravidez

P: paridad prematuros

vivos) N° de Controles y lugar donde los llevo: Edad de parto: Enfermedades durante el embarazo: Preclampsia:

A: abortos

Eclampsia: Amenaza de aborto: Inmunización: Tipo de RH: Prueba de VIH: Uso de medicamentos: Patologías maternas: Aumento de peso: Consumo de alcohol y tabaco durante el embarazo: Dieta:

Antecedentes Natales Duración del embarazo: Tipo y duración de trabajo de parto: Tipo de parto: Donde fue atendida: Sedación y anestesia: Rotura artificial o espontanea de membranas: Hubo fiebre: Uso de medicamentos: Peso al nacer: Estado del lactante al nacer: Reanimación: Antecedentes Neonatales Apgar del niño: Color al nacimiento: Llanto: Enfermedades neonatales:

Ingresos neonatales: Medicamentos: Amerito estar en incubadora: Cuanto tiempo de incubadora: Porque estuvo en incubadora:

Nutrición Tipo de lactancia: Ablactación: Alimentación mixta: Suplementos: Alimentos sólidos: Apetito:

Antecedentes no patológicos: Patrón de hidratación: Patrón de micción: Patrón de defecación: Patrón de sueño: Ejercicio/deportes: Cada cuanto se baña: Cada cuanto se cambia de ropa: Lavado de dientes: Escolaridad: Pasatiempos: 

Antecedentes ecológicos

Lugar de vivienda: Techo:

Paredes: Piso: N° de habitaciones: Tiene habitación propia: Condiciones de la habitación: N° de puertas: N° de ventanas: Tipo de cocina: Sanitario: Luz eléctrica: Agua potable: Tren de aseo: Mascotas: Vectores:

 Antecedentes Ginecológicos Niñas: etapa escolar y adolescente Inicio de la Telarca: Inicio de la pubarca Inicio de la adrenarca: Inicio de la menarca: Ciclos menstruales: (frecuencia) Duración: Cantidad: Dismenorrea: si___ no___ En varones:

Inicio de la pubarca: Inicio de la adrenarca: Edad de espermaquia:

 Antecedentes Heredo-familiares Padre: Madre: Hermanos: Abuelos: 

Diagnóstico de Familia:

Tipo de familia: ___nuclear, ____extensa, ____reconstituida o de ____un solo padre Funcionalidad: ___funcional, ____ disfuncional Dinámica familiar: proveedor: Quien cuida al niño/a:

Crecimiento y desarrollo  Desarrollo psicomotor fino Movimiento de pinza fina: Hace rayas: Hace cruz: Hace figuras geométricas: triángulos____ rombos____ cuadrados_____ Escribe palabras: 

Desarrollo motor grueso:

Sostén cefálico: Sentarse con ayuda:

Sentarse solo: Gateo: Bipedestación: Camina con ayuda: Camina solo: Correr: Subir y bajar escaleras sin alternar los pies: Brincar en dos pies: Subir y bajar con alternación de pies: Brincar en un pie: Uso de triciclo: 

Lenguaje

Sonidos guturales: Sonrisa social: Reconoce madre: Rie fuerte: Juego con gestos: Entiende No: Orden simple: Monosílabos: Disilabos: Dice mamá-papá: Primera palabra real: Segunda palabra: Dos a seis palabras

Frase de tres palabras: Ecolalia Lenguaje fluido de más de 3 palabras: Pronunciación de la R y S

 Social adaptativo Primera angustia: Segunda angustia: Juego en paralelo: Juego colectivo: Relación con sus familiares: Relación con sus compañeros: Es difícil o fácil de tratar:

 Dentición Inicio de la dentición Presenta anodoncia parcial: Cuantas piezas dentales tiene: Ha tenido caries previamente: Ha utilizado algún aparato de ortodoncia:

 Antecedentes personales patológicos Edad del padecimiento: Tipo de padecimiento: Evolución: Complicaciones: Transfusiones: Alergias:

Traumáticos: Medicamentos:

Antecedentes quirúrgicos Cirugías: Tipo de cirugía: Complicaciones: Razón de la operación:

Antecedentes de inmunización Vacunas BCG: HB: PENTAVALENTE: POLIOMIELITIS: ROTAVIRUS: NEUMOCOCO CONJUGADO: TRIPLE VIRAL TIPO SPR:

