Formato de historia clinica pediatria PDF

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FORMATO COMPLETO DE HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA...

Description

Pediatría FACULTAD DE MEDICINA UV REGION VERACRUZ Realizado por José Ricardo Escalante Cuevas

HISTORIA CLINICA Interrogatorio: Directo ( ) Indirecto (x ) ____________________________________

Fecha:

Nombre y parentesco del informante en caso de no ser el paciente: R: Arely Alejo Amador, madre

FICHA DE IDENTIFICACION Nombre del paciente: ___ Isis Naomi Nolasco Alejo Género: Masculino ( ) Femenino (x )

Edad: 6

Lugar y fecha de nacimiento: Orizaba Ver Domicilio Actual: - Privada Álamos Estado civil: Soltera Escolaridad: 1° primaria Profesión u ocupación: _ Estudiante Religión: Católica Nacionalidad: Méxicana Tipo de sangre: 0+ Cama:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Abuelos paternos: _______________________________________________________________ Abuelos maternos: ______________________________________________________________ Padre: ________________________________________________________________________ Madre

PREGUNTADOS Y NEGADOS

Tíos y tías: ____________________________________________________________________ Hermanos y primos _____________________________________________________________

:

Pediatría FACULTAD DE MEDICINA UV REGION VERACRUZ Realizado por José Ricardo Escalante Cuevas ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Casa: Propia, techo de lámina Cuantos pisos: 1 piso Cuartos: 5 Baños: Plagas: Servicios básicos: ________ Alimentación: ________________ Ejercicio: _______ Mascotas: _____

ANTECEDENTES PRENATALES Gestas: _____Partos: ________Cesáreas: _________Abortos: _________ Edad en la que se embarazo del paciente: ____________________________________________ Semanas de gestación: ___________________________________________________________ Control prenatal (cuantas consultas): _______________________________________________ Estudios de laboratorio en el embarazo: _____________________________________________ Fármacos tomados en el embarazo: ________________________________________________ Complicaciones durante el embarazo: ______________________________________________ Alimentación durante el embarazo: ________________________________________________

ANTECEDENTES PERINATALES Trabajo de parto o cesárea: _______________________________________________________ Duración del trabajo de parto: ____________________________________________________ Semanas de gestacion: __________________________________________________________

Pediatría FACULTAD DE MEDICINA UV REGION VERACRUZ Realizado por José Ricardo Escalante Cuevas Donde fue atendida: ____________________________________________________________ Complicaciones: _______________________________________________________________ Respiro y lloro al nacer: __________________________________________________________ Apgar calificación: ______________________________________________________________ Silverman Anderson calificación: __________________________________________________ Amerito maniobras de reanimación: ________________________________________________ Bolsa de oxígeno: _______________________________________________________________ Ventilación asistida: _____________________________________________________________ Intubación: ____________________________________________________________________ Medicamentos: _________________________________________________________________

ANTECEDENTES POSTNATALES Amerito incubadora: ____________________________________________________________ Cuanto tiempo: ________________________________________________________________ Porque: ______________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Padecimientos: _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Edad de aparición: ______________________________________________________________ Tiempo de evolución: ___________________________________________________________ Complicaciones: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Traumatismos: _________________________________________________________________ Alergias: ______________________________________________________________________ Transfusiones: _________________________________________________________________

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PADECIMIENTO ACTUAL ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

EXPLORACION FISICA Habitus exterior: ________________________________________________________________ Signos vitales: TA: ____/____ mmHg FC: ____ lpm FR: _________RPM TEMP: __________ C Cabeza: _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Cuello: _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Tórax: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Abdomen: _____________________________________________________________________

Pediatría FACULTAD DE MEDICINA UV REGION VERACRUZ Realizado por José Ricardo Escalante Cuevas ______________________________________________________________________________ Extremidades: _________________________________________________________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato _____________________________________________________________

respiratorio:

______________________________________________________________________________ Aparato digestivo: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Aparato cardiovascular: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Aparato renal y __________________________________________________________

urinario:

______________________________________________________________________________ Aparato genital: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Sistema endocrino: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Sistema hematopoyético _________________________________________________

y

linfático:

______________________________________________________________________________ Piel y anexos: __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Musculo esquelético: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Sistema nervioso: _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Pediatría FACULTAD DE MEDICINA UV REGION VERACRUZ Realizado por José Ricardo Escalante Cuevas Órganos de los __________________________________________________________

sentidos:

______________________________________________________________________________ Esfera psíquica: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

TRATAMIENTO ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO

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__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ PLAN __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ PRONOSTICO ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

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