Imaginologia - aula 4 (Anatomia Radiológica do Crânio) PDF

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Transcrição de Imaginologia – aula 4 (dia 18/10/2017) Anatomia Radiológica do Crânio A avaliação do crânio por imagem é feita por radiografia, tomografia e RM. • •

Radiografia: não mostra lesões do encéfalo e não é um bom exame para o crânio, pois existe muita sobreposição de imagem. Quase nunca é visto alteração do crânio em radiografia. RM e TC: avaliam o encéfalo ou o crânio. o TC: exame utilizado na emergência (mais rápido e barato). Demora no máximo 30 segundos. ▪ A TC é útil para mostrar hemorragias agudas, sendo esta a sua principal necessidade na emergência. Mostra tanto a hemorragia extra-axial (fora do encéfalo, no espaço subaracnóideo, subdural e epidural) ou intra-axial (intraparenquimatosa, dentro do encéfalo, propriamente dito). ▪ TC é método bom e rápido e exclui hemorragias cranianas. o RM: exame muito demorado, o paciente deve ficar parado por muito mais tempo (prejudica a qualidade do exame, caso o paciente não consiga); - melhor método para avaliar as estruturas encefálicas!

Anatomia A substância cinzenta fica concentrada na periferia, enquanto a branca nas porções mais centrais. Existem algumas regiões de substância cinzenta na substância branca que são os núcleos da base. Sendo que dentre os núcleos da base o núcleo caudado está sempre localizado ao lado do ventrículo lateral enquanto o tálamo se localiza lateral ao terceiro ventrículo. Além destes núcleos existem os núcleos lentiforme, putâmen e globos pálidos. Os ventrículos laterais são divididos por uma membrana denominada de septo pelúcido. Na TC é possível observar o cruzamento das fibras do corpo caloso no plano mediano. A coroa radiada também é uma estrutura que pode ser visualizada nesses exames. Existem algumas pregas que separam as regiões no encéfalo dentre elas a foice cerebral que separa os dois hemisférios e o tentório que separa o cerebelo dos hemisférios cerebrais.

Rad Radiogr iogr iografia afia Sobreposição excessiva de estruturas. Possível ver mais ou menos a região da calota craniana, dificilmente é visto a base do crânio, não é possível identificar todos os ossos e além disso não mostra lesão do encéfalo. Na radiografia em perfil também há muita sobreposição. A calota craniana é melhor vista, mas a região da base do crânio continua tendo muita sobreposição, gerando dificuldade da avaliação do paciente.

Tomografia Computadorizada Começa pela parte de baixo do crânio/encéfalo e se faz cortes axiais de baixo para cima. Nessa aula, não é necessário dar atenção a região de fora – seios maxilares, fossas nasais, músculos, região da nasofaringe – e focar no que está efetivamente dentro da caixa craniana. Os ossos apresentam-se bem densos -brancos, enquanto o parênquima se mostra acinzentado e o líquor bem escuro. A substância branca fica mais escura pois tem densidade de gordura devido a presença da bainha de mielina. Para avaliação óssea pode ser feito o janelamento ósseo na TC. A TC não é um bom método para avaliar estruturas da fossa posterior do crânio

Depois do osso, já há parênquima encefálico e os hemisférios cerebelares direito e esquerdo + tronco encefálico. • • •

Encéfalo: possui quase a mesma densidade em toda a sua extensão  tom de cinza Líquor: preto e que circula todo o encéfalo; Tronco encefálico: na TC não é possível separar a ponte do bulbo do mesencéfalo, por isso, chama-se de tronco encefálico. Na TC avaliar o local do corte, por exemplo, bulbo fica mais para baixo, etc.

Plano Axial Nessa imagem, tronco encefálico provavelmente corresponde a transição entre bulbo e ponte, é observado os hemisférios cerebelares direito e esquerdo, vermis cerebelares e anteriormente é visto uma área com densidade de líquido  líquor – quarto ventrículo.