POLIO ORAL INFLUENZA ESTACIONAL COMBINADA

Exploración física Medidas antropométricas: Peso: Talla: Perimetro Cefalico: Perimetro torácico:

Dosis

Perímetro abdominal: Medición de la fontanela anterior: Índice de masa corporal: Signos vitales Presión arterial: Frecuencia cardiaca: Frecuencia Respiratoria: Pulso: Saturación de O2: Temperatura:

Apariencia general Paciente de sexo_______ a______________ cuya edad aparente_______ concuerda con edad actual, encontrado en posición de____________ vistiendo ropa______________________ con estado nutricional _____________, presenta taquipnea_____ tos______ cianosis______ ictericia_______, _____palidez, _________ olores característicos, signos de deshidratación_____, ______ febril al tacto, sello de heparina_____________, estado de alerta________, expresión facial__________, movimientos espontáneos_______ características del llanto(si está llorando)___________. Tipo de respiración_______, consiente______, tranquilo______ orientado________, colaboración al interrogatorio (si ya puede hacerlo)________

 Piel y faneras Piel: Color__________ humedad__________ resequedad__________ sensibilidad_______ temperatura___________ se observan erupciones_______, descamaciones_______, ulceraciones__________, cicatrices_________ edema__________, nódulos_________ equimosis_____, hemangiomas_______, petequias______ huellas de rascado_____. Mancha mongólica_______ características del pelo (cabeza, axilar pubiano)____________________ Uñas: limpias______ bien adheridas al lecho ungueal_________ coloración______, forma________, fragilidad_______, dolor a la compresión________



Cabeza

Cráneo: Forma del cráneo___________ deformaciones_______, traumatismos______ Tamaño y tensión de las fontanelas: anterior___________ posterior____________ Presencia de craneotabes______, cefalohematoma_____, hematoma subgaleal_______ Cabello: textura_______, corto____ largo_____ delgado o grueso________, limpio________, distribución_______, fragilidad_______, opacidad__________, presencia de ectoparásitos__________ Cuero cabelludo: descamaciones________. Eritema________, masas_________ lesiones_________, dolor a la palpación__________. Cara: color________, simétrica_________, movimientos involuntarios_________, desviaciones_______, presencia de nevos____________ Cejas: cantidad______, implantación__________, distribución__________, perdida de la cola dista___________ Ojo: derecho: agudeza visual____________, campos visuales____________ paralisis___________ -parpado: presencia de lagrimeo________, simétricos_________, bleforoespasmo_______, ptosis_____________, celulitis____________, chalazión________ -conjuntiva esclerótica: cambio de coloración_________, pterigión_________, episcleritis___________, conjuntivitis____________, queratitis________. Cornea y cristalino: queratitis________, conjuntivitis_______, ulcera corneal_________. -Iris y pupila: color de iris________, simetrica__________, reactiva a la luz__________, acomodamiento_________, fotofobia________, -musculos extraoculares: presencia de nistagmus________, estrabismo_________ paralisis_______. Fondo de ojo: reflejo rojo__________, papiledema_________, atrofia de papila__________, presencia de estructuras vasculares______. Ojo: izquierdo: agudeza visual____________, campos visuales____________ paralisis___________

-parpado: presencia de lagrimeo________, simétricos_________, bleforoespasmo_______, ptosis_____________, celulitis____________, chalazión________ -conjuntiva esclerótica: cambio de coloración_________, pterigión_________, episcleritis___________, conjuntivitis____________, queratitis________. Cornea y cristalino: queratitis________, conjuntivitis_______, ulcera corneal_________. -Iris y pupila: color de iris________, simetrica__________, reactiva a la luz__________, acomodamiento_________, fotofobia________, -musculos extraoculares: presencia de nistagmus________, estrabismo_________ paralisis___________ Fondo de ojo: reflejo rojo__________, papiledema_________, atrofia de papila__________, presencia de estructuras vasculares______. Oídos: derecho: oreja: simétrica_________ deformaciones________ lesiones___________ conducto auditivo externo: agudeza auditiva___________, color_______, cerumen___________, cuerpos extraños___________ Membrana timpánica: integridad__________, color__________, perforaciones_______, abombamientos___________. Oídos: izquierdo: oreja: simétrica_________ deformaciones________ lesiones___________ conducto auditivo externo: agudeza auditiva___________, color_______, cerumen___________, cuerpos extraños___________ Membrana timpánica: integridad__________, color__________, perforaciones_______, abombamientos___________. Nariz: simetría_________ mucosa y septo: coloración__________, ulceraciones________, costras hematicas_________, secreciones_________, desviación del tabique________, pólipos__________, cuerpos extraños__________, hipertrofia de cornetes___________, transluminación________. Boca: labios: simétricos________, color__________, ulceras__________ edema________ queilitis__________ Mucosa bucal: color________, humedad__________, lesiones ulcerosas____________, petequias_________ Lengua: tamaño_________, inflamación___________ saburrael_____________, frenillo_________, tumoraciones________. Paladar: integridad__________, aspecto________. Piso de la boca: integridad________ aspecto_________ lesiones________. Amígdalas: hiperemia___________, hipertróficas_________, edema__________, ulceras________ exudado__________, abcesos_________ tonsilos__________

