Informe psicológico PDF

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una muestra de informe psicológico para poder servir de guía...

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PRÁCTICA 2. INFORME PSICOLÓGICO. Miguel Ángel Paredes Navarro 49251180-S

Fase 1. Recogida de información. Mujer de 77 años acude a la consulta por un cuadro intenso de dolor ocular, junto con dificultad de realizar tareas cotidianas tanto instrumentales como avanzadas, teniendo a la vez temblor generalizado y dificultad para caminar. Hace 4 años presentaba pequeños fallos en la memoria reciente, sin que afectara a la repercusión personal. Respecto al nivel conductual, desde octubre del 2011 se muestra suspicaz, sin ganas de ingerir alimento y con ánimo deprimido. En estos meses se ha visto una leve mejoría a la hora de hacer las tareas de la casa, hacer la comida, etc. Aún así, sigue vigente la alteración emocional con verbalizaciones como “la vida no tiene sentido”. Cabe resaltar que su marido murió hace 5 años. La paciente padece de hipertensión arterial, la cual ha sido tratada farmacológicamente, teniendo un by-pass coronario por cardiopatía isquémica hace 2 años. Además, tiene el virus Hepatitis C, con hepatopatía acrónica, usando marcapasos y muestra colestatoma. Los antecedentes familiares en este caso no son relevantes. Esto es un caso de una paciente diestra, de lengua materna castellana con 7 años de escolarización, equivalente a los estudios primarios. Se muestra vigil y colaboradora en la ejecución de las tareas. Presenta hipoacusia moderada-grave. Está orientada en el tiempo, tanto en el espacio y en persona. Diagnosticada de posible demencia degenerativa tipo Alzheimer en 2012, con tratamiento actual de Axura 20mg 1-0-0. Fase 2. Hipótesis y deducción de enunciados verificables. La primera información obtenida permite concluir que:

- A todo esto se le debe añadir problemas emocionales. - No puede ser nada hereditario ya que los antecedentes familiares no son relevantes. - Puede presentar problemas cognitivos. - También puede haber deterioro en los mecanismos implicados para la ejecución de la tarea. - Problemas en las AVDs. - Teniendo en cuenta la hipoacusia, puede manifestar deficiencia en las habilidades comunicativas. - Se verá si existe una deficiencia atencional. - Puede existir patología ocular debido al dolor intenso que manifiesta la paciente. Teniendo en cuenta las siguientes hipótesis, veremos qué resultados debe manifestar para poder contrastar hipótesis. Se podrá verificar la detección de problemas emocionales si en La Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg presenta puntuaciones directas mayores a 4 y a 3 respectivamente. Para los problemas cognitivos se pasará el MiniExamen Cogsnoscitivo de Lobo (MEC), superando una puntuación directa mayor a 23/24 para evluarlo en la normalidad. Para la deficiencia atencional se le realizará el TrailMaking Test realizando tareas en un tiempo de corte de 100s. Para ver si tiene Gnosias, se le hará hacer el Test de Gnosias de Poppelreuter, tendrá que reconocer estímulos visuales dentro de un corte. Y para ver las habilidades comunicativas hará el Test de Denominación de Boston, obteniendo una puntuación mínima de 8,5 para considerarlo dentro de la normalidad. Para las AVDs se tendrá en cuenta la escala de Blessed, con una puntuación mínima de 8,5 para, a partir de ahí, considerar si está en deficiencia. Fase 3. Contrastación, administración de pruebas de evaluación. Para evaluar este caso, se han pasado estos instrumentos, obteniendo los siguientes resultados. Primeramente, el Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC), siendo una herramienta para detectar y evaluar el deterioro cognitivo, teniendo en cuenta estas áreas:

