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Apuntes de Síntomas de enfermedades cardiovasculares...

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B. Bates- Guía de Exploración Física e Historia Clínica Capítulo 9: Sistema Vascular 1. La historia de la Salud Este apartado considera los síntomas torácicos desde la perspectiva cardíaca, e incluye los más importantes, como el dolor torácico, las palpitaciones, la disnea producida por la ortopnea o disnea paroxística nocturna, y el edema periférico. Cuando evalúe los síntomas cardíacos es conveniente cuantificar el grado de actividad basal del paciente. Por ejemplo, si el paciente refiere dolor torácico: ¿se produce al subir escaleras?, ¿cuántos pisos?, ¿ocurre al caminar 50 pasos, una manzana o un trayecto más largo? Si el paciente presenta disnea: ¿ocurre en reposo, durante el ejercicio o después de subir escaleras? La disnea repentina resulta más grave en un deportista que en una persona que sólo camine de una habitación a otra. Cuantificar la actividad basal ayuda a establecer la gravedad de los síntomas del paciente y su importancia mientras se evalúan los siguientes pasos para el tratamiento. 1) Dolor torácico De todas las preocupaciones de los pacientes, el dolor torácico es una de las más serias. Es el síntoma más frecuente de cardiopatía coronaria. Angina de pecho e infarto al miocardio. El dolor, la opresión o las molestias, clásicos del esfuerzo, en el tórax, el hombro, la espalda, el cuello o el brazo, se dan en la angina de pecho y en el 50 % de los pacientes con infarto agudo de miocardio; es frecuente el uso de descriptores atípicos, como calambres, pinchazos, crepitación o, en raras ocasiones, dolor dental o mandibular. A medida que averigüe los antecedentes del paciente en relación con el dolor torácico, considere siempre diagnósticos potencialmente mortales, como angina de pecho, infarto de miocardio, aneurisma aórtico disecante y embolia pulmonar. Aprenda a distinguir entre las causas cardiovasculares y los trastornos del pericardio, la tráquea y los bronquios, la pleura parietal, el esófago y la pared torácica, y las causas extratorácicas en el cuello, el hombro, la vesícula biliar y el estómago. Estudios recientes muestran que aunque tanto los hombres como las mujeres con síndrome coronario agudo suelen acudir al consultorio con los síntomas clásicos de angina de esfuerzo, la mujeres, en particular las mayores de 65 años, es más probable que presenten síntomas atípicos que pueden pasar desapercibidos, tales como lumbalgia, dolor cervical o

mandibular, disnea, disnea nocturna paroxística, náuseas o vómitos, y fatiga, lo que hace que incluso sea más importante realizar una anamnesis meticulosa. Las consecuencias de no identificar causas cardíacas de dolor torácico pueden ser mortales. El alta inapropiada de urgencias es causa de una mortalidad del 25 %26. Las causas del dolor torácico en ausencia de arteriopatía coronaria en la angiografía incluyen disfunción coronaria microvascular y nocicepción cardíaca anómala, que requieren pruebas especializadas. Aproximadamente la mitad de las mujeres con dolor torácico y angiografía normal sufren disfunción coronaria microvascular. Sus preguntas iniciales han de ser abiertas: «por favor, hábleme de los síntomas que nota en el tórax». Luego explore las preocupaciones del paciente más explícitamente. Pídale que señale dónde le duele y que describa los siete aspectos del síntoma. Tras escuchar atentamente la descripción del paciente, pase a preguntas más concretas, como « ¿guarda relación el dolor con el esfuerzo?» y « ¿qué tipo de actividades producen ese dolor?». Pregunte también « ¿cómo calificaría la intensidad del dolor en una escala de 1 a 10?», « ¿irradia al cuello, el hombro o la espalda, o desciende por el brazo?» , «¿nota algún otro síntoma acompañante, como falta de aire (disnea), sudoración (diaforesis), palpitaciones o náuseas?» , «¿le ha despertado alguna vez por la noche?» , «¿con qué mejora?». En la disección aórtica aguda aparece dolor en la parte anterior del tórax, a menudo lacerante o desgarrador, y que con frecuencia irradia al dorso o al cuello. 2) Palpitaciones Las palpitaciones son una percepción desagradable del latido cardíaco. Los pacientes, cuando las describen, utilizan términos diversos como vuelco, aceleración, aleteo o pausa del corazón. Las palpitaciones pueden deberse a un latido cardíaco irregular, a la aceleración o la lentificación rápida del corazón, o a una mayor fuerza de la contracción cardíaca. La ansiedad y el hipertiroidismo también pueden provocarlas. Las palpitaciones no indican necesariamente una cardiopatía. Al contrario, las arritmias más graves, como la taquicardia ventricular, no suelen producir palpitaciones. Puede formular preguntas directas sobre las palpitaciones, pero si el paciente no le entiende vuelva a intentarlo con otras palabras: « ¿nota los latidos del corazón?, ¿a qué se parecen?». Pida al paciente que percuta el ritmo con la mano o el dedo. ¿Es rápido o lento? ¿Regular o irregular? ¿Cuánto dura? Si se produjo un episodio de latidos rápidos,