Orofaringe: uvula _________, hiperemia_________, alteraciones_________. Cuello: inspección: forma__________, tamaño__________, flexibilidad___________ Palpación: dolor a la palpación_______, posición de la tráquea__________ glanudula tiroides: tamaño_________, consistencia__________, desplazamiento_________. Cadenas ganglionares Periauriculares: Retroauriculares: Occipitales: Submandibulares: Submentoniano: Cervicales superficiales: Cervicales profundos: Cervicales posteriores: Supraclaviculares: Auscultación: soplos__________ Torax: anterior: inspección hemitorax derecho: tipo de respiración__________ forma ________, simetría__________, parrilla costal____________, coloración___________. Expansión y retracción_____________ masas visibles____________, lesiones__________, edemas___________ presencia de tirajes______________ clavículas__________________ Palpación: expansión y retracción_____________, frémito táctil__________, masas palpables______________ Percusión: resonancia pulmonar____________________, matidez hepática, matidez cardiaca________________ Auscultación: murmullo vesicular____________, sibilancias____________, ruidos adventicios________________, resonancia vocal________________ Tórax: anterior: inspección hemitorax izquierdo: tipo de respiración__________ forma ________, simetría__________, parrilla costal____________, coloración___________. Expansión y retracción_____________ masas visibles____________, lesiones__________, edemas___________ presencia de tirajes______________ clavículas_________________ Palpación: expansión y retracción_____________, frémito táctil__________, masas palpables______________

Percusión: resonancia pulmonar____________________, cardiaca________________ Auscultación: murmullo vesicular____________, sibilancias____________, ruidos adventicios________________, resonancia vocal_______________. Torax posterior: inspección: simetría____________, deformaciones__________, diámetro anteroposterior________________ retracción__________, expansión___________, lesiones___________, cambios de coloración______________, masas______________, cicatrices_____________, deformaciones en la columna vertebral_______________. Palpación: expansión y retracción______________, frémito táctil___________, masas palpables______________, dolor a la palpación_______________. Percusión: resonancia pulmonar _______________, zonas de matidez__________. Auscultación: murmullo vesicular____________, resonancia vocal_______________, soplos________________, estertores____________ otras alteraciones_______________. Corazón: inspección: localización de PMI_____________, latidos ectópicos_______________, paralisis del diafragma___________________, silueta cardiaca___________. Palpación: tamaño del corazón_____________, motilidad_____________ PMI_______________, ritmo de PMI _________ dolor a la palpación_____________. Auscultación: ritmo cardiaco________, extrasístole_________, frote pericárdico______, chasquidos_________, soplos__________ Percusión: límites de la silueta cardiaca________________ Mamas: inspección: mama derecha simetría___________, masas_____________, nevos_______________, color de la piel__________, botones mamarios__________________, secreciones________________. Palpación: masas______________, dolor______________, secreciones______________ Inspección: mama derecha simetría___________, masas_____________, nevos_______________, color de la piel__________, botones mamarios__________________, secreciones________________.

