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TAYNARA LOPES – 3º PERÍODO

INTRODUÇÃO AO RACIOCÍNIO CLÍNICO CASO 1 PARTE 1 – BACTER IÚRIA ASSINTOMÁTICA BACTERIÚRIA Tópicos de pesquisa: - Qual a interaçã interação o de sulfamet sulfametoxazol/trimetroprim? oxazol/trimetroprim? O efeito dessas duas drogas associadas é sinérgico, pois atuam em passos diferentes da síntese do ácido tetra-hidrofólico (folínico), necessária para a síntese dos ácidos nucleicos. O sulfametoxazol inibe um passo intermediário da reação e o trimetropim a formação do metabolito ativo do ácido ao final do processo. São indicados em casos de infecção do trato urinário alto e baixo, uretrites e prostatites agudas ou crônicas. - Ação e tipos de in insulina. sulina.

Glargina – é de longa duração. É produzida por DNA recombinante. Faz a manutenção da glicemia ao longo do dia. Não tem picos de ação, o que diminui os episódios de hipoglicemia. Efeito entre 20 e 24 horas. Controla o paciente de forma eficaz e diminui o desenvolvimento de complicações.

Lispro – é ultrarrápida. Seu inicio de ação é de até 15 minutos, por isso reduz efeitos de hiperglicemia pós-prandial. Sai muito rápido da corrente sanguínea.

NPH – duração de 10 a 18 horas. Regular – ação de 5 a 8 horas. É a de uso mais comum. Seu problema é que produz muitos picos hipoglicêmicos durante o dia, o que aumenta o desenvolvimento de complicações crônicas no paciente. - Qual o valor normal de referência para exame de urocultura? – partindo do principio de uma urina sem bactéria bactérias. s.

- Pesquisar sobre E E.. coli É uma bactéria habitante natural do TGI de humanos. É classificada em (1) enteropática (surtos de diarreia em neonatos, mas sem males a adultos), (2) enteroenvasiva (patologia – calafrios, febres, dores abdominais e disenteria), (3) enterotoxicogênica (sintomas de cólera com desidratação e vômitos) e (4) enterohemorrágica (causa diarreia com sangue e pode desenvolver problema renal por hemólise e destruição dos vasos renais).

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É a espécie que mais causa infecção urinária. A má higienização da região do períneo propicia sua migração do ânus para a uretra e, assim, fica mais fácil que haja infecção. É obtida a partir da ingesta de alimentos sujos, contaminados e mal lavados. - Fatores que faze fazem m a descompens descompensação ação da diabete. (saber que in infecção fecção é um dele deles) s) Parar o uso das suas medicações; infecção importante; alimentação exagerada, rica em alimentos

refinados,

açúcar

simples

e

gordura

saturada;

quadro

emocional

importante; pacientes controlados que relaxam na dieta, com isso ganham peso e param a atividade física. Os sintomas da diabetes descompensada seriam: poliúria (urina muito); polidipsia (muita sede); polifagia (muita fome); perda de peso inexplicada; turvação visual; maior predisposição à infecção. Nos casos mais graves: cetoacidose diabética (mais em jovens); estado hiperosmolar (mais em adultos). Estes casos podem levar ao coma e à morte - Como são definido definidoss os valores de referênc referência? ia? Primeiro se estabelece uma população de referência, de onde se retira um grupo de amostra para avaliar o individual. Avaliam-se as variáveis biológicas com todos os parâmetros diferentes das amostras. A escolha da amostra pra ser avaliada é determinada pela quantidade de pessoas que serão utilizadas no caso. As análises estatísticas são utilizadas para chegar à média do resultado final após as experiências realizadas. - Por que se pede teste de microalbumin microalbuminúria úria nessa situaç situação? ão? Qual a indi indicação? cação? MA (microalbuminúria), PU (parcial de cultura) e urocultura. A microalbuminúria é um exame realizado para ver índices de albumina na urina e indica inicio de nefropatia incipiente, que precisa ter intervenção para não evoluir o grau da nefropatia. O tratamento é de controle glicêmico, lipídico, o uso de IECAs e proteção vascular com aspirina. Indica o nível da nefropatia do paciente, para iniciar tratamento precoce. O parcial de urina é para identificar glicosúria e cetonúria. Ambas positivas indicam insulina deficiente e diabete descontrolada. Alta taxa de glicose sanguínea em diabético aumenta chance de infecções – isso é confirmado a partir da urocultura. - Por que diabéticos ttêm êm maior propen propensão são à infecçã infecção o urinária? O excesso de glicose na corrente sanguínea, pela ineficiência da insulina para captura-la, ocasiona o fenômeno bioquímico de glicotoxicidade. Este estimula o aumento do estresse oxidativo e das vias de sinalização que causam dano celular e processo inflamatório, o que estimula a ligação de macrófagos e linfócitos ao endotélio (secretam interleucinas, que induzem apoptose). Essa disfunção endotelial ocasiona complicações microvasculares, dentre elas, a nefropatia.

