Introducción a la Simulación Clinica PDF

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historia e importancia de la simulación clínica- ambiente de simulación- etapas en la simulación clínica- conclusiones....

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INTRODUCCIÓN El siguiente texto forma parte del apunte oficial del Área de Simulación Clínica de la Lic. en Prod. de Bioimagenes de UNPAZ. El mismo pretende generar un primer acercamiento de la simulación clínica a los estudiantes de la UUCC Fundamentos de la Radiología y Enfermería Radiológica. Es una pequeña introducción basada en la lectura de varios autores que enriquecerá el conocimiento en esta etapa de introducción al campo.

ANTECEDENTES

“Un poco de Historia” Existe bibliografía diversa acerca de los orígenes de la simulación clínica. Desde la época del Génesis, pasando por Hipócrates y Galeno que expresan en sus reportes, que algunas personas simulaban ciertas enfermedades para evadir el servicio militar 1. Ya para la década del 60, se diseñaría en Noruega, el primer muñeco, “resuccie - Annie”, para realizar reanimación cardiopulmonar. Posteriormente, se fueron desarrollando muñecos manejados por computadora que simulaban ruidos cardiacos y respiratorios, muy utilizados en la enseñanza de cardiologia y neumologia. El primero,llamado “Sim One”,fué desarrollado por la dupla Abrahamson y Denson de la Universidad de Harvard en el año 1960. La creación de simuladores ha ido evolucionando con el paso del tiempo hasta la actualidad, que ya incorporan herramientas tecnológicas más sofisticadas, realidad virtual, hápticas y robótica. Sin embargo, veremos más adelante, que la simulación clínica no necesariamente se vincula con el desarrollo de la tecnología. Dieckmann en sus reportes 2, establece a la simulación como una técnica más que una tecnología. Corvetto 3 para explicar el desarrollo de la simulación moderna nombra la influencia de al menos 4 fuerzas: 1. Con la declaración de Helsinki en 1964, que protege los derechos de los individuos como sujetos de experimentación, hasta ahora, donde la atención está dirigida hacia los derechos de los pacientes. 2. El desarrollo de la simulación como técnica docente en la educación médica para garantizar la calidad de atención a los pacientes. En 1999, un informe del Instituto Nacional de Medicina de EE.UU: “Errar es humano ” denunció que cada año fallecian en Estados Unidos más de 100.000 pacientes debido a errores médicos, colocándolo como la tercer causa de mortalidad general de ese país 4. Con estas cifras, se elaboró un informe donde se establece que “las organizaciones sanitarias deberían poseer programas de formación en equipo para el personal médico de áreas críticas, como por ejemplo, servicios de emergencia, unidad de cuidados intensivos, quirófanos, etc. Estos programas deben implementar métodos probados como las técnicas de manejo de recursos de equipo que se utilizan en la aviación, entre ellos la simulación”. y de aprendizaje en los profesionales y en la sociedad incidiendo en el trabajo de equipo .5 3. La preocupación creciente por la seguridad del paciente como “sujeto pasivo”en los procesos de educación clínica. “Manual de buenas prácticas en simulación clínica para simulación basada en evidencia” - Fundación Universitaria del Área Andina. 2 “La simulación es más que una tecnología”  – Dr. Peter Dieckmann 3 “Simulación en Educación, una sinopsis”  - Corvetto, M y autores. 4 “Seguridad del paciente y gestión de recursos en crisis”  - Dr. Juan Manuel Fragas Sastrias. 5 “La simulación clínica como herramienta de aprendizaje”  - M. Lopez Sanchez y autores.