¿empezó y terminó de manera brusca o gradual? Ante estos síntomas está indicado un ECG. Las claves en la anamnesis incluyen los vuelcos y cambios pasajeros (posibles contracciones prematuras); los latidos rápidos y regulares de inicio y terminación bruscos (posible taquicardia supraventricular paroxística); los latidos rápidos y regulares con una frecuencia < 120, sobre todo si el comienzo y el final son más graduales (posible taquicardia sinusal). Es útil enseñar a pacientes seleccionados cómo hacer mediciones seriadas del pulso en caso de que sufran nuevos episodios. 3) Falta de aire La falta de aire es una preocupación común de los pacientes y puede indicar disnea, ortopnea o disnea paroxística nocturna. La disnea es una sensación de incomodidad al respirar que no se corresponde con un nivel de ejercicio determinado. Es un síntoma frecuente en los pacientes con problemas cardíacos o pulmonares. La disnea repentina se observa en la embolia pulmonar, el neumotórax espontáneo y la ansiedad. La ortopnea es la disnea que se produce cuando el paciente se recuesta y mejora al sentarse. Clásicamente se cuantifica por el número de almohadas que se utilizan para dormir, o por el hecho de que sea necesario dormir sentado. No obstante, compruebe que el motivo del uso de más almohadas o de sentarse para dormir sea la falta de aire en decúbito supino y no otros. Se observa ortopnea en la insuficiencia ventricular izquierda y la estenosis mitral; también en la enfermedad pulmonar obstructiva. La disnea paroxística nocturna describe los episodios de disnea y ortopnea repentinos que despiertan al paciente del sueño, habitualmente 1 h o 2 h después de acostarse, y lo obligan a sentarse, levantarse o abrir la ventana para tomar aire. Pueden acompañarse de sibilancias y tos. El episodio suele remitir, pero puede reincidir más o menos a la misma hora en las noches siguientes. La disnea paroxística nocturna se observa en la insuficiencia ventricular izquierda y la estenosis mitral; los episodios de asma nocturna pueden simularla. 4) Edema Significa acumulación de una cantidad excesiva de líquido en el espacio intersticial extravascular. El tejido intersticial puede absorber varios litros de líquido y acomodar hasta un 10 % de peso adicional antes de

que aparezca el edema foveolar. Las causas pueden ser desde locales o sistémicas. Centre sus preguntas en la localización, la cronología y las circunstancias de la tumefacción, y en los síntomas asociados: « ¿ha notado alguna hinchazón en otros lugares?, ¿dónde?, ¿en algún otro sitio?, ¿cuándo aparece?, ¿empeora por la mañana o por la noche?, ¿le aprietan los zapatos?». El edema dependiente se localiza en las partes más bajas del cuerpo: los pies y las piernas al estar sentado y el sacro al recostarse. Las causas pueden ser cardíacas (insuficiencia cardíaca), nutricionales (hipoalbuminemia) o posicionales. Continúe con « ¿le aprietan los anillos en los dedos?», « ¿se levanta con los ojos hinchados por la mañana?», « ¿ha tenido que aflojarse el cinturón?», « ¿nota que la ropa le aprieta demasiado en la cintura?». Es útil pedir a los pacientes que retienen líquido que anoten el peso cada mañana, porque el edema no siempre se manifiesta hasta que se han acumulado varios litros de líquido. El edema se observa en las enfermedades renales y hepáticas: tumefacción periorbitaria y anillos que aprietan en el síndrome nefrótico; aumento de la cintura en la ascitis y en la insuficiencia hepática.

