Interpretacion de rx - Interpretación de Rx, TC, RM, USG, análisis breve y fácil de entender, con imágenes PDF

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Interpretación de Rx, TC, RM, USG, análisis breve y fácil de entender, con imágenes para su mejor comprensión y estudio de los Estudios de imagen....

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CAPÍTULO 9

Capítulo 9 S. Callejas Pérez - M.C. Ruiz Yagüe - A. Julián Jiménez INTRODUCCIÓN A pesar del surgimiento de otras exploraciones complementarias más sofisticadas, la radiografía simple sigue siendo la prueba de imagen por excelencia en el Servicio de Urgencias. Por ello, es necesario el conocimiento básico de sus indicaciones, su correcta interpretación y sus limitaciones, así como su uso racional para no someter al paciente a riesgos innecesarios y disminuir el gasto sanitario. Debemos recordar siempre, que como toda prueba complementaria, debe ser valorada en el contexto de la historia clínica del paciente, ya que los datos que nos aporte nos ayudarán a llegar al diagnóstico correcto. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PROYECCIONES RADIOLÓGICAS se realiza básicamente en dos proyecciones: con el paciente en b

▲

Cuando

se realiza una

y el flujo vascular se realiza hacia los vasos pulmonares superiores. Existen proyecciones complementarias como PA en inspiración y espiración forzada indicado ante la sospecha de patología diafragmática, neumotórax o enfisema obstructivo producido por la aspiración de cuerpos extraños; proyección lordótica donde se visualiza mejor los vértices pulmonares y mejor definición del lóbulo medio y de la língula o proyección en decúbito lateral con rayo horizontal utilizado para detectar pequeños derrames pleurales valorando su movilidad. ▲

●

. ●

●

▲

DENSIDADES RADIOLÓGICAS Existen . Así en una radiografía de tórax puede observarse la densidad aire del pulmón, densidad agua de la silue-

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ta cardíaca, la densidad grasa rodeando a la musculatura del tórax y la densidad calcio correspondiente a parrilla costal, esternón y extremidad proximal del húmero. ▲

y seguir una sistemática que hará que analicemos secuencialmente y por este orden: De este modo nunca se nos pasará por alto ningún detalle fundamental para el diagnóstico de nuestro paciente. 1.

:

que configura la pared torácica (simetría de las probable enfisema subcutáneo, cuerpos extraños, etc). 2. que debe verse como una sombra lineal de convexidad superior, donde arco costal anterior y de ahí que encontrarnos una cúpula más elevada que la otra nos hará pensar en patología a ese nivel). Son frecuentes las lobulaciones como variante anatómica de la normalidad. Recordemos que en la Rx lateral

Observar los , etc. Parénquima pulmonar: En una radiografía normal,

(sobre todo en las mujeres).

Observaremos los bronquios principales, siendo el derecho más vertical y el izquierdo más largo. Los tres lóbulos pulmonares derechos y los dos izquierdos están separados por cisuras que no se ven, sino existe patología a ese nivel. Pleura: No es visible, a excepción de las cisuras mayor y menor antes citadas. Mediastino: En él podemos distinguir: 1. engloba , , arterias-venas mamarias internas, , corazón y aorta ascendente. 2. contiene , , .

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CAPÍTULO 9 3.

, nas simpáticas, rácico.

