Integrada - P1 + P2 PDF

Preview

Summary

Orientações para planejamento integrada...

Description

CLÍNICA INTEGRADA Planejamento Clínico

•

RACIONALIZAÇÃO DO Plano de tratamento integrado;

TRATAMENTO

MULTIDISCIPLINAR

Para uma correta racionalização do tratamento multidiscliplinar, é importante que tenhamos um diagnóstico. Por isso, quando fazemos um plano de tratamento, devemos seguir uma “direção”, escolher um “caminho”, estes fatores são capazes de criar um perfil de profissional diferenciado. PLANO DE TRATAMENTO PERIODONTAL X INTEGRADO É necessário elaborar, racionalizar um plano de tratamento. O poder da língua: deve-se tomar cuidado pois através da língua é possível dirigir (orientar o paciente, explicar e descrever todo o tratamento, dizer toda a verdade, assumir o erro perante ao paciente, Ex: Trepanação), deleitar ou destruir. “A morte e a vida estão no poder da língua”. Sabendo disso, é importante que o profissional seja cauteloso com suas palavras, saiba se expressar da melhor forma perante ao paciente, deve-se tomar cuidado, onde cada ação possui uma reação, por isso devemos falar menos e escutar mais. Muitas das demandas judiciais ocorrem pela ausência de expressão da verdade, pois quando ocorrer algum problema no percurso do tratamento, tudo isto deve ser explicado ao paciente, saber expressar que não foi possível concluir com êxito. A honestidade é fator essencial para adquirir confianç a por parte do paciente, pois errar faz parte do aprendizado do profissional, contudo que seja assumido perante ao paciente. Nos dias atuais, com o acesso a internet, todos os pacientes são informados e questionam a respeito dos tratamentos, mas a conduta profissional é de acordo com a linha de pensamento ou abordagem (doutrinas) de cada um. Um mesmo caso clínico pode ser resolvido com planos de tratamento distintos, entretanto, resultando em um mesmo resultado final, em uma solução. OBJETIVOS: " Desenvolver no estudante a capacidade de integrar o conhecimento obtido nas disciplinas anteriormente cursadas à prática clínica. Assim as habilidades adquiridas isoladamente deverão ser reunidas de forma lógica e ordenadas sequencialmente, com a finalidade de permitir a execução da maioria dos procedimentos clínicos odontológicos, proporcionando ao paciente um prognóstico favorável e previsível ". OBS.: Um grande erro que geralmente ocorre é que por falta de embasamento teórico-

prático, o profissional possui condutas incorretas e carrega isso sempre em suas atividades diárias no consultório. Todo o conhecimento adquirido é organizado de forma lógica em uma sequência de tratamento, com determinada previsibilidade, deve ser favorável. No tratamento, a previsibilidade é observada, analisada e não devemos prometer um tratamento que não será possível, Ex: Prometer a um idoso desdentado um sorriso de quando o mesmo tinha seus 19 anos, o correto é deixar claro: " Vamos fazer o possível; Vamos tentar melhorar; Vamos tentar fazer dentro das possibilidades; Não fazemos milagre!” FASES DO PLANO DE TRATAMENTO INTEGRADO (MULTIDISCIPLINAR): 1 Urgência odontológica (Dor e Estética); 2 - Periodontia; (Descontaminação Mecânica / Química: para deixar a gengiva saudável, obter qualidade do alicerce; Terapia Fotodinâmica: Laser com Azul de Metileno; Toxina Botulínica); 3 Cirurgia; (Em dentes condenados); 4 Endodontia; 5 Cirurgia Periodontal; (Ex: Aumento de coroa clínica); 6 - Dentística; (Realizar restaurações ou trocas necessárias por infiltração); 7 Prótese; 8 - Controle ou Manutenção; Obs.: Na reabilitação, é muito importante fazer um planejamento reverso, com modelo de estudo e enceramento diagnóstico, para avaliar o que é possível ser feito. Ex: Mockup para planejamento de lentes de contato.