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Além da nefropatia, o paciente diabético pode apresentar neuropatia. Quando apresenta, os nervos sensíveis do musculo da bexiga podem ficar prejudicados e acarretar dificuldade em esvaziar a bexiga (resíduo vesical pós-miccional). A retenção de urina na bexiga propicia o desenvolvimento de infecções, pois o líquido que a compõe é rico em açúcar (já que glicose foi filtrada no glomérulo) e facilita o crescimento bacteriano. - Por que nitrito eleva elevado do reforça o diagnósti diagnóstico co de infecção urinária? Porque a e. Coli possui a capacidade de reduzir nitrato a nitrito. A presença aumentada de nitrito no sangue indica esse trabalho realizado pela bactéria hospedeira do organismo. - É necessário tra tratamento tamento para essa paciente? Essa decisão é diferente para um paciente diabético? O tratamento pode ou não ser realizado, pois em pacientes diabéticos o desenvolvimento de resistência bacteriana ao antibiótico é mais provável. Entretanto, se a bactéria identificada na urocultura é sensível a varias classes de antibióticos, o tratamento pode ser levado em consideração. O mais comum é NÃO TRATAR. A bacteriúria assintomática é mais tratada em crianças, idosos, gestantes e pacientes préoperatórios do trato urinário. As evidencias de complicações nessas classes são maiores e, por isso, opta-se pelo tratamento. Um diabético tratado ou não tratado não impedirá que o paciente desenvolva mais infecções urinárias e, você tratando, poderá desenvolver resistência ao antibiótico e piorar a situação. Entretanto, se o caso for de INFECÇÃO (com sintomas), o tratamento deverá ser feito. - Quando há preoc preocupação upação com lesão renal? Quando o paciente apresentar alterações na urina, principalmente quando houver presença de sangue e apresentar hipertensão arterial por falência renal.

PIELONEFRITE PARTE 2 - PIELON EFRITE - Qual a diferenç diferença a entre cistite e pielon pielonefrite? efrite? Cistite se refere à infecção da bexiga, ou seja, infecção do trato urinário baixo – dores para urinar, pessoa urina a todo momento e em menor quantidade – não dá febre. Já pielonefrite diz respeito à infecção do trato urinário alto, os rins. Presença de proteína C reativa sugere pielonefrite. Os sintomas de pielonefrite são: febre alta, calafrios, náuseas, vômitos, desidratação, taquicardia, queda da pressão arterial e sudorese. Dor no flanco a punho percussão leve com sinal de Giordano positivo. - Por que a diabete está descompensada?

