Hochmaligne NHL + Hodgkin Lymphom - Innere PDF

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Hochmaligne NHL + Hodgkin Lymphom...

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Onkologie Einführung • Erkrankungen sind die zweithäufigste Todesursache nach • •

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kardiovaskulären Erkrankungen Tumoren sind klonale Erkrankungen aus einer entarteten Tumorzelle mit vermehrter Zellprolliferation + Verminderter Zell-differenzierung sie haben molekulargenetische Veränderungen, wie Aktivierung von Onkogenen / Ausschaltung von Tumorsuppressorgenen ! - Proto-Onkogene sind verantwortlich für Wachstum und! Differenzierung der normalen Zelle —> wenn mutiert kommt! es zu ungehemmter Proliferation ( Onkogene)! - Tumorsuppressorgene sind normal verantwortlich für DNA! Reparatur, programmiertem Zelltod, Zellzykluskontrolle —>! wenn mutiert entfallen all diese Kontrollmechanismen nur bei 5% aller Krebserkrankungen spielen Keimbahnmutationen eine Rolle ( zb APC Gen für CRC ; BRCA1/2- Gen für Mammaca & Ovarialca ) ! - bei APC Mutation hat man fast 100% Risiko CRC zu kriege! —> prophylaktische Kolektomie meistens entstehen die Mutationen in den somatischen Zellen —> das Zusammentreffen mehrerer Mutation führt erst zur! Entstehung einer malignen Erkrankung ( Adenom! Karzinom-Sequenz) Arten : ! - Karzinome : von Epithel ausgehend; 90% ! - Sarkome : von Stützgewebe( Knochen, Bindegewebe,! Muskeln) augehend ; 2%! - Hämatologische Neoplasien: Leukämien, Lymphome ;8% ab einer bestimmten Größe sezernieren TZ VEGF damit Gefäße wachsen —> AK können VEGF blockieren Stadieneinteilung für solide Tumoren immer TNM, UICC ! - G1 - gut differenziert! - G4 - undifferneziert/anaplastisch ! - R0 - kein Tumorrest !

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- R1 - mikroskopischer Tumorrest ! - R2 - makroskopischer Tumorrest • Chemotherapie ! - fast alle CTx Meds machen Anämie, Thrombopenie,! Leukopenie ! - viele machen Alopezie, Mukositis, reproduktive Toxozität,! ÜE! - Anthrazykline (Doxorubicin, Epirubicin) —> Kardiotoxizität! - Bleomycin —> Lungenfibrose! - Cisplatin —> Ototoxizität, Nephrotoxizität, PNP! - Vincristin —> PNP! - Cyclophosphamid —> Hämorrhagische Zystitis! - Irinotecan —> schwere Diarrhoe • Molekulare Tx ! - monoklonale AK (-ab) , Small molecules (-ib) ! - small molecules wirken intrazellulär ! - Bortezomib, Carfilzomib —> Proteasom —> MM ! - vemurafenib, Dabrafenib —> BRAF —> MM ! - Ruxolitinib —> JAK 1/2 —> MPN ! - Ibrutinib —> BTK —> CLL, Mantelzelllymphom ! - Idealisib —> PI3K∂ —> CLL, follikuläres Lymphom ! - monoklonale AK binden an AG auf Oberfläche der TZ! - Rituximab, Obinutuzumab, Ofatumumab —> CD20 —> B! Zell Lymphom ! - Cetuximab —> EGFR —> Colonkarzinom ! - Trastuzumab, Pertuzumab —> Her2/neu —> Mammaca,! Magenca ! - Bevacizumab —> VEGF —> Kolonca, Mammaca ! - Brentuximab —> CD30 —> Hodgkin L. ! - Ramucirumab —> VEGF2 —> Adenoca des Magens • Immuntx ! - normal werden T Zellen von APCs aktiviert —> damit IS! nicht zu viel macht gibt es Signalwege die die Aktivierung! der T-Zellen hemmen ( CD80/CTLA4, PD-1/PD-L1) —>! maligne erkrankungen nutzen das aus und man hat keine! Immunantwort mehr —> Immun-checkpoint-Inhibitoren! blockieren die Signalwege —> T Zellen wandern in TZ ein! und zerstören diese

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• Hormontx !