: aparecen , cade-

Figura 9.1

y conducto to-

, en el mediastino de una radiografía PA, no debe sobrepasar . Hay que tener en cuenta que la anchura es muy variable De ello se deduce que no existe un valor exacto, sólo orientativo. Ver figura 9.1: Compartimentos mediastínicos (en proyección lateral del tórax). La sombra hiliar está , ya que los bronquios no se visualizan al estar llenos de aire y los ganglios linfáticos son demasiado pequeños. Recordemos que y que ambos deben tener una densidad simétrica. . Los vasos linfáticos sólo se ven en condiciones patológicas (líneas "A" y "B" de Kerley). Valorar la morfología de (relación entre el diámetro transversal del corazón, distancia que existe en línea recta, entre los puntos más distantes del borde cardiaco derecho e izquierdo y del tórax, el medido entre las cúpulas diafragmáticas). Un índice normal es igual o menor del 50%. Aorta: Se observa , donde valoraremos la existencia de masas y calcificaciones de la pared. Tengamos en cuenta que la dilatación, elongación y tortuosidad de la aorta están en relación con la edad, la aterosclerosis y la HTA. Tabla 9.1: Principales indicaciones de la Rx de tórax en Urgencias Traumatismos torácicos (contusión pulmonar, neumotórax). ● Disnea aguda: reagudización de EPOC, neumonía aguda, T.E.P., neumotórax, sospecha de aspiración, rotura diafragmática. ● Dolor torácico: sospecha de disección aguda o crónica, sospecha de pericarditis o derrame pericárdico, sospecha de derrame pleural, clínica coronaria (IAM, angor, sospecha de cardiopatía isquémica). ● Hemoptisis. ● Adenopatías periféricas. ● Dolor torácico inespecífico (no indicado rutinariamente). ● Infección del tracto respiratorio superior (no indicado rutinariamente). ● Asma (no indicada salvo complicaciones y primer episodio). ●

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Figura 9.2: RADIOGRAFÍA TÓRAX NORMAL Rx Tórax P.A. Vena cava superior Aorta ascendente Cayado de la ácigos Arteria pulmonar derecha Aurícula derecha Ventrículo derecho Seno cardiofrénico Seno costofrénico

Cámara gástrica

Angulo esplénico

Unión costovertebral D-1 Clavícula izqda. Escápula Cayado aórtico Arteria pulmonar izqda. Carina Tronco salida pulmonar Aurícula izqda. Ventrículo izqda. Hemidiafragma izqda.

Figura 9.3: Rx tórax lateral Húmero Esternón Espacio retroesternal Salida aortopulmonar Sombra de la mama Ventrículo drcho. Hemidiafragma drcho.

Tráquea Escápulas Aurícula izqda. Ventrículo izqdo. Vena cava inferior Cámara gástrica Hemidiafragma izqdo Seno posterior

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CAPÍTULO 9 ▲

PATRONES RADIOLÓGICOS PULMONARES Las enfermedades pulmonares se pueden localizar en el árbol bronquioalveolar, el intersticio y en los vasos sanguíneos o linfáticos. Al conjunto de características relacionadas con diversos procesos se denomina PATRÓN RADIOLÓGICO PULMONAR. Podemos tener una disminución de la densidad (hiperclaridad) bien sea de forma localizada o difusa. Es debido a la disminución de la vascularización pulmonar en caso del TEP masivo o hipertensión pulmonar o al aumento del espacio aéreo (atrapamiento aéreo) como en el EPOC o a ambas causas como el enfisema pulmonar. Por el contrario también existe el pulmonar ( ) que corresponde con los siguientes patrones: Patrón alveolar: – . – Márgenes mal definidos, borrosos, que se funde con tejido sano excepto cuando contacta con las cisuras. – (contraste del aire bronquial normal con respecto al exudado en alvéolos). – Tendencia a la confluencia. – Distribución lobar o segmentaria. – – Nódulos acinares, visibles en perifería de lesiones alveolares. – Aparición y desaparición rápida. – Signo de la silueta cardíaca para localizar lesiones. – Localizadas: neumonía, contusión pulmonar, infarto pulmonar, linfoma o Ca. Bronquioalveolar. – Difusas: edema agudo de pulmón, neumonías raras. – . – Dentro del mismo lo podemos subdividir en: 1. aumento difuso de densidad con de Kerley, líneas cortas perpendiculares a la pleura que aparecen sobre todo en los ángulos costofrénicos. son más largas, cruzando las sombras vasculares. La entidad más característica es el 2. (pulmón en panal): Sus ejemplos típicos son la fibrosis pulmonar idiopática, neumoconiosis o sarcoidosis. 3. consiste en imágenes redondeadas de pequeño tamaño, con bordes netos en número variable, dispersas por ambos campos pulmonares. Los procesos más característicos son la tuberculosis miliar y la neumoconiosis. – Se denomina