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Infecções propiciam a liberação de cortisol e glucagon, hormônios hiperglicemiantes. - Por que a paciente apresentou sinal de Gi Giordano ordano positivo? Porque a pielonefrite acomete dores na região lombar, que se torna uma região sensível ao toque superficial. - O que é mais prov provável ável que sej seja a se os sintom sintomas as são abdominais baixos? Pielonefrite com irradiação. - Por que os sin sinais ais vitais estão alter alterados? ados? Relaciona Relacionarr com a infecç infecção. ão. Liberação de citocinas e interleucinas, que aumentam a atividade imunológica e alteram os sinais vitais.

paciente medicação antibiótica O tratamento dessa p aciente deve ser imediato com medic ação an tibiótica intravenosa.

-

Pesquisar

sobr sobre e

as

classes

diferentes

de

antibióticos antibióticos::

quinolona,

cefalosporina

e

sulfametoxazol/trimetro sulfametoxazol/trimetropim. pim. (1) Cefalosporina: são antibióticos b-lactâmicos que apresentam as mesmas características estruturais das penicilinas (estrutura condensada, carboxila livre e um ou mais grupos amino substituídos na cadeia lateral). Os antibióticos desse grupo são classificados por geração; as de primeira geração (cefalexina) têm atividade contra gram-positivos e pouca atividade contra gram-negativos; as de segunda geração (cefoxitina) têm atividade melhor contra gram-negativos e algumas têm atividade anti-anaeróbica; as de terceira geração (ceftriaxona), por sua vez, apresentam menor atividade contra gram-positivos e maiores atividades contra enterobactérias; já as de quarta geração (cefepime) apresentam um espectro de atividade semelhante ao da terceira geração, porém com maior estabilidade à hidrólise por b-lactamases. (2) Quinolonas:: têm espectro de ação contra a maioria dos bacilos gram-negativos. Entretanto, nenhuma é mais potente contra P. aeruginosa que a ciprofloxacina. Esse tipo de

antibiótico

inibe a

atividade da

enzima topoisomerase II,

que

é

essencial à

sobrevivência bacteriana. Ao inibi-la, a molécula de DNA passa a ocupar espaço grande no interior da bactéria e suas extremidades livres determinam síntese descontrolada de RNAm e de proteínas, determinando a morte das bactérias. São bem absorvidas pelo trato gastrointestinal superior e atingem altas concentrações séricas. São indicadas para tratamento do trato genito-urinário, gastrintestinal, respiratório, osteomielites e partes moles. São elas: ácido nalidíxico, nitrofurantoína, norfloxacina, criprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina e gemifloxacina. (3)

Sulfometoxazol/trimetropim:

pertencem

à

classe

das

sulfonamidas.

Têm

efeito

bacteriostático e inibem o metabolismo do ácido fólico, por mecanismo competitivo. As

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células humanas conseguem aproveitar o folato exógeno para o metabolismo, enquanto as bactérias dependem da produção endógena. O efeito dessas duas drogas associadas é sinérgico, pois atuam em passos diferentes da síntese do ácido tetra-hidrofólico (folínico), necessária para a síntese dos ácidos nucleicos. O sulfametoxazol inibe um passo intermediário da reação e o trimetropim a formação do metabolito ativo do ácido ao final do processo. São indicados em casos de infecção do trato urinário alto e baixo, uretrites e prostatites agudas ou crônicas. Entretanto, são pouco indicados porque apresentam frequência cada vez maior de germes resistentes. - Por que a creatinin creatinina a está alta? Porque

há

comprometimento

da

função

renal

pela

infecção

e/ou

pela

diabete

descontrolada. - Exame de proteína C reativa (PCr) É uma proteína produzida pelo fígado, cuja concentração no sangue se eleva radicalmente quando há um processo inflamatório em curso, como infecções, neoplasias, doenças reumáticas e traumatismo. Seu exame é feito a partir de analise sanguínea, que consiste na dosagem da sua concentração no sangue. Valores elevados sugerem a existência de um processo inflamatório no organismo, porém não diz a origem – não serve para identificar qual é a doença que está provocando o quadro. O fígado é o órgão responsável pela síntese de proteínas que circulam no organismo – em estados de estresse, ele aumenta a produção das proteínas chamadas de fase aguda. Essas proteínas possuem atividade anti-inflamatória e ajudam o sistema imunológico a combater germes invasores.