- zur Beeinflussung von hormonabhängigen Tumoren:! Prostata, Mamma BLUTZELLEN • Makrophagen leben mehrere Monate lang • Monozyten haben lebensdauer von ca 3 Tagen • Megakaryozyten sind häufig polyploid ! !

• Patienten mit hämatologischen Erkrankungen haben keine •

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Lymphozytopenie —> betroffen sind Erys - Anämie, Thrombos - Thrombozytopenie - Blutung, Neutros- Neutropenie - Infekte Hämatopoese wird reguliert durch Zytokine =WF ( EPO,TPO,G_CSF) ! - WF-Rezeptor-Komple wird nach einmaliger Aktivierung! internalisiert + abgebaut —> damit die hämatopoetische! Zelle sich nur einmal teilen kann ! - bei einer Mutation haben wir eine dauerhafte Aktivierung! auch ohne WF —> dauerhafte Zellteilung —>! Leukämieentstehung ! ! MYELOISCHE LEUKÄMIEN die CML hat durch die o.g. Mutation den dauerhaften Proliferationsvorteil —> gaaanz viele myeloische Zellen —> aber sie kann sich dennoch vollständig differenzieren , d.h. wir haben sehr viele vollständig differenzierte myeloische Zellen im KM die AML hat DEN SELBEN Proliferationsvorteil mit DER SELBEN Mutation, jedoch noch zusätzlich eine zweite Mutation, welche die Differenzierung blockt —> d.h. wir haben gaaanz viele unreife myeloische Zellen im KM durch die extrem vielen Zellen bei AML & CML ist das KM so vollgestopft, dass die eigentliche Blutbildung unterdrückt wird —> Erys, Neutros, Thrombos niedrig = Panzytopenie . manchmal bleiben alle Leukämiezellen im KM , manchmal werden sie in andere Organe ausgeschwemmt —> wenn es ausschwemmt hat man zur Panzytopenie zusätzlich organspezifische Symptome, je nachdem wo es ausschwemmt —> z b in Haut = Chlorome; Gingivahyperplasie, etc

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• da Blasten vermehrt gerinnungsaktivierende Substanzen • • • •

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freisetzen —> Verbrauch der Gerinnungsfaktoren —> Störung der plasmatischen Gerinnung KM Diagnostik obligat wenn niedrige Werte in 2 Zellreihen ! ! THERAPIE AML wegen Unterdrückung der Blutbildung : EKs, Transfusion von Thrombos, Antibiose bei Infekt Induktionschemo und Leukämiezellen massen zu beseitigen Konsolidierung : bei günstiger AML macht man weiter Chemo ; bei ungünstiger AML macht man allogene SCT ! ! ! M3-PML macht super schnell Hirnblutung —> sofortige Therapie ( —> ohne Chemotherpaie) fast 100% ÜL nach sofortiger Tx

Hochmaligne Non-Hodgkin Lymphome • Maligne Proliferation eines Zellklons einer lymphatischen

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Reihe ( in einem spezifischen Stadium der Differenzierung) vom lymphatischen Gewebe ausgehend—> die Folge ist immer eine systemische Erkrankung ! - nicht vom lymphatischen Gewebe ausgehend : MM hat! primäre Manifestation im KM ; CLL ist ein leukämisches! Lymphom je früher in der lymphatischen Entwicklung eine Zelle transformiert wird - desto undifferenzierter der Phänotypdesto aggressiver das Proliferationsverhalten Expansion der lympathischen Zellen führt zu Lymphadenopathie —> Lymphom = LK-Vergrößerung alle malignen Lymphome sind reifzellige L. ( ALL, AML = unreifzellig) B-Symptomatik zu 20-50% bei nodalem Befall, selten beim extranodalen Befall und zu 10% beim leukämischen Verlauf

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• Maligne Lymphome !

