Infectologia Tavares (arrastado) 2 PDF

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O tétano é uma doença infecciosa aguda, não contagiosa, causada pela ação de neurotoxinas produzidas pela bactéria Clostridium tetani, um bacilo gram-positivo anaeróbio, capaz de formar esporos que permitem a sua sobrevivência em pre- sença de oxigênio no meio ambiente2,4,9,18,22,25. Em condições de...

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152 Tétano ■ Walter Tavares ■ Anna Ricordi Bazin ■ José Tavares-Neto

(CID.10= A33 - Tétano do recém-nascido; A34 - Tétano obstétrico; A35 - Outros tipos de tétano)

INTRODUÇÃO O tétano é uma doença infecciosa aguda, não contagiosa, causada pela ação de neurotoxinas produzidas pela bactéria Clostridium tetani, um bacilo gram-positivo anaeróbio, capaz de formar esporos que permitem a sua sobrevivência em presença de oxigênio no meio ambiente2,4,9,18,22,25. Em condições de anaerobiose, o bacilo tetânico assume a forma vegetativa, reprodutiva e produtora de toxinas. É o que ocorre nas feridas tetanígenas (também chamadas porta de entrada ou foco de infecção do tétano), assim conceituadas as feridas contaminadas pelo esporo tetânico que apresentam corpos estranhos (terra, gravetos, cacos de vidro, etc.), tecidos desvitalizados (maceração e necrose) e/ou infecção secundária por bactérias consumidoras de oxigênio. Tais fatores provocam anaerobiose local, permitindo a passagem do esporo tetânico para a forma vegetativa produtora de toxinas (principalmente a tetanospasmina). Em indivíduos não imunes, a tetanospasmina dirige-se através dos nervos (e, provavelmente, também por via sanguínea e linfática) ao sistema nervoso central, onde, na medula e nos gânglios dos pares cranianos motores, liga-se a receptores de interneurônios inibidores, bloqueando a sua ação2,4,12,12a,18,21,23. Dessa maneira, os neurônios motores permanecem hiperexcitáveis, daí decorrendo hipertonia muscular mantida, hiper-reflexia, hiperexcitabilidade nervosa e espasmos musculares. As toxinas não provocam sequelas neurológicas e, em geral, não afetam o estado de consciência do paciente. Habitualmente, o paciente não tem febre, mas quando ela ocorre quase sempre é inferior a 38ºC. Não obstante, a presença de febre indica mau prognóstico ou infecção secundária , cabendo maior atenção da equipe de assistência ao paciente ou, havendo dados sugestivos, acurada investigação clínica do foco da infecção secundária e adequado tratamento antimicrobiano2,9,12,18. No estudo do tétano habitualmente se distinguem duas formas clínicas, de grande importância epidemiológica e relacionadas com o tipo de foco de infecção: o tétano neonatal

(também chamado neonatorum ou umbilical), consequente à infecção do coto umbilical de recém-nascidos pelo bacilo tetânico; e o tétano acidental (também chamado não umbilical), devido a ferimentos de natureza variada5,5a. O tétano é doença de distribuição mundial. Atualmente, é pouco frequente em países de maior desenvolvimento socioeconômico e cultural, cuja população é vacinada de forma sistemática com o toxoide tetânico. Em países de menor desenvolvimento, a doença ocorre com elevados índices de morbidade e mortalidade4,6,7,10,25. No Brasil a doença é endêmica, mas verifica-se nos últimos 20 anos a progressiva redução em sua ocorrência, referindo o Ministério da Saúde o coeficiente de incidência por 100.000 habitantes de 1,8 em 1986, caindo para 0,33 em 2000. Contudo, a ocorrência do tétano é variável entre as diferentes regiões e estados do país, apresentando as macrorregiões Norte e Sudeste a maior e a menor incidência, respectivamente5,5a,5c. A diminuição da ocorrência do tétano no Brasil certamente está relacionada com a vacinação mais difundida da população infantil e de gestantes, com a melhoria do atendimento a pacientes traumatizados, bem como com as modificações sociais e culturais, tais como a diminuição da população rural, a mecanização da agricultura, a melhor educação para a saúde, o mais frequente atendimento hospitalar ao parto e, mais recentemente, o programa do Ministério da Saúde de vacinar a população com mais de 60 anos. No entanto, o tétano umbilical, sobretudo nos estados das regiões Norte e Nordeste, ainda tem incidência anual incompatível com os avanços técnico-científicos, bem como com aqueles decorrentes da gestão e da organização dos serviços de saúde. Daí, porque a notificação de um ou mais casos de tétano umbilical pode indicar, para uma dada região, a existência de serviços de saúde desorganizados, precários procedimentos de gestão, entre outros indicadores próprios de locais com baixo índice de desenvolvimento humano7. A letalidade do tétano é elevada em todos os países. Contudo, pode ser reduzida pela metodologia de tratamento apropriada, incluindo cuidados intensivos, suporte ventilatório, medicação miorrelaxante e sedativa adequada, controle da disfunção autonômica, nutrição enteral precoce e equipe médica e de enfermagem especializada4,6,25. Trabalhos recentes, com metodologia de tratamento fundamentada em cuidados intensivos, mostram a letalidade para o tétano acidental