Palpación: masas______________, dolor______________, secreciones______________. Axilas: derecha inspección: masas______________, eritema______________, edema__________ vello axilar______________. Palpación: presencia de ganglios aumentados de tamaño_________________ Axilas: izquierda inspección: masas______________, eritema______________, edema__________ vello axilar______________. Palpación: presencia de gfanglios aumentados de tamaño_________________ Abdomen: inspección: forma____________, panículo adiposo________, circulación colateral________ hernias_____________, tumoraciones_______________, cicatrices____________, pulsaciones_____________, maculas______________, pápulas_______________, cambios de color__________________. Cicatriz umbilical: visibilidad____________, forma_____________, hernias____________ Auscultación: ruidos hidroaereos___________, chasquidos_____________ borboteos__________ Percusión: Timpanismo_______________, matidez hepática_______________ puño percusión renal_____________ matidez esplénica______________. Palpación: ligera: signos de hipersensibilidad______________, reflejos cutáneos___________, resistencia muscular__________ visceromegalia_____________, Masas_______________. Palpación profunda: abdomen_______ depresivble__________, no sensibilidad de rebote_____________ visceromegalia_____________, puntos ureterales_________. Genitales: deformidades____________ hernias_____________ Pene: fimosis_________, adherencia prepuciales________, hipospadias_______. Testículos: tamaño___________, hidrocele____________, criptorquidea____________ tumores___________, cordon espermático______________, varicocele__________, transluminación___________. Vulva: himen_______________, adherencias____________, secreciones___________, integridad de clítoris_________________, presencia de vello púbico______________ características (color, grosor, densidad)_____________.

Ano rectal: presencia de condilomas_________________ fisuras___________, prolapso______________, eritema perineal____________ Extremidades: superiores: simetría_____________ deformaciones______________, movimientos involuntarios______________, presencia de maculas______________, papulas______________, hematomas_________________, sensibilidad______________, color __________________, temperatura_______, movilidad_______________. Polidactilia________ masas_________, atrofia____________ llenado capilar______. Tono muscular_________, coordinación____________ movimientos de flexion________, movimientos de extensión___________ . Extremidades: inferiores: simetría_____________ deformaciones______________, movimientos involuntarios______________, presencia de maculas______________, pápulas______________, hematomas_________________, sensibilidad______________, color __________________, temperatura_______, movilidad_______________. Polidactilia______________ masas______________, atrofia____________ edema__________, Tono muscular_____________.

 Columna vertebral

Buscar signos meníngeos: ______________________________________________ Rigidez de nuca: ________________________________________________________ Kernig: _________________________________________________________________ Brudzinski cefálico y contralateral: _____________________________________ Espasmos musculares: _________________________________________________ Flexiones: ____________________________________________________________ Escoliosis: ____________________________________________________________ Xifosis: _______________________________________________________________ Masas: _______________________________________________________________ Tumoraciones: _______________________________________________________

 Examen neurológico Estado mental: alerta_______, irritable___________, confuso___________ Nivel de conciencia: normal__________, alterado__________. Cooperación: si_____ no___

Orientación: tiempo ___________, lugar__________ persona________ Actitudes o movimientos anormales: ____________________________ Memoria: a corto plazo_______________, largo plazo____________ remota____________ Lenguaje: _______________________________________________________________________ Sensibilidad: ___________________________________________________________________

 Reflejos

Reflejos del recién nacido Reflejo moro: __________________________________________________________________ Reflejo de búsqueda:____________________________________________________________ Reflejo de succion: _____________________________________________________________ Reflejo de presión palmar: ______________________________________________________ Reflejo de enderezamiento de cuello: ___________________________________________ Reflejo de retirada: _____________________________________________________________ Enderezamiento de las extremidades inferiores: _______________________________ Reflejo del arrastre: ____________________________________________________________ Enderezamiento caudoapical: _________________________________________________ Reflejos osteotendinosos Reflejo bicipital:_______________________________________________________________ __ Reflejo radial: __________________________________________________________________ Reflejo rotuliano: ________________________________________________________________ Reflejo aquiliano: _______________________________________________________________

 Pares craneales

N. Olfatoria I: ________________________________________________________ N. Óptico II: __________________________________________________________

N. Motor ocular común III y IV: ________________________________________ N Trigemino V: ______________________________________________________ N .Motor ocular externo VI: ___________________________________________ N. Facial VII: __________________________________________________________ N. Auditivo o vestíbulo coclear VIII: ___________________________________ N. Glorofaringeo IV: __________________________________________________ N. Vago X: ___________________________________________________________ N. Espinal o accesorio XI: ____________________________________________ N. Hipogloso mayor XII: _______________________________________________

 Coordinación.

Prueba dedo nariz: _________________________________________________ Movimientos alternos rápidos: ______________________________________ Prueba de talón rodilla: _____________________________________________ Pie del paciente e índice del historiador:______________________________ Temblores: _________________________________________________________...