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- ca 10% Hodgkin Lymphome ! - ca 90% NON-Hodgkin Lymphome ! - B-Zell NHL ( CD19/20 o Ig Expression) >80%! - T-Zell NHL ( CD3 Expression ) Diagnostische schritte : Anamnese mit B symptome , Körperliche U. wg u.a. lymphadenopathie , CN-Ausfall, Laborchemische U. wg BB, LDH,…; KM-Punktion wg. KM Befall, Bildgebung, LP wg. Liquorbefall Befunde im Routine Labor! - Leukopenie/Leukozytose, Anämie, Thrombozytopenie ! - LDH sehr hoch, Harnsäure hoch ! - LDH 400-1000 U/I bei AML, Lymphome, Hodentumore,! kleinzelliges BC ! - LDH > 1000 U/I bei All, Burkitt L. Prädisponierende Faktoren : Immundefizienz (zb HIV), chemische Noxe (zb rauchen), chronische Immunstimulation (zb Autoimmunopathien, bakterien, Viren ) , onkogene Viren(! HHV-8, EBV, HTLV-1 ) ! ! ! NHL Unterscheidung zw. niedrigmalignen/indolenten und hochmalignen/aggressiven L. indolente L :! - langsamerer Verlauf —> oft lange zeit watch and wait ; mit! CTx keine Heilung möglich aggressive L : schneller Verlauf —> ohne Tx tödlich —> mit CTx oft Heilung möglich !

• zu den indolenten B-NHL : CLL, MM, Follikuläres Lymphom ( 20-30% aller NHL), HCL, Marginalzonenlymphom • zu den aggressiven B-NHL : Diffus-großzelliges BZelllymphom ( DLBCL / 25-35% aller NHL), Burkitt Lymphom, prä-B-lymphoblastisches Lymphom, Mantelzelllymphom !

• zu den indolenten T-NHL : Mycosis fungoides,

Prolymphozytenleukämie(T-PLL), Lymphomatoide Papulose

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• zu den aggressiven T-NHL: großzelliges aplastisches T Zell

Lymphom, Angioimmunoblastisches T Zell Lymphom, Prä-Tlymphoblastisches T-Zell-Lymphom !

• Klinisch haben wir Allg.symptome, Immundysfunktion, B-

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Symptomatik ; schmerzlose Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Verdrängungssymptome/ Organinfiltration —> venöse Abflusstauung, Harnaufstau, Verdrängung Hämatopoese ( Panzytopenie), ZNSSymptome , Dyspnoe, Exanthem wg Hautbefall LDH ist extrem hoch ! —> am höchsten bei ALL, Burkitt Stadieneinteilung nach Ann-Arbor ! - S I : nodaler Befall einer einzelnen LK-Region ODER! Vorliegen eines einzelnen extranodalen Herdes ! - S II : Nodaler Befall u/o extranodale Herde in ≥ 2 Regionen! auf einer Seite des Diaphragmas ( supra- o.! infradiaphragmal)! - S III : Nodaler Befall u/o extranodale Herde auf beiden! Seiten des Diaphragmas ( supra- und! infradiaphragmal) ( evtl mit Milzbefall) ! - S IV : diffuser Befall eines o mehrerer extralymphatischer! Organe mit o ohne LK-Befall —> wenn KM befallen! dann ist ea automatisch Stadium IV ! - A = keine Allg. symptome ! - B = Allg.symptome/ B-Symptomatik Tx :! - kurative Situation meist bei hochmalignen NHL ,! palliative Situation meist bei niedrigmalignen NHL ! - wenn lokalisiertes Stadium = Ann Abor I+II macht man bei! niedrigmalignen NHL Radiatio , bei hochmalignen NHL! immer systemische Tx ! - wenn fortgeschrittenes Stadium = Ann Abor III+IV macht! man immer systemische Tx ! - in Hochrisiko o Rezidivsituation —> autologe / allogene! SCT bei allen hochmalignen Lymphomen besteht Gefahr des Tumorlysesyndroms —> Flüssigkeit, Allopurinol, Alkalisierung ) ! !