1023

Seção 1 – Rotinas de Diagnóstico e Tratamento

de 19% a 22%, mas permanecendo elevada a letalidade do tétano neonatal (ou umbilical), em torno de 50%6,9,10,25. Além de variar com a forma clínica (acidental ou neonatal), a letalidade do tétano é maior nas formas clínicas mais graves, nas idades extremas da vida, nos casos decorrentes de aborto provocado, politraumatismo, fraturas expostas, em casos com focos profundos ou desconhecidos e queimados3,9,12,16,18,24. A Tabela 152.1 apresenta os casos de tétano no Brasil em uma série de 1999 a 2013 de acordo com registros do Ministério da Saúde, distinguindo as duas formas da doença e com a letalidade nos anos 2009 a 20135b,5c. O bacilo tetânico é um habitante natural do solo, sendo encontrado na terra, em poeiras, em vegetais e também em fezes de animais, especialmente os herbívoros, como bovinos e equídeos. Em trabalhos realizados no Brasil, Tavares e cols. identificaram o C. tetani sobretudo no solo das grandes cidades, inclusive na poeira do interior de residências e contaminando a pele de seres humanos17,20. É possível que indivíduos que se exponham com frequência ao contato com o esporo tetânico no meio ambiente possam desenvolver imunidade naturalmente adquirida contra o tétano, em resultado de pequenos ferimentos ou pela ingestão da bactéria23,25. A doença acomete ambos os sexos. Nos países onde a vacinação não é realizada de maneira sistemática, o tétano acidental é mais comum em indivíduos jovens e do sexo masculino, o que é atribuído à maior exposição dos homens e meninos aos traumatismos. Nesses países, é ainda elevada a frequência do tétano neonatal, sobretudo naqueles em que a assistência ao parto é executada em condições primitivas. Nos países e regiões mais desenvolvidos, o tétano neonatal é raro e a doença atinge mais os adultos idosos, sem distinção importante pelo sexo, já que a população jovem apresenta imunidade conferida pela vacinação rotineira2,4,16,25. É o que vem ocorrendo no Brasil, ultimamente. Nos casos característicos de tétano, o período prodrômico é inespecífico ou vago ou, muitas vezes, não é detectado. O período de incubação (PI), conceituado como o período entre o ferimento (provável porta de entrada do bacilo) e o primeiro sinal ou sintoma da doença, é curto, situando-se habitualmente entre 5 e 15 dias, com mediana entre 7 e 10 dias. Vale ressaltar que, nos casos com PI igual ou inferior a