A

sequência

citada

PLANO Fase Fase Fase II - Fase III – Manutenção;

acima,

DE

-

pode

ser

TRATAMENTO Preliminar I Corretiva (Cirúrgica

subdividida

Preparo ou

PLANEJAMENTO CLÍNICO Diagnóstico → Prognóstico (previsão); ↓ ↓ Plano de Tratamento ↓ Visão Multidisciplinar ↓ 1. Previsibilidade;

em

Fases:

PERIODONTAL Urgências; Inicial; Restauradora);

2. Função; 3. Estética;

O ideal é que o cirurgião-dentista faça um checkup da situação clínica do paciente, fazer um diagnóstico através da coleta de informações pelo exame subjetivo (anamnese) e exame objetivo (físico intra e extra-bucal), conhecer as expectativas do paciente e avaliar todas as necessidades, não somente voltar para as necessidades trabalhada na especialidade do profissional, Ex: Endodontista só procura canal. Através do diagnostico, elaboramos o prognóstico, que envolve uma previsão do tempo de tratamento, da cura da doença, se os resultados serão positivos ou negativos, e, posteriormente, elaborar um plano de tratamento, em uma visão multidisciplinar. Porém, para elaborar um plano de tratamento, é necessário avaliar: I – Previsibilidade: É possível realizar este tratamento? Qual o resultado final esperado? Ex: Qual a previsibilidade de uma restauração se o paciente apresenta gengivite com sangramento? II – Função: O que será recuperado de função? III – Estética: O que é possível melhorar na estética? FATORES DETERMINANTES: 1 - Grau de interesse e cooperação do paciente, bem como a capacidade de participar da terapia; 2 - Exame periodontal completo e natureza e extensão da doenç a diagnosticada; 3 Prognóstico de dentes individuais, segmentos e arcadas; Obs.: Dependemos da colaboração do paciente, pois a mesma interfere no tratamento (durante e posterior ao término, Ex: Perca de implantes por falta de higienização); Fase preliminar: Terapia de Urgência; 1. - Todos os procedimentos de imediato, feitos sem correr risco de vida, visando a Dor e Estética; Fase I

ou Preparo Inicial = associada 1. Controlar ou 2. Impedir a 3. - Interromper a progressão da doença;

a

causa (adequação ao eliminar a instalação da

meio bucal); inflamação; doença;

Obs.: Em alguns casos, após tratar uma urgência odontológica, em uma avaliação posterior, após adequar o meio, o tratamento se limita a Fase I, que é seguida pela Fase III: Manutenção. Porém, na maioria dos casos, após tratar a “causa” (Fase I), avaliando é possível identificar a necessidade de seguir para a Fase II, Ex: Aumento de coroa clínica (Ciúrgica) para restabelecer o espaço biológico e confecção do elemento isolado (Restauradora), sendo seguida para a Fase III : Manutenção. Fase 1.

II -

ou Corretiva: Restabelecer a

Cirúrgica função

ou e

a

Restauradora ; estética;

2.

-

Corrigir

as

deformidades

causadas

Fase III : 1. Previnir a recorrência da 2. - Determinar de acordo com a higienização do paciente;

Fase

Fase

Preliminar

Preliminar:

→

Fase

Fase

de

I:

Avaliação

pela

Manutenção; periodontal;

doença

Manutenção ↓ Fase Cir úrgica ⇔ Fase II Restauradora

urgência

→

Fase

doença;

odontológica

=

de

Dor

e

Estética;

URGÊNCIAS X EMERGÊNCIAS —-> Emergências: é uma ocorrência que oferece risco a vida; —-> Urgência: é uma ocorrência que deve receber tratamento imediato para que se possa devolver o bem-estar ao paciente, mas não causa risco a vida; DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO IMEDIATO: 1. - Urgências dolorosas agudas : causadas por inflamação e ou infecções do periodonto e do endodonto; 2. Urgências nas afecções da mucosa bucal; 3. Urgências nas pós-cirúrgicas (Ex: alveolites); 4. Traumatismo dental; 5. - Urgências de origem estética; No tratamento imediato, a dor pode ocorrer devido a uma inflamação de origem aguda, periodontal, traumática, endodôntica, trauma oclusal (que pode ser aliviada nos contatos prematuros). Obs.:

Herpes

TRATAMENTO 1. - Aliviar a 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. - Melhorar fraturas

primário

ou

recorrente:

Intervir

amenizando

a

dor

do

paciente.