Corte mais superior: ainda é possível ver o tronco cerebral e hemisférios cerebelares. Observada região da fossa posterior e uma parte das fossas médias em que é observado partes dos lobos temporais. Abaixo da fossa posterior são encontradas as estruturas infratentoriais, abaixo da tenda do cerebelo, e para cima as estruturas supratentoriais.

Subindo mais o corte, o tronco encefálico corresponde ao mesencéfalo nesse corte, observar o liquido – líquor - em volta do mesencéfalo, cisternas (professor não vai cobrar) mesencefalica, cisterna ambi, cisterna quadrigeminal. As cisternas são bolsões de líquor na região da base do crânio.

Corte mais alto é possível ver o lobo temporal, parte do lobo occipital, final do vermis cerebelar, final do tentório e está quase na foice inter-hemisférica.

Corte ainda mais alto: observado final do mesencéfalo já com os pedúnculos cerebrais, é possível começar a observar a diferença entre substância branca e cinzenta – áreas mais claras e mais escuras de tons de cinza, globos oculares, nervos ópticos (bainha do nervo), cristalino. • Áreas mais claras  substância cinzenta. Presente na cortical do cérebro; • Áreas mais escuras  substância branca. Presente na região mais profunda do cérebro.

IMPORTANTE FAZER A DIFERENCIAÇÃO ENTRE SUBSTÂNCIA BRANCA E CINZENTA: boa parte das doenças que existe no encéfalo fazem perda dessa diferenciação. Corte ainda mais alto: região do terceiro ventrículo (aspecto de fenda). Diferenciação da substância branca e cinzenta bem evidente, pontinhos brancos – áreas de calcificação. Algumas calcificações são normais no encéfalo  calcificação da glândula pineal, parte do plexo coroide dos ventrículos laterais. O plexo coroide é responsável pela produção de líquor cefalorraquidiano, mas parte dele calcifica na vida adulta.

Corte mais alto: lobos frontais, lobos temporais, insula, transição do lobo occipital com lobo parietal e a diferença entre substância cinzenta e branca. Existem comunicações de substância branca que passam de um hemisfério para outro  CORPO CALOSO.

É possível enxergar um pedaço da foice que separa o hemisfério cerebral esquerdo do direito. Tanto a foice quanto o tentório são projeções das meninges que fazem certas separações. Observar que a substância cinzenta está na cortical do cérebro e a substância branca no meio. No meio da substância branca há partes mais claras (substância cinzenta)  ilhas de substância cinzenta = núcleos da base. • • •

Corpo caloso: cruzamento de substância branca (áreas mais escuras) de um hemisfério para o outro; Núcleos da base: ilhas de substância cinzenta no meio da substância branca  tálamo, caudado, lentiforme (putamen + globo pálido). Cápsula interna: capsula de substância branca (área mais escura).

Corte mais alto: observado os ventrículos laterais direito e esquerdo, septo pelúcido (membrana que separa os ventrículos). Existe parte do corpo caloso, uma mais anterior e outra mais posterior, porque o corpo caloso faz uma volta por cima dos ventrículos laterais. Melhor observada a foice inter-hemisférica.

Observado ventrículos laterais, substancia branca e cinzenta. Os sulcos entre os giros estão sempre preenchidos por líquor.

Corte ainda mais superior: final dos ventrículos laterais. Ilhas de substancia cinzenta (áreas claras) ao lado dos ventrículos correspondem ao núcleo caudado.

Quase no final do crânio: já acabaram os ventrículos, há bastante substância branca no meio (áreas escuras), substância cinzenta em toda a volta/periferia (áreas mais claras). Observado ainda a foice inter-hemisférica que também é periferia.

Última imagem: observar os giros e os sulcos e entre eles a foice separando os hemisférios cerebrais.

A TC pode ser manipulada – feita em outras janelas. Na imagem à direita, pode-se olhar o encéfalo com janela óssea, enxergando-se melhor o osso e pior a parte do parênquima. As células da mastoide se comunicam com o ouvido médio, por isso apresentam ar no interior (preto). O conduto auditivo externo se localiza próximo as células da mastoide. TC é excelente método para ver ouvido externo, médio, possível observar bem os ossículos do ouvido e membrana timpânica.