7 dias, o prognóstico é pior e maior o risco de morte1,2,10,15,24. O PI não pode ser calculado quando a porta de entrada é imprecisa ou desconhecida.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO1-5,9,12,12a,15,18,21,22,24 O quadro clínico é típico, com hipertonias musculares mantidas, localizadas ou generalizadas, ausência de febre ou, raramente, febre baixa, lucidez, hiper-reflexia profunda e contraturas paroxísticas ou espasmos musculares que se manifestam sobretudo à estimulação do enfermo. Habitualmente, os sintomas iniciais são a dificuldade em abrir a boca (trismo) ou deambular, devido à hipertonia da musculatura correspondente. No caso de tétano neonatal, a mãe refere dificuldade da criança em mamar ou sugar, choro muito frequente e, às vezes, “cólicas”, assim interpretando os espasmos que a criança apresenta. Em seguida, outros grupos musculares manifestam hipertonia, surgindo rigidez de nuca, rigidez paravertebral (que pode causar opistótono), hipertonia torácica, abdominal e dos músculos dos membros e da face. A contração da musculatura da mímica facial dá ao paciente uma fácies característica (fácies tetânica), havendo repuxamento da comissura labial (riso sardônico), acentuação das dobras naturais da face e diminuição da rima palpebral. A hipertonia da musculatura da faringe causa disfagia e na glote pode ocorrer espasmo. Com a evolução do quadro clínico, em horas ou em poucos dias podem surgir as contraturas paroxísticas ou espasmos, manifestados sob a forma de abalos tônico-clônicos de intensidade e duração variável com a gravidade do caso. Os espasmos inicialmente surgem à excitação do paciente, por estímulos sonoros, luminosos e táteis, e, com o agravamento do caso, espontaneamente. A hipertonia torácica, a contração da glote e as crises espásticas podem determinar bloqueio respiratório e insuficiência respiratória, causa frequente de morte no tétano. O período de progressão (PP), juntamente com o PI, é outro indicador de prognóstico e ambos devem ser registrados de forma objetiva no prontuário do paciente. O PP corresponde ao tempo entre o primeiro sinal clínico até a primeira contratura ou espasmo generalizado19 ou aquele, se não houver outro sinal clínico anterior, entre o primeiro

TABELA 152.1 Tétano – Ocorrência no Brasil Ano

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

612

618

511

450

442

457

334

335

322

320

332

315

284

101

96

107

110

98

31%

30%

32%

35%

34%

Forma Clínica Acidental Nº Óbito Neonatal Nº

34

33

15

14

10

9

5

8

Óbito

4

7

6

2

3

3

4

5

1

1

326

327

338

Total 666 Fonte: Ministério da Saúde

651 5b,5c

526

454

452

466

.

1024

339

343

317

287

têm grande intensidade, são repetidos (contraturas subentrantes), há grave comprometimento respiratório e pobre resposta à terapêutica miorrelaxante e sedativa. Em geral, o tétano gravíssimo é a forma clínica do tétano neonatal, ginecológico, cirúrgico, dentário, fratura exposta ou por queimaduras; é comum a hiperatividade simpática, retenção urinária e hemorragia digestiva (úlcera de estresse); e a letalidade é elevada, de 40% a 60%. A doença pode apresentar diversas complicações em seu curso, destacando-se pneumonia, infecção urinária, sepse, asfixia (obstrução alta ou insuficiência respiratória baixa), flebites e infecção de cateter, fratura de vértebras dorsais e de costelas, hemorragia digestiva, deformidade torácica, entre outras1-4,6,9,12,15,18. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a doença do soro, meningoencefalites, impregnação por neurolépticos, tetania, intoxicação por estricnina, raiva, abscessos e processos inflamatórios da boca e da garganta (trismo) e histeria. Nos casos de tétano umbilical, deve ser afastada a lesão neurológica secundária ao parto.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL1-3,5,9,15,18,21,22 O diagnóstico do tétano é clínico. A cultura em anaerobiose do material do foco não oferece maior subsídio ao diagnóstico. Os exames complementares auxiliam no acompanhamento do caso. O hemograma é inespecífico, a não ser que haja infecção secundária. Dosagens de eletrólitos e gasometria devem ser realizadas de acordo com a evolução e, habitualmente, são necessárias nos casos de tétano gravíssimo. Creatinofosfoquinase e aldolase séricas estão aumentadas; ureia e creatinina sanguíneas alteram-se na decorrência de insuficiência renal (anóxia) e as aminotransferases (transaminases) se elevam nas formas graves. Hemoculturas estão indicadas se ocorrer, ou se houver suspeita clínica, de pneumonia e sepse; e urinocultura, se houver suspeita de infecção urinária. Para a avaliação correta do paciente com tétano, são recomendáveis radiografias de tórax e da coluna torácica na internação e na convalescença; eventualmente, radiografias do foco de infecção para averiguar se há corpo estranho radiopaco. No curso da internação, ou posteriormente no acompanhamento em ambulatório, a radiografia da coluna torácica é importante para o diagnóstico de fraturas de corpos vertebrais (por achatamento), particularmente frequentes em crianças e adolescentes que apresentam espasmos fortes. Não