Glicosúria na urina dim inui o volume corpo ral, causando hip otensão, resistên cia periférica e diminui corporal, hipotensão, resistência função diminuição da funçã o renal de filtração.

CASO: FECHAMENTO DE CA SO: A paciente apresenta febre = temperatura em torno de 35 a 37.8ºC. Se a temperatura estiver abaixo de 35, é classificada como hipotermia. Se a temperatura estiver acima de 37,8ºC, é classificada como febre. A febre por sua vez pode ser (1) baixa baixa, (2) moderada ou (3) alta. A febre é baixa se a temperatura axilar for de 37.8 a 38.4ºC, moderada de 38.4 a 39.5ºC e alta, acima de 39.5ºC, podendo variar de acordo com a literatura. Há em nosso organismo células de defesa, como os macrófagos, por exemplo. O nosso organismo pode ter contato com pirógenos exógenos (PE), que podem ser representados pelos agentes infecciosos (bactérias, vírus, príons, parasitas, fungos). Quando qualquer desses agentes invade o organismo, como no caso, a E. coli (agente frequente de infecção), eles caem na corrente sanguínea e entram em contato com as células de defesa, que fagocitam o agente invasor e, a partir disso,

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após destruí-la, libera na corrente sanguínea algumas substancias chamadas de interleucinas, fator de necrose tumoral tumoral, intérferons (pirógenos endógenos) que, em maior ou menor grau, chegam a nível do centro termorregulador onde há receptores específicos aos quais se acoplam. Nesse acoplamento, há uma serie de reações químicas na região hipotalâmica que culminam no aumento da produção de pro prostaglandinas staglandinas do tipo 2 , que faz com que ocorra a elevação da temperatura corporal. Isso é o que acontece normalmente. patogênico etiológico interleucina, Quanto mais patogênic o for o agente etioló gico causador da infecção, mais interleucin a, serão corrente intérferons e TNF serã o liberadas na corren te sanguínea. Pacientes imunodeprimidos, com baixa quantia de células de defesa, não conseguem combater esses agentes e não liberam prostaglandina 2, o que culmina em ausência de febre mesmo com presença de infecção. Quem tem febre sempre tem infecção  FALSO. Células neoplásicas, complexo antígenoanticorpo, medicações e hormônios também podem causar febre, podem estimular as células de defesa a produzirem e liberarem pirógenos endógenos. Quem tem infecção tem febre?  NÃO NECESSARIAMENTE. Como a febre é uma resposta do sistema imunológico, um paciente imunodeprimido não apresenta febre à infecção. Os dados clínicos do paciente que dizem que ele está com infecção, mas não está com febre, são palidez cutânea e mucosa e hipoatividade (pioras do estado geral). A febre pode ser um gatilho para c convulsão. onvulsão. Quando o paciente convulsiona por causa de febre, isso não ocorre porque a temperatura está muito alta e, sim, porque ela mudou de forma muito rápida – por uma imaturidade do centro térmico regulador, a pessoa acaba tendo convulsão a mudanças bruscas de temperatura. A infecção descompensa quem tem doenças crônicas, o que pode aumentar as chances de o paciente convulsionar ou apresentar outros efeitos colaterais. A crise convulsiva na febre é sempre tônica, clônica e generalizada – entretanto, há crises convulsivas que podem ser de ausência (apagão cerebral por determinado tempo). causar alucinações. Febre também pode c ausar alucinaçõe s. A febre pode ser contínua, remitente, recorrente e intermitente. Contínua e remitente têm as mesmas causas: pneumonia,

