Formato DE Historia Clinica Psicologia Juridica 2020 PDF

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HISTORIA CLINICA-PSICOLOGICAI. DATOS DE IDENTIFICACIONNombres: Lauro Emiliano Jimbo Jaramillo Edad 46 años Instrucción: Primaria Institución: Unidad Educativa Guillermo Bustamante Cevallos Ocupación: Jornalero Procedencia: Loja Domicilio: Parroquia San Pedro de los Cofanes Recinto el Triunfo Tercera...

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HISTORIA CLINICA-PSICOLOGICA I. DATOS DE IDENTIFICACION Nombres: Lauro Emiliano Jimbo Jaramillo Edad 46 años Instrucción: Primaria Institución: Unidad Educativa Guillermo Bustamante Cevallos Ocupación: Jornalero Procedencia: Loja Domicilio: Parroquia San Pedro de los Cofanes Recinto el Triunfo Tercera Línea Teléfonos: 0985908388 - 0969433419 Con quién pasa la mayor parte del tiempo: con conviviente y sus tres hijas Peso: 72 kilogramos talla: 1.65 grupo sanguíneo: Orh Positivo Número de historia clínica: 10 Fecha actual: 26 de noviembre de 2019 II. MOTIVO DE CONSULTA Requiere valoración para calificar discapacidad y acceder a los beneficios de ley. En este apartado usted debe poner cual es el motivo por el cual se le evalúa: ejemplo. Persona evaluada por presunto diagnóstico de trastorno bipolar …….. III ANTECEDENTES Aproximadamente a los 35 años, se observó una agresividad descontrolada, problemas, y conductas inesperadas que no se podía controlar, provocando problemas en su entorno familiar y social. IV PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA Prenatal: Mi mama no tuvo el apoyo necesario de mi papa y fue un embarazo en lo cual tuvo mucho depresión y ansiedad. Usted es el evaluador por favor debe redactar en tercera persona, o a su vez indicar que el paciente refiere, el paciente comenta, el paciente informa ……que no ha tenido el apoyo necesario de su padre … Natal: tuvieron que hacer una cesárea ya que el parto se adelantó por una discusión con mi padre. De igual manera que la observación de arriba usted indica que el paciente le comenta. DINAMICA DEL MENOR Debido a la falta de mis padres crecí solo con mis tíos y abuelos, fui un niño muy agresivo, y no le hacía caso a nadie. Antecedentes: A la edad de 10 años todo se fue empeorando con la relación de mis abuelos y me fui de la casa. Actitud de los padres previo al nacimiento: Mi madre muy feliz al verme nacer mi padre desconfió su paternidad desde el primer día. Etapa prenatal: Embarazo: Subrayar: Normal-término-enfermedades durante el embarazo-golpes-caídas, aspecto emocional

Elaborado por: Lenin Solano

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ETAPA NATAL: Edad gestacional Parto: Normal………………….Prematuro…………………..Cesárea: …………………………………………………………………………………………………………… Recibió alimentación materna: …………………………………………………………………………………………………………… Problemas fisiológicos: Infecciones…………Intoxicaciones…………Hipertensión………………Hipoxia…………Oxigeno Incubadora……………………Otros……………………….…………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… JUVENTUD y MADUREZ Salud y condición física Aparentemente no se preocupaba por su apariencia física, tensa. Pruebas de laboratorio no exponía nada anormal. Relación con la pareja La situación del sujeto era muy mala por lo que ella fue mucho más menor que el sujeto mismo que lo llevaba a cometer por varias ocasiones discusiones e incluso llegar a los golpes. Área sexual y reproductiva En el proceso conyugal procreó 3 hijas Relaciones sociales La convivencia con los vecinos no fue muy rutinariamente. Relaciones familiares Constantes problemas con su pareja por el hecho de que él no le daba permiso de visitar a su familia el mismo echo de los celos lo llevaba a tomar esas decisiones la relación con sus hijos era buena ya que se preocupaba por su futuro. Educación No termino sus estudios por muchos problemas regulares que tenía con su familia, llegando solamente a culminar la primaria. Trabajo Trabajaba solamente en su propiedad cultivando cacao, palma africana naranja, limón, ect V .PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA Tipo de hogar: estructurado Madre: Marlene Jaramillo edad: 68 años Estado civil: Casada Instrucción: primaria Ocupación: Ama de casa Horario de trabajo: N/A Condiciones de salud: Enfermedad catastrófica como la diabetes Características comportamentales: una persona muy vulgar Relación con el niñ@ …………………………………….……................................................................ ……………………………dual es la relación de la madre con el hijo………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………… Elaborado por: Lenin Solano