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BURKITT LYMPHOM oft assoziiert mit EBV beim endemischen Burkitt L. in Afrika/ Asien ( meist bei Kindern + Jugendlichen) bei Erwachsenen assoziiert mit HIV ( Immundefizienz) Dx : CD10+,CD20+,sIgM+ , t(8;14) + c-myc Mutation, ! LDH > 1000 U/I , massive Lymphadenopathie, Symptome! durch Organinfiltration ( ZNS Symptome, Dyspnoe, Haut! …), B-Symptome, Leistungsknick RF nach IPI u aaIPI ( *ESKAL*)! - Extranodaler Befall in ≥ 2 Regionen ! - Stadium III/IV nach Ann Arbor ! - Karnofsky Index > 70% ! - Alter > 60 Jahre ! - LDH erhöht ! —> beim alters-adaptierten IPI : Alter fällt weg und! extranodaler Befall fällt weg wenn Patienten < 60 Jahre! alt sind weil hochmaligne immer kurativer Ansatz ! - CTx wie bei ALL ( Remissionsinduktionstx,! Konsolidierungstx, Reinduktionstx) + intrathekale CTx +! Schädelbestrahlung ! - ca 85% Überleben mit dieser Tx ! ! ! DLBCL häufigstes hochmalignes B Zelllymphom CD20+, CD10+ , Nachweis einer Leichtkettenrestriktion ( kappa, lambda) , t(8;14) u/o Defekte in Apoptosegenen myc, bcl-2,bcl-6 Germinal center B-cell-like-lymphome =GCB haben günstigere Prognose als activated B-cell-like-lymphome = ABC massive Lymphadenopathie, Symptome durch Organinfiltration, B-Symptome, evtl KM-Infiltration RF nach IPI + aaIPI *ESKAL*! - extranodaler Befall ≥ 2 Regionen ! - Stadium III,IV Ann Arbor ! - Karnofsky Index > 70%! - Alter > 60J !

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- LDH erhöht ! —> wenn Patient unter 60 benutzt man den Score ohne Alter und ohne den extranodalen Befall; Rest bleibt gleich • Tx : kurativer Anspruch ! - Polychemotx , z b R-CHOP ( Rituximab, Cyclophosphamid,! Vincristin, Doxorubicin, Prednisolon) ± Bestrahlung ! - wenn Rezidiv : CTx + autologe SCT ! - bei RF für ZNS Befall : intrathekale CTx • Prognose nach IPI score ! 0-1 P : 90% ÜL! 2 P : 80% ÜL ! 3 P : 65% ÜL! 4-5 P : 59% ÜL ! ! MANTELZELLLYMPHOM • Übergang zwischen niedrig-maligne und hoch-maligne Lymphome • geht von innerer Mantelzone des LK aus • CD5+, CD20+ , Leichtkettenrestriktion • Nachweis t(11;14) und dadurch Überexpression Cyclin D1 —> Beschleunigung des Zellzyklus • selbe Klinik wie bei anderen NHLs • RF MIPI : * ALEL *! - Alter! - LDH! - ECOG-Performance Status ! - Leukozytenzahl • Tx: schlechte Prognose ! - Polychemotx (R-CHOP) + autologe SCT ! - Bruton Tyrosinkinase Inhibitor Ibrutinib ! ! HODGKIN LYMPHOM • von B-lymphozyten des Keimzentrums im LK • hat wenige/pathognomonische Tumorzellen : Hodgkin Zellen + mehrkernige Sternberg Reed Zellen (1-2%) + Granulationsgewebe • 2 Altersgipfel : ca 25J und 60J • kann keiner Zellreihe zugeordnet werden , denn es exprimiert: CD15,CD25,CD30,CD71 ! - Histologische Typen : nodulär-sklerosierender Typ(65%),!

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Mischtyp(25%) , lymphozytenreiches klassisches Hodgkin! Lymphom (4%), lymphozytenarmes klassisches Hodgkin! Lymphom (1%) Lymphozytenprädominantes Hodgkin Lymphom = LPHD (5%) —> exprimiert u.a. CD19,CD20 und Ig —> kann man B-Zell-Reihe zuordnen Hodgkin ist meist cervikal/supraklavikulär (60-80%) und mediastinal/hilär zu 60-70% klinisch wie beim NHL ! - plus wir haben eine seltene klassische Trias : Pel-Ebstein! Fieber, Alkoholschmerz, Juckreiz wir haben 30% Eosinophilie im PB Harnsäure , LDH, BSG hoch histologisch sehr buntes Bild aus Lymphos, Eosinos, Histiozyten, Riesenzellen Stadieneinteilung auch nach Ann-Arbor RF *GELB*! - Großer Mediastinaltumor (≥1/3 des Thoraxdurchmessers ! d.h ab 15 cm) ! - Extranodalbefall! - LK-areale ≥ 3 ! - BSG erhöht ≥ 50mm/h bei Stadium A ; ≥30 mm/h bei Stadium! B Nach Stadium + RF wird eingeteilt in Niedrig-Risiko, Intermediär-Risiko, Hoch-Risiko Gruppe zielführende Diagnostik _LK-extirpation, CT, KM-Punktion Tx —> immer behandeln mit kurativer Intention !! ! - Kombi aus Polychemo + Bestrahlung ! - zur Verlaufskontrolle PET-CT mit Beurteilung! Stoffwechselaktivität des Lymphomgewebes ! - wenn erstes Rezidiv —> autologe SCT ! - wenn 2. Rezidiv —> allogene SCT ! - anti CD30 AK Brentuximab ! - Immuntx mit Anti-PD-1-AK Nivolumab, Pembrolizumab Prognose mit systemischer Chemo ca 90% ÜL