a las imágenes . Pueden ser única o múltiples. La etiología

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es frecuentemente maligna, aunque también se manifiesta de este modo, los abscesos y los quistes hidatídicos. – Si la imagen de condensación se denomina También pueden ser único o múltiples. Pueden corresponder a un diagnóstico diferencial muy amplio desde metástasis o granulomas, por lo que su estudio es imprescindible. Los signos radiológicos que distinguen la benignidad o malignidad de un nódulo son: – Tamaño pequeño, menor de 4 cm. – Calcificaciones en su interior. – Coexistencia con signos de TBC antigua. Tamaño mayor, mayor de 4 cm.

nódulos son muy periféricos hay que distinguirlos de lesiones extrapulmonares (costales o mediastínicas). Nos orienta a ello, sobre todo, la existencia de un ángulo obtuso en la unión de la lesión con la pared torácica o mediastínica. También podemos encontrarnos con Este patrón se denomina atelectásico: – Signos directos:

– Signos indirectos: 1. . Ante toda atelectasia obstructiva la primera posibilidad diagnóstica que nos debemos plantear es la neoplasia bronquial (Ca. Broncogénico), los cuerpos extraños o tapón de moco. ▲

NEUMONÍA

Para localizar la neumonía recordemos el signo de la silueta: – Neumonía de lóbulo medio borra la silueta cardíaca derecha. – Neumonía de la língula borra el borde cardíaco izquierdo. – Neumonía de lóbulo inferior borra el diafragma (ambos situados en el plano posterior). Ver figuras 9.4 y 9.5

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CAPÍTULO 9 Figura 9.4

Figura 9.5

Localizaciones de las neumonías en las Rx de tórax HEMITÓRAX DERECHO Segmento apical del lóbulo superior

Segmento interno del lóbulo medio

Segmento posterior del lóbulo superior

Segmento apical inferior

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Segmento anterior del lóbulo superior

Segmento para-cardíaco

Segmento externo del lóbulo medio

Segmento basal anterior

Segmento basal lateral

Segmento basal posterior

HEMITÓRAX IZQUIERDO Segmento ápico-post del lóbulo superior

Segmento anterior del lóbulo superior

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CAPÍTULO 9 Segmento superior de la língula

Segmento inferior de la língula

Segmento apical inferior

Segmento basal anterior

Segmento basal lateral

Segmento basal posterior

TUBERCULOSIS La primoinfección se puede presentar como aumento de densidad sobre todo en lóbulos superiores y regresión desde la perifería al centro. Debemos buscar el son más frecuentes en el grupo traqueobronquial derecho. Puede existir afectación pleural unilateral, sobre todo en adultos jóvenes. Va a ser una de las causas más frecuentes de ( , múltiples cavidades de pared gruesa en lóbulos superiores (TBC antigua). Ver figuras 9.6 y 9.7

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Figura 9.6

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Figura 9.7

–

( en alas de mariposa). – Engrosamiento de los septos inFigura 9.8 terlobulillares: – –

.

Figura 9.8

.

– (sobre todo derecho) con redistribución vascular en campos pulmonares superiores. – – –

ral (aumentando el diámetro anteroposterior del tórax). – Corazón estrecho y verticalizado.

late-

La radiografía con frecuencia es normal y cuando existen hallazgos son inespecíficos ( r en forma de cuña basal denominada "joroba de Hampton", ).

E – – –

.

así como el aire retroesternal en la Rx late- ral ( aumentando el diámetro anteroposterior del tórax). –

La radiografía con frecuencia es normal y cuando existen hallazgos son inespecIficos basal denominada "joroba de Hampton", ).