Orientación, fijación, concentración y cálculo, memoria y lenguaje. Ya realizado esta prueba, la paciente ha obtenido una puntuación directa de 18, estando por debajo del corte que está en 23/24 teniendo en cuenta si el paciente es geriátrico o no geriátrico. Esto nos quiere decir que está presentando un deterioro a nivel cognoscitivo, sin ser muy agudo. La paciente también ha realizado la Escala Blessed, que sirve para la valoración de las AVDs, creada para evaluar las actividades cotidianas y la sintomatología clínica de los pacientes. No solo valora el deterioro cognitivo sino también conductual. En esta prueba, ha obtenido una puntuación directa de 7, estando por debajo de lo que se considera la normalidad, que es 9. Esta puntuación directa nos indica que la paciente presenta problemas graves en las AVDs, sin llegar a superar el punto de corte con respecto a su edad. Para evaluar las habilidades comunicativas, realizará el Test de Denominación de Boston, siendo una de las pruebas más frecuentes para evaluar la denominación en pacientes con Alzheimer. Respecto a los resultados de esta prueba, la paciente ha obtenido una puntuación directa de 7, lo que significa que es clínicamente inferior al punto de corte, cuya puntuación directa es de 9. Este resultado pone de manifiesto que presenta defectos cognitivos hablando de las habilidades comunicativas. La siguiente prueba que se realizaría es el TrailMaking Test, que se utiliza para evaluar la atención, felxibilidad, secuencialidad, así como la búsqueda general y la función motora. El resultado de esta prueba muestra que tiene problemas a nivel atencional, ya que en la prueba la paciente obtuvo un tiempo de 140s, siendo 100s el tiempo de corte. Hay que destacar que la siguiente prueba no pudo realizarla, resaltando así el resultado. Otra prueba a realizar es el Test de Gnosias de Poppelreuter, que consta en reconocer estímulos visuales y la organización espacial de estos. Esta fue la mejor prueba realizada ya que la paciente no presentó gnosias, llegando al punto de corte. Por último se le realizó la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg, teniendo de peculiar que es capaz de discriminar estos dos problemas y dimensiona sus respectivas intensidades. Esta escala detecta “posibles” casos, en ningún caso los diagnostica. Según estas pruebas, la paciente obtuvo una puntuación directa de 0 en la escala de ansiedad, demostrando así la ausencia de esta, pero por otro lado, en la escala de depresión obtuvo una puntuación directa de 3, siendo el corte en 2, queriendo decir con esto que es probable que presente depresión.

Fase 4. Comunicación de resultados: El informe. Datos de identificación. Mujer de 77 años de edad, de lengua materna castellana. Referencia y objetivos (demanda y objetivos) Se demanda informe psicológico para evaluar posible caso de principio de Alzheimer en el 2012, para así ver posibles deterioros a nivel cognitivo y superiores, como la atención, memoria, habilidades comunicativas, hasta problemas emocionales como la ansiedad y la depresión. Datos biográficos relevantes. Paciente diestra, cuyo marido falleció hace 5 años y tiene 7 años de escolaridad, lo que equivale a los estudios primarios. Conducta durante la exploración. Destacamos que durante la exploración de la paciente, esta se muestra vigil y colaboradora cuando se le han propuestos dichas tareas. Está parcialmente orientada en el tiempo, en el espacio y orientada en persona. Técnicas y procedimientos. Las técnicas y procedimientos a realizar durante las sesiones son las siguientes: - Mini-Examen cognoscitivo de Lobo (MEC). - Escala Blessed. (G. Blessed, B.E. Tomlinson y M. Roth, 1986) - Entrevistas semiestructuradas. - Test de Denominación de Boston (1986). - TrailMaking Test. - Test de Gnosias de Poppelreuter.

- Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (Goldberg y cols., 1998). Resultados cuantitativos y cualitativos. - En el Mini-Examen de Lobo (MEC) obtuvo una PD: 18, siendo el corte para pacientes geriátricos una PD: 23/24, indicando problemas a nivel cognitivo. - En la Escala Blessed (G. Blessed, B.E. Tomlinson y M. Roth, 1986) para las AVDs obutvo una puntuación menor al corte, con un PD: 7 siendo la P.D. de corte 9, dando así a entender que tiene dificultades a la hora de realizar las actividades cotidianas. - En el Test de denominación de Boston (1986) la paciente obtuvo una puntuación directa inferior (PD: 7) con respecto al punto de corte (PD: 9), manifestando así déficits en las habilidades comunicativas. - En el TrailMaking Test en la parte A mostró también déficits atencionales, ya que realizó la prueba en 140s siendo el tiempo de corte de unos 100s. La parte B del test no la realizó, considerándolo también para la evaluación. - En el Test de Gnosias de Poppelreuter no mostró problemas, no se presentaron gnosias. - En la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (Goldberg y cols., 1998) no mostraba ansiedad, ya que tiene una puntuación directa de 0, siendo el corte en 3, pero en la dimensión de depresión muestra valores por encima del punto de corte (PD: 2) teniendo una puntuación directa por encima (PD: 3). Integración de resultados. Viendo los resultados de dichos test que se le han hecho realizar, podemos afirmar la posible presencia de Alzheimer, dado que con las hipótesis dadas y los intrumentos con los cuales se ha realizado la evaluación, así se puede manifestar. Primeramente, la paciente presenta problemas cognitivos, específicamente en 5 áreas cognitivas: orientación, fijación, concentración, cálculo, memoria y lenguaje. Esto es posible causa del deterioro cognitivo a la cual afecta la enfermedad del Alzheimer, afectando a la vez al hipocampo, lugar importante para la memoria. También se muestra con esta enfermedad un deterioro en la corteza. Podemos ver mediante el resultado de la Escala Blessed (G. Blessed, B.E. Tomlinson y M. Roth, 1986), que muestra deficiencias en las actividades cotidianas, siendo la razón la misma. Pero hay que resaltar el hecho de que la paciente tiene problemas coronarios teniendo marcapasos y a la vez un by-pass por cardiopatía isquémica desde hace dos años puede ser también causa de esas dificultades cotidianas.

Algo importante es que el hecho de que la paciente presente hipertensión puede acelerar el deterioro cognitivo. Vemos también dificultades en las habilidades verbales, en la velocidad de atención, debido a la misma degeneración cognitiva, sin así mostrar dificultades en la entrevista, mostrándose vigil y colaboradora. Resaltamos la ausencia de gnosias y ansiedad mediante el Test de Gnosias de Poppelreuter y la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (Goldberg y cols., 1998). Así mismo, en la otra dimensión que mide esta escala podemos ver la presencia de depresión, a causa de la aparición de los problemas y el deterioro, dándose cuenta la paciente de esto. Conclusiones y recomendaciones. Sobre la base de estas conclusiones se recomienda: Se recomienda que haga actividades que estimulen atención, memoria, percepción visual, etc, ya sea en talleres, en su propio hogar. A la vez, se le recomienda también el ejercicio físico. El hecho de juntarse con más personas con su mismo problema puede ser de gran ayuda para la depresión, ya que así se sentirá entendida. Diseño (ejecución) y valoración de la intervención. Dados la siguiente evaluación, se mostrará un plan de tratamiento: - Se le realizará la Terapia de Orientación de la Realidad (TOR) para mantener la orientación continuada. - Tareas de cancelación, leer, para así ejercitar la atención sostenida. - Para la memoria remota se harán tareas de evocación. - Reconocimiento numérico y el cálculo mediante tareas más sencillas y reconocimiento de números. - Ejercicios de percepción visual y el reconocimiento de objetos cotidianos. - Ejercicios de clasificación de palabras con diferentes campos semánticos. - Para el problema emocional, aumentar las relaciones sociales, la motivación para realizar actividades de entrenamiento, refuerzo positivo, etc. Bibliografía.

https://www.profesionalesdependenciadiscapacidad.com/revista-discapacidad-clínicaneurociencias/vol-1-2014/ https://www.webconsultas.com/alzheimer/recomendaciones-para-vivir-con-alzheimer-247 https://www.alz.org/espanol/about/el_alzheimer_y_el_cerebro.asp...