Plano Coronal Mudando o plano é possível observar quase as mesmas estruturas. Possível observar a membrana do tentório, foice interhemisférica, substância branca (mais escura), substância cinzenta (mais clara) e nesse plano pode dar o nome de cada giro, identificar hemisférios e diferentes estruturas do encéfalo.

É possível examinar a hipófise em TC, apesar de não ser o melhor método. MELHOR MÉTODO PARA EXAME DA HIPÓFISE É RM. Apenas alterações mais grosseiras são vistas na TC – microadenomas, por exemplo, não são vistos. A alteração da hipófise só aparece no RX se a alteração for MUITO grande.

Plano Sagital Possível a observação do corpo caloso, além de todo tronco encefálico, hipófise, sela túrcica acima do seio esfenoidal.

Ressonância Magnética Existem muitos mais dados disponíveis, porque a visualização das estruturas são muito melhores. Não é regra que o líquor seja escuro, substância branca é escura e a substância cinzenta mais clara  na RM depende qual sequência é utilizada. • •

T1: líquor escuro, substância branca cinza claro e substância cinzenta é cinza escuro. T2: substância branca é cinza bem escuro, substância cinzenta cinza bem claro e o líquor é branco.

A RM pode separar os tecidos de formas diferentes, pode-se suprimir os sinais de qualquer coisa, como o do líquor, permitindo a visualização melhor de outras estruturas, sendo melhor para identificar algumas doenças. Também permite a realização de diversas sequências. FLAIR: é possível suprimir o ‘sinal’ de tecidos específicos -no flair, ocorre supressão do líquorem T2 (substância negra clara, substância branca escura e líquorpreto.)

*essa supressão pode ser útil para observação de pequenas lesões, edema, determinação se líquidos observados são realmente líquor, sangue, etc

T2 é a imagem da direita. Flair é quando um sinal fica desativado. Nesse caso, o sinal do líquor está inativo. A supressão de sinais é utilizada para identificação de doenças.

Cefaleia Pode ser primária ou secundária. • •

Primária: são enxaquecas em que o exame de imagem não tem grande relevância, pois não há alteração específica estrutural. Ex.: migrânia, tensional, em salva, hemicrânica Secundária: é secundária a alguma outra doença que está no crânio – tumor, hemorragia subaracnóidea, má formação arterio-venosa, aumento da pressão intracraniana, sinusite. Ex.: HSA, MAV, meningite, tumores o Para essas cefaleias o exame de imagem ajuda muito, mas para separar uma da outra é necessária uma boa anamnese.

Cefaleia aguda não traumática • • • • •

Geralmente é decorrente de HSA (hemorragia subaracnoidea). O paciente refere “a pior dor de cabeça da vida” Apagamento dos sulcos e preenchimento da conformação do polígono de Willis, na imagem o sangue é branco. Nas primeiras 24h, a TC é capaz de detectar mais de 95% dos casos de sangramentos; após 72h a TC detecta menos de 50% dos sangramentos e a realização de RM é indicada. Se HAS presente, continuar com um estudo vascular não invasivo (Angiotomografiaou Angiorressonância) – procurar aneurismas

Para hemorragia sub-aracnoidea a TC é um bom exame até 72 horas, depois a RM começa a ficar melhor. Em caso de cefaleia crônica, RM é um exame mais apropriado que a TC (melhor em casos agudos).

Na TC (esquerda) é observado o sangue branco ocupando um espaço que deveria ser ocupado por líquor. Como o líquor na TC é preto, se estiver com sangue, ficará branco.

EXEMPLO: paciente 52 anos, cefaleia intensa. Faz TC e uma hemorragia é encontrada e muitas vezes é por ruptura de um aneurisma, visualizado em angiotomo.