TABELA 152.2 Formas Clínicas e Características do Tétano de acordo com a Gravidade Forma Clínica

Lucidez

Febre

Hipertonia Muscular

Disfagia

Espasmos

Sudorese

Disautonomia

Dinâmica Ventilatória

Leve

Lúcido

Ausente

Presente

Ausente ou mínima

Ausentes ou fracos

Ausente ou muito discreta

Ausente

Normal

Grave ou moderada gravidade

Lúcido

Ausente ou baixa

Presente

Forte

Fortes e frequentes

Discreta

Ausente ou discreta

Alterada

Gravíssimo ou muito grave

Lúcido

Moderada ou alta

Presente

Intensa

Fortes e frequentes

Intensa

Presente

Alterada

1025

Capítulo 152 – Tétano

espasmo generalizado e o subsequente, mas só considerando os espasmos de ocorrência espontânea ou sem fatores desencadeantes exacerbados, como fortes estímulos luminosos e/ ou sonoros. O PP inferior a 48 h denuncia mau prognóstico ou a maior gravidade do tétano15,18. Nas formas mais graves ocorre hiperatividade do sistema autonômico simpático (disautonomia), com taquicardia, sudorese profusa, hipertensão arterial, febre moderada e, às vezes, alta. Tais manifestações agravam o prognóstico da doença, sobretudo em pacientes idosos, que já não raro apresentam distúrbios cardíacos relacionados com a idade1,2,4,9,12,12a. Na maioria dos casos, o foco de infecção é detectado, representado por ferimentos, aborto provocado com sondas e outros objetos sépticos, focos dentários, cirurgias, úlceras de perna, lesão por Tunga penetrans, miíase, injeção, entre outros, como mordedura de cão e acidentes ofídicos. Também, as úlceras crônicas (p. ex., associadas à anemia falciforme, insuficiência venosa periférica, úlceras de decúbito, etc.) podem ser potencialmente porta de entrada do C. tetani12. No caso do tétano neonatal, o foco é no coto umbilical, resultante da ligadura ou do corte do cordão em condições sépticas3. Em cerca de 10% a 20%% dos casos de tétano acidental não se detecta o foco de infecção (traumatismos mínimos, espinhos, pregos e outras lesões já cicatrizadas ao surgirem as manifestações da doença)1,5,9,11,12,15,18,21,24. As formas clínicas de tétano são classificadas de acordo com o tipo de foco, localização da hipertonia e gravidade. De acordo com o foco, o tétano acidental é subdividido em traumático (ferimentos diversos), dentário, ginecológico, cirúrgico, por injeção, etc. Conforme a localização da hipertonia, pode ser generalizado (o mais frequente) ou localizado, nos quais as hipertonias atingem somente um grupo muscular, como na cabeça e no pescoço (tétano cefálico) e nos membros (tétano monoplégico, tétano paraplégico). De acordo com a gravidade, o tétano tem as características apresentadas na Tablea 1521,2,5,10,12,15,21,22,24. No tétano leve, em geral, o PI é superior a 7 dias, o PP, se existir, superior a 48 h e a taxa de letalidade é quase sempre nula ou, se ocorrer, por intercorrências, como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC). No tétano grave, em geral, o PI é igual ou inferior a 7 dias e o PP igual ou inferior a 48 h, há acúmulo de secreções em vias aéreas e crises de apneia, mas os espasmos podem ser controlados com a terapêutica miorrelaxante e sedativa; e a letalidade varia entre 10% e 20%%. No tétano gravíssimo, os espasmos

Seção 1 – Rotinas de Diagnóstico e Tratamento

raro, esses pacientes apresentam deformidades de caixa torácica e gibosidade, em decorrência do achatamento dos corpos vertebrais; tal deformidade pode tornar-se sequela ortopédica definitiva, se houver lesão da epífise óssea.

DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO1-2,5,9,12,15,21,22,24 Investigar ferimentos de diversos tipos (prego, espinho, arame, corte, contusão, laceração, etc.), bem como se houve cuidados “caseiros” ou por curiosos aplicados no(s) ferimento(s). Especialmente no caso suspeito com foco desconhecido, devem ser investigados: dentes cariados, algum procedimento ginecológico (p. ex., “tentativa de aborto”) ou cirúrgico, injeção intramuscular, mordedura de cão, gato ou animais silvestres. Também deve ser registrada a história de vacinação prévia (com número de doses e tempo decorrido da última dose, se houver). No caso do tétano neonatal, saber a história do parto e as condições de atendimento ao recém-nascido e cuidados no pré-natal, especialmente a história materna de vacinação (como o número de doses e o tempo decorrido da última dose, se houve).

TRATAMENTO1-5,5a,8,9,12-15,19,21-23,24 Conduta na Admissão Sedação Sedar o paciente com uma ampola (de 10 mg) de diazepam ou outro sedativo por via intramuscular (IM). No recém-nascido, aplicar aproximadamente 1/3 da ampola do diazepínico.

Aplicar a Antitoxina Tetânica De rotina, no tétano acidental, usa-se o soro antitetânico (SAT) em dose única de 10.000 a 20.000 U por via intravenosa (IV) após teste de sensibilidade, que mesmo sendo negativo deve deixar a equipe em expectativa armada para tratar choque anafilático ou outro efeito adverso imediato. Por isso, e se houver possibilidade, preferir o uso da gamaglobulina antitetânica humana (IGHAT ou TIG) na dose única de 5.000 U por via IM. A IGHAT deve, necessariamente, ser utilizada nos pacientes com alergia ao SAT ou com história de alergia a produto de origem equídea. No tétano umbilical, a dose recomendada do SAT é de 5.000 U, via IM ou IV (não sendo necessário fazer o teste de sensibilidade) ou 500 U da IGHAT, via IM. Vale ressaltar que a IGHAT convencional, disponível no Brasil, contém conservantes que contraindicam a sua administração por via IV. Trabalhos recentes referem que a dose de 500 U da IGHAT no tétano acidental é tão eficaz quanto doses maiores6. É possível a utilização por via IV de uma apresentação da IGHAT isenta de conservantes fenólicos ou de sua fração ativa obtida por digestão enzimática, denominada fração F(ab’)2, utilizadas na dose de 3.000 a 5.000 U; mas essas apresentações não são disponíveis comercialmente no Brasil. Nos casos graves ou gravíssimos, alguns estudos referem melhor evolução clínica, tanto no tétano neonatal quanto no acidental, também com o emprego da antitoxina (SAT ou da IGHAT ou da F(ab’)2) por via intratecal (punção lombar ou suboccipital), associada ao uso sistêmico do medicamento8,14,25. O SAT por via intratecal é empregado na

dose de 5.000 U associado com corticosteroide (12,5 mg de prednisolona ou 1,5 mg de dexametasona) e a manutenção do corticoide, IM, durante 5 a 10 dias (no adulto, 8 mg de dexametasona a cada 12 h). A IGHAT sem conservantes e a F(ab’)2, se disponíveis, são aplicadas preferentemente por via suboccipital, na dose de 1.000 U. A antitoxina administrada não neutraliza a toxina já fixada aos receptores nervosos, mas impede que novas quantidades ali sejam fixadas.

Desbridamento do Foco O tratamento cirúrgico do foco deve ser amplo, retirando qualquer fator q...