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CAPÍTULO 9

s por una pared y con contenido líquido y/o aéreo, siendo muy característico que posean niveles hidroaéreos. Se debe valorar la pared y su contenido: – – si existe una reacción inflamatoria perilesional. – y de contorno regular. CONTUSIÓN PULMONAR y es de condensación pulmonar indistinguible de la imagen de una neumonía. Se detecta en las primeras 8 h tras el traumatismo y desaparece a la semana del mismo. ▲

: y hay que tener en cuenta que las fracturas dobles de varios arcos costales es un volet costal, que la fractura de la 1ª costilla implica un traumatismo importante, busca otras lesiones cervicotorácicas acompañantes y que la fractura de los tres últimos arcos costales se puede acompañar de lesiones de bazo e hígado. Se ven mejor en las proyecciones de parrilla costal. – : pedir proyecciones laterales (no olvidar hacer un ECG ante la contusión esternal y enzimas cardíacas). – : subyacente de un mieloma o metástasis costales, esternales o vertebrales, así como lesiones primarias o procesos infecciosos. – : tenemos densidad aire en las partes blandas de la pared torácica. –

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PATOLOGÍA PLEURAL

Figura 9.9

En la radiografía se ve como una opacidad homogénea

y si pondiente.

corres-

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Si tenemos duda para identificar si realmente es líquido o no, podremos hacer una placa en decúbito lateral con rayo horizontal y ver el líquido desplazarse hacia la zona más declive. Existe el llamado "tumor evanescente" correspondiente al derrame cisural encapsulado.

Figura 9.10: Neumotórax bilateral

Se denomina así a

Se observa en la placa una línea fina correspondiente a la pleura visceral, Se pedirá ante la sospecha, Rx en inspiración y espiración forzada para ponerlo de manifiesto. Si existe , se ve una

Se puede ver como a lo largo de la silueta cardíaca, aorta, vasos supraaórticos, cava, arterias pulmonares y corazón o bien como aire retroesternal que rodea al timo. ▲

Se origina la imagen de masa retrocardíaca con nivel hidroaéreo al provocar un desplazamiento de la cámara gástrica. Se sospecha cuando se identifica en la placa de tórax, estructuras abdominales como el estómago o el intestino.

PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA NEUMOMEDIASTINO - Se puede ver como imágenes lineales aéreas localizadas a lo largo de la silueta cardíaca, aorta, vasos supraaórticos, cava, arterias pulmonares y corazón o bien como aire retroesternal que rodea al timo. PATOLOGÍA DIAFRAGMÁTICA

HERNIA DE HIATO Se origina la imagen de masa retrocardíaca con nivel hidroaéreo al provocar un desplazamiento de la cámara gástrica.

ROTURA DIAFRAGMÁTICA - Se sospecha cuando se identifica en la placa de tórax, estructuras abdominales como el estómago o el intestino. - La ruptura del diafragma es más común en el lado izquierdo que el derecho debido a la protección que produce el hígado dando mayor fuerza en el hemidiafragma derecho. Los signos de ruptura diafragmática son son: - discontinuidad del diafragma - herniación de las vísceras abdominales o el epiplón a la cavidad torácica - signo del collar (es la constricción de los intestinos herniados) - elevación anormal del hemidiafragma, engrosamiento de la porción central del diafragma

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CAPÍTULO 9

▲

La proyección básica consiste en Es la que aporta un mayor número de datos diagnósticos. Tras interpretarla nos orientará acerca de qué proyecciones o que otras técnicas de imagen precisamos para llegar a un diagnóstico correcto en urgencias. Figura 9.11: Radiografía simple de Abdomen Costillas

Cámara gástrica Sombra esplénica Silueta renal izqda. Apófisis transversa Apófisis espinosas Hueso sacro Cóxis Pelvis menor (gas distal) Rama iliopubiana

Sombra hepática Columna dorsal Silueta renal drcha. Línea psoas Cresta ilíaca Articulación sacroilíaca Fémur

– –

liza anterior o posterior.

más utilizadas son: Son útiles para determinar si una lesión se loca. Indicada cuando existe

. También es útil para ver la movilidad de una lesión abdominal (las lesiones mesentéricas se desplazan mientras que las retroperitoneales son más fijas). – Se utiliza cuando se sospecha y el paciente no puede estar en bipedestación.