Cefaleia Crônica • • •

Quadro é avaliado através da realização de ressonância magnética. É importante também lembrar que uma grande porcentagem dos pacientes HIV+ que apresentam cefaléia crônica apresentam anormalidades: meningite criptocócica ou toxoplasmose. (não será cobrado na prova) Tumores primários + cefaleia (presente em 50%): importante lembrar que a ressonância permite realizar um melhor estadiamento do tumor. Analisar os sintomas neurológicos associados ou mudança do padrão

EXEMPLO 02: paciente HIV+ com cefaleia. Há suspeita de infecção e quando feita a RM encontra-se infecção por toxoplasmose. •

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80% dos pacientes com HIV e cefaleia apresentam anormalidades; Meningite criptocócica: 39%; Toxoplasmose: 19%.

Na TC daria para ver quase todas as lesões, com exceção das muito pequenas. Então, se o paciente tiver lesões pequenas, será visualizado apenas em RM. Tumores primários + Cefaleias • • • •

50% dos tumores prmários ou metastáticos manifestam-se com cefaleia Crianças – 62% Incidência anual de tumores: EUA 46 para 100.000 Sintomas neurológicos associados ou mudança do padrão

EXEMPLO 03: paciente com tumor – possível ver tanto na TC quanto na RM, mas a RM oferece muito mais subsídios para o diagnóstico.

Epilepsia

Pode apresentar crises focais e crises generalizadas. • •

Crises generalizadas: curto circuito geral do cérebro. Paciente começa a ter varias crises. Crise parcial: gerada pela crise focal e começa em determinada região do cérebro, podendo permanecer ali ou evoluir para uma crise generalizada secundária. o Crise focal é mais adequado pedir exame de imagem, pois há alteração estrutural (diferente da generalizada que não mostra nenhuma alteração). Como a crise focal começa sempre no mesmo ponto, é provável que naquele ponto haja alguma alteração possível de ser vista no exame de imagem.

A RM mostra isso muito melhor que a TC.

Quando pedir exame de imagem? • • •

Início na fase adulta considerar tumores e AVC; Crises parciais/focais: tentar identificar os focos epileptogenicos; Crises convulsivas refratárias ao tratamento que são candidatos a cirurgia.

OBJETIVO DOS EXAMES: identificar lesões estruturais/foco epileptogenico. Se a crise é recente  TC e RM são semelhantes. A crise pode ser causada por tumor, AVC que são alterações mostradas nos dois exames. EXEMPLO: paciente 16 anos, crise convulsiva parcial complexa, eletroencefalo mostrou foco epileptogenico no lobo temporal direito. Esse paciente pode ser submetido à cirurgia e deixará de ter crises. Esclerose mesial temporal

EXEMPLO 02: paciente 68 anos com início de crises – tumor primário cerebral.

Esclerose Múltipla Principal doença desmielinizantes. O Método mais adequado para avaliação é a RM (é tão superior que entrou nos critérios para diagnóstico para esclerose múltipla). Na RM é possível ver alteração de sinal na substância branca – onde tem mielina. Necessário contraste endovenoso para identificar lesões ativas A supressão de sinal do líquor em T2 facilita a visualização da alteração.

Perda Auditiva •

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Se a perda auditiva for condutiva e aguda, cuja principal causa é o trauma o exame de escolha é a (lesão no ouvido médio ou externo)  TC. Perda neurossensorial (ouvido interno)  RM com contraste é mais indicada em casos agudos e crônicos o Traça-se uma linha para dividir o ouvido médio e externo de ouvido interno.

A imagem demonstra quais estruturas seriam avaliada por TC e quais seriam avaliados por RM seguindo o critério descrito Perda auditiva congênita –Anteriormente a qualquer cirurgia, incluindo implante coclear –RM necessário para detectar ausência do nervo coclear (VIII NC)

Paciente com perda auditiva neurossensorial foi submetido a uma RM – observar canal auditivo interno, conduto auditivo interno, cóclea, canais semicirculares e na ponta do canal há uma bolinha  Schwanoma (tumor das células de Schwann).