infecção

do

trato

urinário, das

vias aéreas superiores,

osteomielite, meningite. A febre intermitente é a típica da malária e de linfomas; é caracterizada por apresentar muitas variações na temperatura do

individuo

durante um único

dia –

temperaturas altas intercaladas com temperaturas normais. O padrão recorrente é típico de algum tempo febril e outro período afebril, com febre em seguida; ou seja, a febre ocorre em períodos e para em períodos também – é típico da síndrome neutropênica cíclica (a febre ocorre em períodos de acordo com o ciclo de queda dos neutrófilos no organismo do paciente – o paciente fica de 2 a 3 sem semanas sem febre e depois ela volta). A febre pode causar desidratação, por isso é indicado que a pessoa ingira bastantes líquidos. Além disso, é indicado que o paciente use roupas leves, tome banho morno, faça uso

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de antitérmicos (dipirona, ibuprofeno, paracetamol, AAS, cetoprofeno), compressas mornas na testa e na axila (não usar álcool porque ele é absorvido pela pele). Tomar cu cuidado idado idado: a dipirona, quando usada com muita frequência, pode causar anemia. O ibuprofeno é o melhor antitérmico em casos de febre alta, consegue controlar bem – entretanto, tem efeito anti-inflamatório também, o que pode ocasionar gastrite com hemorragia digestiva alta e pode desencadear asma. O paracetamol é o melhor antitérmico que existe, é o que menos tem efeito colateral (é o mais seguro). O AAS é usado como anticoagulante e antiplaquetário – deve se tomar cuidado porque sua reação com vírus pode ocasionar degradação do sistema nervoso central e hepático. A doença que mais faz febre no individuo é a Pan-encefalite esclerosante subaguda – aparece em indivíduos que fizeram a vacina do sarampo e da rubéola e mesmo assim desenvolveram a doença; é uma complicação bem rara. A febre nesses indivíduos atinge até 45ºC – alteração no receptor da febre (faz com que as células que contêm proteínas sejam desnaturadas). Há degeneração neurológica importante e o paciente faz quadros de demência. Esses

pacientes

utilizam

imunoglobulinas

diariamente

para

evitar

mudanças

bruscas

de

temperatura - caríssimo. Pacientes com febre têm mãos e pés frios e a região central, quente. *A febre é um dado importante na ajuda do diagnóstico de doenças infecciosas!

PARA A PROV PROVA A (a)

Definição de febr febre, e,

(b)

Importância dos piróge pirógenos nos endógenos e exógenos

(c)

Saber que o pacien paciente te apresentar febre é bom sinal

(d)

Por que é ca causada usada

(e)

Desmitificação de que febre significa infec infecção ção (depende do siste sistema ma imunológico da pessoa)

(f)

Classificação de feb febre re (intermitente, recorr recorrente, ente, etc)

(g)

Tratamento far farmacológico macológico (antit (antitérmicos érmicos que pode podem m ser usados)

(h)

Pan an-encefalite -encefalite escle esclerosante rosante subaguda.

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CASO 2 PARTE 1 - Choque séptico, sep sepse se e sepse gr grave. ave. Quais as diferenç diferença as? (1) Sepse – é um conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção. É uma infecção generalizada. Na verdade, não é a infecção que está em todos os locais do organismo, mas sim, em um único órgão, que provoca em todo o organismo uma resposta com inflamação numa tentativa de combater o agente infeccioso. Essa inflamação pode vir a comprometer o funcionamento de vários dos órgãos do paciente. Por isso, o paciente pode não suportar e vir a falecer por disfunção ou falência de múltiplos órgãos. Ocorre quando um agente infeccioso entra na corrente sanguínea e afeta todo o sistema imunológico, o que desencadeia uma reação em cascata que pode provocar uma inflamação descontrolada no organismo. Ocorre (1) mudança de temperatura temperatura, (2) mudança de pressão arterial, (3) aumento de frequência cardíaca , (4) mudança na contagem de células ...