ALL

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• 80% der Leukämien bei Kindern ( 20% bei Erw ) • CML kann im Endstadium in Blastenschub übergehen und zur

AML oder ALL übergehen • assoziiert mit Trisomie 21 • Neoplasie der lymphatischen Zellreihe mit Transformation einer lymphatischen Vorläuferzelle, Ausreifungsstörung und klonale Expansion —> Folge sind Verdrängung der normalen Hämatopoese ( —> Panzytopenie), Befall extramed. Organe, Ausschwemmung leukämischer Zellen ins PB ( zu > 90%)

• zu 60% LK Schwellung

• 70% Hepatosplenomegalie • leukämische Hautinfiltration , meningeosis leukaemica ( LP • • • • • •

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machen) bei hoher Leukoszahl > 100.000 µl —> Leukostase ( Dyspnoe, ZNS Symptome) Leukozytose / Leukopenie —> kommt drauf an wie viel Blasten ausschwemmen höchste Blastenanzahl der Leukämien ( > 25% ) POX Färbung machen —> wenn positiv AML ; wenn negativ ALL o AML wichtig ist Immunphänotypisierung mittels FACS —> erlaubt Zuordnung in B-ALL o T-ALL und Bestimmung des Differenzierungsgrades im > 70% der ALL Pat —> Chromosomenveränderungen + Beteiligung von Ig und TCR-Genen —> genetische Veränderugnen führen zu Differenzierungsstop, Proliferationsvorteil + klonale Expansion RF sind hohe Leukos > 30.000/µl , Zytogenetik t(9;22) o meistens t(4;11) , Immunphänotyp B-ALL, o T-ALL ( spricht nicht so gut auf Tx an) , wenn CR innerhalb von 4 Wo nicht auftritt ! - Ph+ ALL : aggressiver Verlauf und schlechtere Prognose Tx ist sehr kompliziert ähnliches Prinzip wie bei AML ( go-go, slow-go, no-go) go-go = kurativ ! - CTx ± SCT slow go = palliativ ! - CTx

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• no-go !

- best supportive care • Zusatz! - Intrathekale CTx sehr wichtig, da v.a. bei Kindern! Leukämiezellen im Gehirn sitzen ! - RTx —> prophylaktische Hirnbestrahlung ! - Rituximab ( wenn CD20+ ALL ) ! - falls Ph+ ALL gibt man Tyrosinkinaseinhibitoren ! - bei hohen RF macht man SCT ! - neu: bispezifische AK , CAR-T-Zellen • Bispezifischer AK Blinatumomab ! - gg CD3 , CD19 ! - man hat einen AK der 2 AG erkennt ! ( CD3 auf T , CD19 auf B ) —> führt zu Kopplung maligner B! Zelle an T Zelle —> Lyse der malignen Zelle ! - hält nur paar Monate • CAR-T-Zelle! - nur bei ALL erlaubt ! ! - T-Zelle wurde vom pat entnommen und hat die CD19! Erkennungssequenz ( CD19 auf TZ) eingebaut bekommen ! (CAR = chimeric antigen receptor) —> gentechnisch! veränderte T Zelle wird dem Patienten zurückinfundiert ! —> diese T Zelle zerstört die Tumorzelle ( wenn es CD19! auf der Oberfläche der malignen Zelle erkennt)! langanhaltend! —>komplette Remission von > 90% ! —-> wird benutzt bei Patienten die bereits Standartchemotx! hatten und jetzt Rezidiv haben

Anämie • Anämie heißt nicht nur Müdigkeit , sondern auch

Tachykardie, AP, Sehstörung,Dyspnoe Blässe der Schleimhäute ab Hb < 10 g/dl —> alle Symptome sind Folge von verminderten Sauerstoffträgern im Blut • Anemia of chronic disease ist meistens normochrom und normozytär • Eisen ist meist kein zuverlässiger Parameter