2. Promoción y asesoramiento recomendaciones

sobre

la

Salud:

evidencias

y

La promoción de la salud para prevenir la enfermedad cardiovascular incluye la detección de los factores de riesgo importantes, pero también el desarrollo de técnicas indispensables para que la entrevista y el asesoramiento fomenten estilos de vida y conductas más saludables. Como médicos, la tarea será triple: 1. Considerar los datos demográficos relevantes sobre la enfermedad cardiovascular y su prevención. 2. Identificar los factores de riesgo. 3. Establecer una relación de confianza con los pacientes para ayudarles a reducir los factores de riesgo modificando conductas adversas y adoptando tratamientos farmacológicos. La información presentada en el apartado de promoción y asesoramiento de la salud tiene por objetivo mejorar la capacidad para identificar y valorar factores de riesgo cardiovascular importantes, y fomentar estilos de vida «cardiosaludables» en los pacientes.



Detección temprana.

La cardiopatía tiene «un largo período latente y asintomático», por lo que ahora se insta a los médicos a valorar el riesgo vital en los pacientes asintomáticos a partir de los 20 años de edad40. Además, en más de la mitad de las muertes por causa coronaria no ha habido signos de advertencia ni diagnósticos cardíacos previos. La valoración más precoz del riesgo puede disminuir la gravedad de la enfermedad asintomática al iniciar antes las intervenciones necesarias. 

Magnitud de la reducción del factor de riesgo.

En sus objetivos para el año 2020, la American Heart Association23 ha avanzado un nuevo concepto para fomentar la salud cardiovascular, «salud cardiovascular ideal», que se define como: La ausencia de enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta y la presencia simultánea de un nivel óptimo de las siete conductas relacionadas con la salud (masa corporal magra, ausencia de tabaquismo, realización de actividad física y aporte alimentario saludable) y factores relacionados con la salud (colesterol total no tratado < 200 mg/dl, presión arterial no tratada < 120/< 80 mm Hg y glucemia en ayunas < 100 mg/dl). 

Detección de los factores de riesgo cardiovascular

Paso 1: detección de los factores de riesgo general. Iniciar la detección a los 20 años de edad para factores de riesgo individual o riesgo «general» de enfermedad cardiovascular y en caso de cualquier antecedente familiar de cardiopatía precoz Paso 2: cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años y a largo plazo utilizando calculadoras en línea. Reuna los datos de los factores de riesgo individual y calcule la valoración multivariable del riesgo general. Para ello sólo es necesario acceder a calculadoras en línea bien validadas. Paso 3: seguimiento de los factores de riesgo individual (hipertensión, diabetes, dislipidemias, síndrome metabólico, obesidad, tabaquismo, antecedentes familiares). 

Promover cambios en el estilo de vida y modificar los factores de riesgo

Motivar cambios en la conducta es un reto para todos los médicos, y es esencial para reducir los factores de riesgo. Promover la salud cardiovascular es una prioridad importante: reducir la hipertensión, el tabaquismo, la obesidad y la mortalidad por cardiopatía coronaria, así como mejorar la actividad física.

Hipertensión. Modificar el estilo de vida puede reducir la presión arterial sistólica de 2 mm Hg a 20 mm Hg50. Anime a los pacientes para que adopten los hábitos citados en el cuatro siguiente. Modificaciones del estilo de vida para prevenir o tratar la hipertensión Peso óptimo o IMC de 18,5-24,9. Consumo de sal < 6 g de cloruro sódico o 2,4 g de sodio al día. Ejercicio aeróbico habitual, como caminar a paso ligero al menos 30 min/día, la mayor parte de los días de la semana. Consumo diario de alcohol moderado: 2 unidades o menos para los hombres y 1 unidad o menos para las mujeres (2 unidades = 30 ml de etanol, 750 ml de cerveza, 300 ml de vino o 60-90 ml de whisky). Aporte dietético de más de 3 500 mg de potasio. Dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos desnatados, con un reducido contenido de grasas saturadas y totales. Tabaquismo. Haga dos preguntas a todos los pacientes: «¿fuma?» y «¿quiere dejar de fumar?». Obesidad: comer saludablemente y perder peso. Empiece con los antecedentes dietéticos para explorar los hábitos alimentarios del paciente, a continuación señale la importancia de los alimentos bajos en colesterol y grasas totales, sobre todo la de aquellos con menos grasas saturadas y trans. Los alimentos con grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, y con ácidos grasos ω-3, que se encuentran en los aceites de pescado, ayudan a reducir el colesterol sérico. Actividad física. Al menos 30 min de actividad moderada 5 días o más por semana, o 20 min de actividad enérgica tres o más veces por semana. Motive a los pacientes insistiendo en los efectos beneficiosos inmediatos para la salud y el bienestar. Los marcadores que ayudan a los pacientes a identificar el inicio del metabolismo aerobio son respirar profundamente, sudar cuando la temperatura es baja y que el pulso exceda en un 60 % la frecuencia cardíaca normal máxima según la edad, o 220 menos la edad de la persona. Asegúrese de evaluar cualquier enfermedad