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Padre: Pedro Jimbo edad: 70 años Estado civil: casado Instrucción: primaria Ocupación: agricultor Horario de trabajo: 8 horas Condiciones de salud: padece una parálisis facial derecha Características comportamentales: una persona extremadamente prepotente, machista ……………………………………………………………………………………………………………. Relación con el niñ@……………………………………………………………………….…………... dual es la relación del padre con el hijo………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… ………………… Relación entre padres: regular Relación con padrastro o madrastra en caso de tenerlo(a) ………………………................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………. Hermanos: Nombre Edad Relación …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………… Otros familiares: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….………………………………….. Cómo calificaría la situación económica de su familia………………………......................................... …………………………………………………………………………………………………………… VI. EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLOGICAS. Aspecto personal: poco respetuosa, vulgar …………………………………………………………………….…………………………………….. Conciencia del yo y orientación auto psíquica: el sujeto no es capaz de identificarse a sí mismo. Exploración atención: el sujeto muestra una posición desorientada sobre el análisis expuesto. Exploración sensopercepciones: el sujeto muestra un gesto en lo cual demuestra que está en duda de si mismo. …………………………………………………………………………………………………………… Exploración de la memoria: el sujeto muestra un lenguaje en lo que hace mucha redundancia al responder el examen psicológico. Exploración del pensamiento: el sujeto muestra un contenido delirante. Elaborado por: Lenin Solano

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Exploración de la inteligencia: el sujeto una vez realizado el examen muestra una total y comprometida culpabilidad. Evaluamos la capacidad de resolver problemas de que forma si, la persona puede utilizar lógica o necesita de ayuda Exploración de la afectividad: las estrategias establecidas en el examen dan total veracidad del caso. Como la persona se muestra afectivamente, si es agresivo si demuestra cariño con seres queirods etc Exploración de la voluntad: el sujeto muestra voluntad en cada proceso del examen realizado. Exploración de los instintos (nutrición, sueño, defensa: el sujeto encada proceso del examen muestra continuamente un estado de somnolencia., esto esta bien pero súmele si tiene buena alimentación si cuida de si mismo etc . Exploración de Hábitos (Alcoholismo, tabaquismo, drogas): el sujeto muestra una adicción al alcohol. Exploración del juicio y Razonamiento: una vez realizado este examen el sujeto muestra una culpabilidad. No se puede demostrar culpabilidad porque no está haciendo un examen para eso sino más bien usted está analizando como la persona asiste a la entrevista, aun no ingresa a que usted le dé un diagnóstico. Exploración de la afectividad: Nivel de satisfacción del propio proyecto de vida………si la persona esta conforme con su proyecto de vida…………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Capacidad de desarrollar proyectos propios… si puede hacer proyectos solo o necesita de ayuda………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Balance de pérdidas vitales……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Expectativas futuras……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… Madurez emocional…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… Nivel de introversión-extroversión……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Nivel de autonomía – independencia…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Estilo de afrontamiento…………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Habilidades de comunicación………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… Valores de mayor importancia en su vida………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. El sentido de su vida…………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. Elaborado por: Lenin Solano

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Soporte familiar y social con que cuenta………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Nivel de participación en temas sociales, culturales, deportivos, ambientales, humanos………………... …………………………………………………………………………………………………………… VII. ANÁLISIS DE LA PERSONALIDAD Debe establecer una posible personalidad de acuerdo a sus indicadores de agresividad o impulsividad según el DSM4TR O EL DSM5 VIII DIAGNOSTICO ETIOPATOGENICO (FACTORES DETERMINANTES Y DESENCADENASE, COADYUVANTES)

PREDISPONENTES,

El sujeto debido a los factores psicosociales que ha venido desarrollándose en su entorno como malos comportamientos y violencias intrafamiliares desde su niñez, lo lleva a cometer un error lo cual tiene que pagan con justicia. El evaluado bajo la influencia de los factores psicosociales en los que se ha desarrollado, manifiesta conductas que no están dentro de un contexto social lo que le conlleva a que cometa actos indebidos poniendo en riesgo la salud física y psicológica de las personas que estén a su alrededor VIII. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Posible trastorno de la personalidad antisocial. Según codificación del DSM4TR O DSM5 IX. EXAMENES PSICOLOGICOS Una vez realizado los respectivos análisis psicológicos se determina al sujeto se encuentra direccionado a un trastorno de personalidad antisocial con brote psicótico. Una vez que se le aplicado el test proyectivo 16PF en el que se demuestra que cumple con la escala de calificación en la que se ubica que tiene un trastorno antisocial X. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO El sujeto una vez culminado el proceso evaluativo se le diagnostica un trastorno antisocial con un brote psicótico. Según DSM4TR O DSM5 ya depende de usted en cual de estos libros lo encontró el diagnostico, pero siempre codifique , eso es norma APA IX. RECOMENDACIONES: El sujeto en lo que respecta al análisis realizado se lo recomienda la realización de una terapia psicológica debido al proceso encontrado en su problema. Se recomienda terapia psicológica dirigida al control de impulsos, sumado a un tratamiento psiquiátrico.

Elaborado por: Lenin Solano

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