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• Ferritin zeigt den Füllungsstand der Eisenspeicher + da es ein Akut-Phase-Protein ist , ist es auch bei Entzündungen hoch löslicher Transferrinrezeptor spiegelt Eisenbedarf der Zellen wider LDH steigt bei Zellzerfall indirektes Billirubin häuft sich an durch Hb Abbau Coombs Test —> Nachweis von Auto Ak ! ! EISENMANGELANÄMIE man macht Gastroskopie um chronische Blutung auszuschließen alle relevanten Laborwerte sinken , außer der lösliche Transferrinrezeptor steigt löslicher Transferrinrezeptor ist Akut Phase unabhängig Ferritin ist ein Akut Phase Protein Transferrinsättigung ist ein Anti-Akut Phase Protein Tx : mit Fe II oral , Fe III i.v. /parenteral bei unklaren Fällen KMP erwägen !

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THALASSÄMIE Problem im Globin des Hemoglobin ( AR Erkrankung) / meistens ß-Kette, seltener a-Kette—> wenn Globin sinkt sinkt auch Hemoglobin —> Anämie Major : keine ß-Ketten Produktion —> a-Globin präzipitiert — > RBCs im KM mit dieser Konstellation sterben früher ( ineffektive Erythropese ) + Milz Makrophagen machen Hämolyse der unnormalen Erys —> Hämolytische Anämie Hämolytische Anämie hat 3 Folgen : ! 1. Niere scheidet mehr EPO aus —> erythroide Hyperplasie! —> KM schafft es nicht allein RES ( Leber, Milz ) macht! auch Erys —> Hepatosplenomegalie! 2. Patient kriegt EK —> Fe in EKs führt zu zu viel Eisen im Blut! —> Hämosiderose + sekundäre Hämochromatose —>! Therapie der eisenüberladung mit Chelatoren ! 3. da das freigelassene Hb aus Heme und Globin besteht —> und Heme aus Fe und Protoporphyrin —> unkonjugiertes Billirubin —> unkonjugierte Hyperbillirubinämie bei schweren Formen : Bürstenschädel = wg hämolytischer Anämie nimmt blutbildendes KM sehr zu —> dehnt sich auch

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im Schädel aus —> sieht man im Röntgenbild als sog. Bürstenschädel Retis oft leicht hoch man sieht Targetzellen im peripheren Blutausstrich —> wegen pathologischem Globin : Schießscheibenphänomen ! ! RETIKULOZYTEN HOCH BEI Sauerstoffmangel Blutverlust gesteigerte Hämolyse ( Hämolytische Anämie, Thalassämie ) ! ! RETIKULOZYTEN NIEDRIG BEI chronischer Mangel an eisen, Vitaminen Leukämie Infektionen, v a mit Viren Niereninsuffizienz Tumoren Aplastische Anämie, Megaloblastäre Anämie ! ! ANEMIA OF CHRONIC DISEASE bei chronischen Krankheiten wie z b RA , CED, Tb auch bei Alkoholikern MCV, MCH sind meistens normal niedrige Retikulos Serum Fe niedrig —> da Fe weggesperrt wird in Ferritin , damit die Bakterien nicht besser leben können ( Bakt leben besser mit Fe ) Ferritin hoch —> da es ein Akut phase protein ist und wir hier eine entzündung haben hoch Ferritin heißt Transferrin / TIBC niedrig ! - immer umgekehrt zu Ferritin stfR normal Hepcidin ist der Inhibitor der Eisen Absorption —> blockiert Ferroportin und blockiert Freisetzung von Fe aus Makrophagen !

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APLASTISCHE ANÄMIE • Panzytopenie —> KM scores F on final exam

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• T Zelle produziert Zytokine —> blockieren

hämatopoetische + myeloide Stammzelle —> triggerung AIK —> hypozelluläres leeres KM destruktion der hämatopoetischen Stammzelle kann autoimmun , durch Viren o Meds passieren ; ebenso genetisch i.r.v. z b Fanconi Anämie im peripheren Blutausstrich sieht man unreife myeloide Zellen ( wie bei MDS) und teardrop Erys —> Goldstandart ist die K...