DE URGÊNCIA dor = tratar infecções agudas dental (endodôntica, periodontal ou traumática); Endodôntica : lesões agudas; Periodontal : lesões agudas; Abcessos; G.U.N (Gengivite Ulcerativa Necrosante); Pericoronarite; Necessidade estética; próteses insatisfatórias ou confeccionar próteses provisórias ou restaurações e dentárias em área anterior;

9. - Trauma periodontal por acidentes (mobilidade) ou reimplantes de dentes avulsionados realizar contenção imediata; FASE I PREPARO INICIAL 1. Prevenção primária (paciente sem doença); 2. Técnicas de H.F.O (escovação) e controle; 3. Prevenção secundária : paciente com gengivite / periodontite; 4. Controle de placa profissional : R.P.C.R supra-gengival; 5. Controle de placa individual; 6. Motivação e educação; 7. Instrução de H.F.O; 8. R.P.C.R sub-gengival; 9. Extra ções de dentes condenados por doença ou fraturados; 10. Limpeza de cáries; 11. Restaura ções temporárias ou definitivas; 12. Correção de fatores iatrogênicos: 13. Restaura ções e próteses; 14. Excessos, sub e sobrecontornos; 15. Extrações estratégicas ou de dentes condenados; 16. Implantes imediatos; 17. Contenção temporária; (pequenos ajustes); 18. Terapia oclusal 19. - Pequenos movimentos ortodônticos: Alinhamento; A Fase I é a fase associada à causa, ou seja, tudo aquilo que contribui para acúmulo de biofilme, para que a inflamação permaneça, ou que a doença continue progredindo, devemos eliminar estes fatores nesta etapa. A Prevenção primária é orientar o paciente a respeito da higienização bucal: Uso correto da escova dental, do fio dental, indicar a melhor escova dental, fazer o índice de placa para um controle. O ideal é que a escova dental, após o uso, sejam secas e embebidas em uma solução antisséptica, pois é comprovado que na base da escova possuem bactérias que favorecem a recidiva da inflamação. Outro fator é a contaminação cruzada, em casos de indivíduos que dispõe suas escovas em um mesmo copo. Na Prevenção secundária, o paciente já possui Gengivite / Periodontite, por isso o primeiro passo é iniciar pela RPCR e posteriormente ensinar ao paciente o controle individual. Obs.: Em casos onde o paciente apresenta cálculo na prótese removível, devemos fazer a raspagem com broca fina de aço na peça reta com auxílio de alguns produtos, Ex: Escova de Robson com Kaol.

Quando falamos em prevenção secundária, se o paciente for de risco: Cardiopata, se o mesmo fizer a escovação com gengivite, ocorre a transfência de bactérias para a corrente sanguínea, podendo levar a uma endocardite bacteriana. Por isso, estes pacientes devem ter uma preocupação ainda maior com a higienização bucal. Obs.: Após a descontaminação, deve-se extrair dentes condenados. Quando o paciente possui muitas cáries, pode ser feita a remoção dos tecidos cariados e aplicação de ionômero de vidro, como uma restauração temporária, que é removido posteriormente e parcialmente para servir como forrador da cavidade e restaurado na Fase II : Corretivo. AVALIAÇÃO 1. - Profundidade de sondagem; 2. - Resolução da inflamação / sangramento; 3. - Mobilidade dentária; 4. - Cooperação do paciente; 5. Placa, cálculo FASE II - CORRETIVA Cirúrgica e/ou Restauradora 1. - Terapia endodôntica; 2. - Terapia cirúrgica periodontal; 3. - Extrações de dentes refratários à terapia; 4. - Restaurações definitivas; 5. - Cirurgia - instalação de implantes; 6. Próteses: unitárias, fixas

e

cáries.

e

removíveis;

Além da cirurgia periodontal, os dentes que serão agora extraídos, serão aqueles que passaram por todos os tipos de tratamento e não responderam de forma positiva ao mesmo: Pério, Endo. FASE III - MANUTENÇÃO 1. - Retornos periódicos - avaliação; 2. - Presença de placa e cálculo; 3. - Exame de tecidos moles (bolsas, inflamação, sangramento); 4. - Sondagem periodontal (P.S e N.I); 5. - Mobilidade dentária; 6. - Presença de cáries; 7. - Exame radiográfico; O cirurgião dentista avalia e determina o retorno periódico de cada paciente, de acordo com cada caso: 3 em 3 meses, 6 em 6 meses, a cada 1 ano.