Dor Lombar Crônica (Não Infecciosa) • • • •

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Radiografia-Trauma, e fraturas em pacientes com osteoporose ou com idade superior a 70 anos RM-Método de escolha para dores acima de 6 semanas de duração que seja complicadaou dor atípica TC-Radiculopatiaisolada não complicada: alternativa ao exame de RM As hérnias podem ser vistas tanto na RM quanto na TC, porém, as estruturas nervosas podem ser diretamente analisadas apenas através da ressonância. Para observar a hérnia discal pode ser feita TC ou RM. Se a dor lombar não é complicada, que o médico ache que não será necessária cirurgia, não é necessário fazer nenhum exame de imagem, porque todos os exames, de acordo com a figura dois, são dois. Se a dor lombar for complicada, com radiculopatia, que esteja irradiando e o médico achar que o paciente tenha necessidade de cirurgia, pode-se fazer uma TC ou RM – há certa superioridade da RM, pois ela mostra basicamente o que queremos ver  hérnia discal.

Seios Paranasais O exame de imagem dos seios paranasais serve para demonstrar a anatomia desses seios e para mostrar se há alguma doença, basicamente sinusite, processo inflamatório agudo ou crônico (sinusite crônica). Além disso, pode-se procurar pólipo nasosinusal, tumor, porém são doenças bem menos comum que a sinusite (90% dos exames feitos são para observar se existe sinusite ou não). No entanto, o diagnóstico de sinusite é clínico. Sinusite sem complicação nenhuma não há porque pedir exames de imagem. Pedindo o exame ou não, o diagnóstico será o mesmo, RX não muda a conduta. Nos locais em que teria ar tem densidade de partes moles devido a presença de edema e exsudato. Também é utilizada no pré-operatório. TC é um exame que mostra melhor os seios da face, porque não há tanta sobreposição, mostrando muito melhor a anatomia. Portanto, TC deve ser pedida em casos de: • • •

Dúvida se há ou não sinusite; Paciente candidato a cirurgia; Observar se há complicação da sinusite – evolução da sinusite para uma celulite periorbitária, sinusite + pólipo.

A TC é pedida muito mais para demonstrar a anatomia do paciente do que para ver a sinusite, porque cada pessoa tem uma anatomia dessa região diferente da outra. Incidência de RX para seios da face: • • •

Incidência de Caldwell: fronto-naso-placa. É observado os seios frontais, células etmoidais, seios maxilares (figura 5 e 6); Incidência de Waters: mento-naso-placa. Enxerga-se muito melhor os seios maxilares, frontais e não são vistas muito bem as células etmoidais (figura 7 e 8); Incidência em perfil: há sobreposição do lado direito com o lado esquerdo. Dois seios frontais são sobrepostos, assim como as células etmoidais e seios maxilares. É visto muito bem o seio esfenoidal com a sela túrcica logo acima (figura 9 e 10); o Prestar atenção na região da nasofaringe: linha reta com bastante ar.

Sinais da sinusite no RX: em vez dos seios terem densidade de ar dentro, terão densidade de partes moles, isso porque há mistura de espessamento de mucosa, muco e pus. Em vez de ser visto bem preto como nas imagens da página anterior, os seios ficam brancos (figura 11). •

Sinusite aguda: apenas quando a radiografia é feita em pé e há nível hidroaéreo – há liquido dentro. Isso acontece apenas quando o paciente tem sinusite aguda, ou paciente sofreu um trauma de face e sangrou, ou paciente fez lavagem nasal. o Nível hidroaéreo sem trauma e sem lavagem nasal = sinusite aguda.

Figura 12: seios frontais com hipotransparência. Esses seios são muito menores que o do outro paciente nas imagens anteriores  seios da face são diferentes em todo mundo. Se for feito um RX de uma criança com 4,5 anos e não for enxergado seio frontal é normal, porque os seios são formados ao longo da infância. Figura 13: radiografia em perfil com obliteração – material com densidade de partes moles. Como foi dito (figura 14) não é necessário fazer radiografia, nem nenhum exame de seios da face se for uma sinusite não complicada.

Tabela para crianças com sinusite complicada (não responde ao tratamento, crônica ou que será necessária cirurgia). Nesse caso, fazer TC, principalmente para observar anatomia, pólipos, etc. Doença aguda ou subaguda em adultos talvez fazer TC se forem episódios recorrentes, ao contrário, também não é necessário fazer nenhum exame. TC: im...