pulmonar, cardíaca o musculoesquelética que pueda limitar la capacidad de ejercicio del paciente.

C. Bates Guía Visual para la exploración física

Vol. 10: Sistema Cardiovascular 1. Introducción: Los objetivos de aprendizaje para dominar la exploración del sistema cardiovascular son:    

   

Evaluar el pulso venoso yugular y la pulsación. Evaluar la onda de percusión de la arteria carótida Palpar si hay impulsos, elevaciones y frémito cardiaco, perceptible al tacto y determinar el punto de máximo impulso (PMI). Auscultar los ruidos y soplos cardiacos en 6 posiciones o focos sobre la pared torácica usando el diafragma y la campana del estetoscopio. Distinguir S1 de S2. Diferenciar entre sístole y diástole. Identificar los ruidos accesorios como S3 y S4. Identificar correctamente los soplos valvulares como los de la regurgitación mitral y de la insuficiencia aortica.

Para realizar una buena evaluación clínica conviene situar la exploración cardiaca y de los grandes vasos en el contexto de los antecedentes clínicos del paciente. También debe conocer la anatomía del corazón y de las estructuras vasculares de cuello y tórax. Finalmente debe ser capaz de describir sus conclusiones con precisión. 2. Antecedentes personales: El uso del razonamiento clínico, es decir, partir de las observaciones generales hasta llegar a conclusiones más específicas, le ayudara a lograr una evaluación integral y más productiva del paciente. Por ejemplo, el aspecto general del paciente proporciona muchos indicios sobre la posibilidad de una enfermedad cardiaca, observe la frecuencia respiratoria, la coloración y el nivel de ansiedad del paciente. Estas observaciones pueden ser útiles antes de comenzar el registro de los antecedentes personales. Al hablar con el paciente tenga presentes los 3 objetivos de toda historia clínica:   

Establecer una relación de confianza y de colaboración con el paciente. Reunir información. Ofrecer información.

Cuando evalúe a un paciente nuevo, usted obtendrá información que será la base de una historia clínica completa. Para los pacientes que buscan atención por un problema en específico, puede preparar un historial más enfocado y orientado a ese problema. En cualquier caso hay que registrar el motivo principal de consulta, junto con los síntomas generales o de interés clínico. -

Cuénteme, cómo se ha sentido últimamente.

Los síntomas generales o específicos relativos a las estructuras vasculares del cuello y al corazón incluyen:   

Dolor precordial Palpitaciones Disnea ortopnea o disnea paroxística nocturna.

Escuchar las preocupaciones del paciente antes de la exploración le permitirá realizar esta última de forma más focalizada, eficiente y productiva. Construya hipótesis sobre cada observación que lleve a cabo, busque la relación lógica entre ellas, y correlacione sus hallazgos cardiacos con la:      

Tensión arterial de paciente Sus impulsos arteriales Sus impulsos venosos Y el pulso venoso yugular Otros datos arrojados por la exploración física Y los antecedentes del paciente

3. Repaso anatómico: estructuras vasculares del cuello: 3 principales:  

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La arteria carótida: se localiza en la cara posterior y profunda del músculo esternocleidomastoideo. La vena yugular interna: (no suele ser visible) se encuentra debajo del músculo esternocleidomastoideo, adyacente a la arteria carótida. La vena yugular externa: corre en sentido oblicuo a lo largo del músculo esternocleidomastoideo y hacia la clavícula.

Después de una buena higiene de manos, se está listo para dar inicio a la exploración física....