▲

Las densidades que observamos en la Rx de abdomen son: cificaciones, del hígado, bazo, músculos, riñones y vejiga, lo normal es que esté dentro del tubo digestivo.

del hueso y caly que

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Debemos, como en el tórax, seguir una sistemática rigurosa para interpretar las radiografías correctamente. Podemos observar las últimas , , últimas costillas, pelvis, articulación sacroilíacas y extremos proximales de ambos fémures. Debemos buscar cambios en el tamaño, densidad, fracturas o luxaciones que nos den datos para descubrir tanto enfermedades sistémicas como el mieloma, metástasis (blásticas o líticas) o espondilitis anquilopoyética como alteraciones óseas. El reconocimiento de fracturas en los últimos arcos costales es importante por su asociación con lesiones de hígado y bazo tras un traumatismo. –

– – – – – – –

. Se observa como un anillo externo calcificado que rodea una zona más radiotransparente. El cálculo puede estar en vesícula biliar (colelitiasis), en colédoco (coledocolitiasis) o en asa intestinal por la existencia de fístula biliodigestiva acompañada de aerobilia y signos de obstrucción intestinal (íleo biliar). . Calcificación de la vesícula biliar. Pequeñas imágenes cálcicas, numerosas e irregulares generalmente secundarias a pancreatitis crónicas. . Los granulomas, generalmente tuberculosos, son calcificaciones múltiples y pequeñas. Los quistes hidatídicos suelen ser mayores, ovales o circulares y calcificados en su perifería. . Las calcificaciones pueden aparecer a cualquier nivel desde el riñón a vejiga (litiasis). En la mujer pueden ser calcificaciones ginecológicas (miomas uterinos como calcificaciones moteadas). . Son muy frecuentes las calcificaciones de los vasos como la aorta o las ilíacas. son trombosis venosas calcificadas, imágenes redondeadas en las zonas laterales de la pelvis. . Las adenopatías mesentéricas y retroperitoneales suelen ser de origen tuberculoso de formas amorfas y moteadas. Otras calcificaciones. , parásitos (cisticercosis), liponecrosis provocadas por inyecciones intramusculares (imágenes redondeadas en el área glútea, )y (cálculos que ocupan la luz del apéndice).

Estas corresponden a la interfase que se produce entre la densidad agua de las vísceras o los músculos y la grasa que los rodea. Aportan información sobre la morfología y tamaño de algunas vísceras, así como de la existencia de masas abdominales. – . El borde hepático se ve por el contacto que existe entre el hígado y la grasa retroperitoneal. Lo que se observa en la Rx de abdomen es el borde posterior del hígado (de ahí la discordancia con la palpación). La hepatomegalia radiológica ocurre cuando la línea grasa hepática sobrepasa la cresta ilíaca derecha. – . Se corresponde con el polo inferior del bazo existiendo . – Se ve la grasa perirrenal dibujando así el contorno renal. Hay que tener en cuenta que el hilio renal se encuentra a la altura de L2

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CAPÍTULO 9 siendo más alto el izquierdo. Valorar el tamaño y el contorno renal. el riñón correspondiente se desplaza hacia abajo y hacia afuera.

donde

. Visibles a ambos lados del colon ascendente y descendente, inmediatamente por dentro de la pared abdominal. Se borran cuando existe peritonitis o ascitis, líquido libre intraperit...