Planejamento Para elaboração do plano de tratamento éde extrema importância, que se faça uma perfeita anamnese visto que os dados coletados, serão o guia para que o profissional estabeleça um prognostico e diagnostico e com base nestes itens elabore um PLANO DE TRATAMENTO. A primeira etapa éa Terapia de Urgência , ou seja a fase preliminar. Urgência nada mais é do que uma ocorrência que oferece risco a vida, e emergencia é uma ocorrência que necessita de tratamento imediato. No tratamento de urgência podem ser tratado a DOR, doenças de mucosa, urgências pós-cirúrgicas, traumatismo e a estética. Se o paciente tem dor, quer dizer que o mesmo possui alguma doença e precisa ser socorrido • •

Aliviar a dor; Tratar infeções de origem aguda : sendo endodonticas, de origem periodontal, como exemplo a Gengivite ulcerativa necrosante frequente em pacientes imunodeprimido, HIV positvo, em paciente muito ansioso, estressado devido a diminuição na resposta imunoinflamatoria, caracterí sticas da patognomonicas da GUNA: (define a doença através dos seus sinais clí nicos ) a inversão de papila interdentária, pois elas ficam necróticas, apresenta também uma pseudomembrana que possui a coloração amarelada, esbranquiçada, além da presenç a de hálitose que deixa o gosto metálico e sangramento, antigamente a isso era dado o nome de “ boca de trincheira” ,nada mais édo que a triade de bactérias causadoras da doenç a, como treponema pallidun com fusion bactéria, higienizaç ão e falta de escovação.

O Capuz pericoronário que se forma em cima de 3º molares semi incluso, também traz dor, e por isso éconsiderado urgência odontológica onde seránecessário remover os detritos de alimentos, irrigar abundantemente com clorexidina ou soro para posteriormente decidir pelo diagnostico se iráremover o capuz em cunha ou extrair o dente. •

Traumatismo dentais e periodontais como luxação, subluxação, dentários, tudo isso éconsiderado como tratamento preliminar.

reimplantes

Outro fator considerado urgência éa estética, como exemplo uma fratura a ní vel cervical de um incisivo central, ou fratura de uma restauraç ão visí vel, fratura de uma porcelana entre outros. Fase I - Preparo inicial : esta fase éassociada a causa e com base no diagnostico é preciso controlar o processo inflamatório, uma vez controlado é possí vel prevenir instalaç ão e interromper progressão da doenç a. Para se obter um diagnostico éessencial a anamnese, exame clinico intra bucal, exame radiografico, modelo de gesso e posteriormente a toda essa observação são anotados toda a condição inicial do paciente. Dentro do preparo inicial érealizado: Prevenção primária, é realizada mesmo que o paciente não tenha doença,o Cirurgião- dentista ensina ao paciente a higienizar ou seja, uma técnica de escovação, pois a escovação sendo realizada de forma correta se tem um bom controle de biofilme,

ensina também técnica de passar o fio dental a isso é dado o nome de Higiene e fisioterapia oral (HFO). Prevenção secundaria o paciente jápossui gengivite e periodontite e o controle será por meio de Raspagem e polimento corono-radicular (RPCR) supra-gengival inicialmente, posteriormente ensina a educação a saúde e higiene e fisioterapia oral Por que épreciso fazer a RPCR antes de ensinar o paciente a higienizar? Para que o paciente tenha motivaç ão para higienizar, pois se o paciente tem calculo e se o mesmo escova em cima do mesmo ele não verádiferença e por isso será insignificante a escovação e a partir do momento em que não hámais “ sujeira”o paciente se sente mais limpo e motivado a manter a “ limpeza” . Controle de placa bacteriana: primeiramente érealizada a Adequação do meio bucal por meio de uma raspagem supra-gengival e posteriormente énecessário educar e instruir o paciente a técnica de higiene e fisioterapia oral. OBS.: Épreciso lembrar que muitas vezes alguns dentes podem aparentemente estarem condenados, mas feita uma boa RPCR supra e sub-gengival esse dente se “ recupera" em relaç ão as suas fibras e com isso deixa de ser indicado a extração devido ao tratamento periodontal eficiente “ mostrando como resultado inserção firme no alvéolo” . OBS.: Diante de todo tratamento odontológico seja ele qual for éessencial que se faç a primeiramente uma descontaminação mecânica para melhorar a gengiva e deixa-la condiç ões para prosseguir o tratamento. OBS.: Paciente chega ao consultório com muitas caries, primeiramente é necessário realizar uma adequação do meio através da RPCR, para posteriormente realizar as limpezas das caries e restaurar provisoriamente, para que não haja acumulo de alimentos e bactérias nas cavitações e no tecido gengival e prejudicar o tratamento inicial, feito tudo isso épossí vel inicial os procedimento restauradores definitivos. Éimportante que toda indicação a extração dentária, tal dente passe pelo processo de descontaminação mecânica, pois um paciente cardí aco que tem risco de moderado a alto, que tem histórico de febre reumática, são pacientes de risco para desenvolver endocardite bacteriana e se a mesma for do tipo aguda o paciente vai a óbito e isso pode acontecer no momento de uma extração, pois se o dente em questão tiver calculo, háa possibilidade de cair “ milhões” de bactérias na corrente sanguí nea, levando a endocardite, por esse motivo o preparo inicial a RPCR érealizada anterior a extração dentária. Vale lembrar que depois da descontaminação mecânica ainda no preparo inicial, énecessário realizar a adequaç ão do meio onde éfeita as extrações de dentes condenados como dentes fraturados, dentes com mobilidade que não reagiu ao tratamento periodontal, dentes sem possibilidades de tratamento endodontico, além disso érealizada a remoç ão de todas as cáries e colocado materiais restauradores temporário visto que essas são foco de infecção, em casos de apenas 1 ou 2 cáries pode ser realizada as restaurarmos definitivas. •

Fatores Iatrogenicos

Estão relacionados aos erros do Cirurgião-dentista, que na tentativa de fazer o melhor possí vel cometeu um erro ( desvio de percurso, tratamento não foi bem sucedido). Fatores mal sucedido: • Proteses mal adaptadas; • Restauraç ões com infiltração; • Coroas provisórias que devem ser substituí das; • Restauraç ões com excesso;

• • • • •

Estratégias de extrações para dentes condenados; Implantes imediatos; Contenção temporaria; Ajustes oclusais; Tracionamento dentário pequenos: em casos de necessidade de aumento de coroa clinica.

No preparo básico ou inicial, tudo aquilo que tiver contribuindo para manter o processo inflamatório, tem que ser eliminado, ou tem que ser reduzido, para posteriormente iniciar a próxima fase a II. Exemplos: Coroas protéticas definitivas devem ser removidas e deve ser colocadas coroas provisórias para realizar o aumento de coroa clinica. Em casos de dentes destruindo que é indicado para elementos isolados e necessita de aumento de coroa clinica, primeiramente érealizado o núcleo fundido intraradicular e a coroa provisória, para depois realizar o aumento de cora clinico, visto que se for realizado antes a gengiva irá migrar perdendo então o procedimento cirúrgico realizado, por tanto é necessário adequar o meio para posteriormente para a fazer corretiva que seráa cimentação da coroa definitiva. Paciente que tem gengivite e quer colocar lentes de contato por exemplo é necessário realizar o tratamento periodontal primeiramente, pois essa doença esta atingido o espaç o biológico então se faz a adequaç ão do meio no preparo inicial.

Preparo inicial 1- R.P.C.R (raspagem e polimento coronário radicular) supra gengival inicialmente, depois posso ensinar o paciente a higienizar, p...