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4. La evolución tecnológica en materia de computación, robótica y realidad virtual. En relación a este último, Corvetto resume tres periodos en el desarrollo de la simulación: 1. A los precursores de la simulación por el año 1929 hasta la década de los 70, quienes fueran los simuladores de aviación. Aunque también tuvo aplicaciones en el ámbito militar y las industrias químicas o nuclear. 2. Desde los 70 a los 80, los pioneros Abrahamson, Lernald, Graventeian, Gaba, Denson desarrollaron muñecos simuladores de alta complejidad, capaces de reproducir características anatómicas y fisiológicas. 3. La consolidación en los últimos 20 años de la simulación como herramienta de enseñanza-aprendizaje en la educación médica. Así mismo, la creciente producción de simuladores a precios más accesibles. En nuestro país, es fácilmente detectar, qué quiénes fueron los pioneros en implementar la simulación en la educación médica fueron las disciplinas tales como la enfermería, medicina, kinesiología, etc. Con el tiempo, las carreras de grado y posgrado del área de salud,han ido adecuando sus propuestas curriculares e implementando esta nueva herramienta para la mejor formación de los profesionales de la salud. El PRONAFE (Programa Nacional de Enfermería) creado por el Ministerio de Educación, Cultura, Ciencia y Tecnología en el año 2016 propone en sus líneas de acción aumentar la calidad y cantidad de enfermeros/as de la República. Dentro de este marco, se impulsó el Centro Nacional de Simulación Clínica de Enfermería ( CenSICE). Es el primero en el país y posee equipamiento de alta tecnología para mejorar la capacitación y formación continua de las/los enfermeras/os. Con el tiempo se han ido desarrollando nuevos centros educativos que nuclean la capacitación en simulación tales como AEUERA (Asociación de Escuelas Universitarias de Enfermería de la República Argentina), SASIM (Sociedad Argentina de Simulación en Ciencias de la Salud y Seguridad del Paciente). Además, instituciones nacionales como el Hospital de Pediatría Garrahan, cuenta con su propio centro de simulación. La implementación de la simulación clínica en nuestra disciplina es todo un desafío, puesto que durante las investigaciones sobre el tema, hay poca bibliografía respecto de propuestas y diseño de escenarios simulados específicamente en nuestra rama. Los artículos encontrados se enfocan más en el desarrollo de softwares de postprocesamiento de imágenes radiológicas digitales, pero poco se encuentra acerca de la formación estudiantil en materia de adquisición de habilidades técnicas y no técnicas. Desde sus orígenes, un estudiante de radiologia solo incorporaba los conocimientos prácticos una vez que ingresaba al hospital por primera vez, sin poseer una experiencia previa que le permitiera desarrollar conductas más seguras y confiables en términos de atención del paciente, toma de decisiones, trabajo en equipo, etc. La actualización de la propuesta curricular en nuestra carrera entiende que la formación tradicional que se imparte desde la teoría en las aulas de la universidad y la actividad “directa” con pacientes ya no son éticamente tolerables. El modelo clásico docente no incorpora la formación de un entrenamiento continuo en el aprendizaje de estas habilidades y de la gestión de los recursos en momentos de crisis, en consecuencia, resulta ser insuficiente y hasta traumático en un contexto que nos tracciona cada vez más garantizar la seguridad de los pacientes. EL AMBIENTE DE LA SIMULACIÓN: 1. ¿Qué es la simulación clínica? 2. ¿Para qué sirve? 3. ¿Cómo se realiza?

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En la diversidad bibliográfica podemos encontrar numerosas definiciones de Simulación, algunos ejemplos: ● Dieckmann Peter define al ambiente de simulación como una práctica social en la que los humanos interactúan entre sí con el simulador y con otros equipos de acuerdo a ciertas normas, tratando de alcanzar objetivos individuales o compartidos 6. ● Instrumento de capacitación para los estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud, a través de un entrenamiento sistematizado de situaciones que puede encontrar 7 . ● Técnica que usa una situación o ambiente creado para permitir a las personas tener experiencia de una representación de ambientes reales con un propósito específico de un aprendizaje, mejorar destrezas, realizar evaluaciones, pruebas o para ganar conocimientos de sistemas o acciones humanas 8. La enseñanza de la simulación está basada en el aprendizaje basado en problemas, simulando un ambiente real con ayuda de dispositivos mecánicos o virtuales, donde mediante libretos, juegos de roles, competencias, retroalimentación, se logre una respuesta deseada como es: realizar un procedimiento clínico, seguir un protocolo, controlar tiempos y demás aprendizajes. Más allá de los distintos conceptos que, ciertamente comparten una misma base en cuanto a la creación de ambientes ficticios que simulan la realidad, es importante resaltar que la simulación es una estrategia, una forma distinta de enseñar y aprender y que no necesariamente debe existir la intervención de grandes tecnologías para desarrollar un buen escenario y aprender del mismo. Y lo que más resalta de esta práctica es la posibilidad de poder reflexionar sobre aquello que hacemos, sobre nuestra propia práctica y experiencia y trabajar en pos de mejorarlo. (ver más adelante, etapas de una clase de simulación) Si bien la simulación clínica no pretende ni puede reemplazar a la realidad de la práctica, esta posee múltiples ventajas: ➔ Obtener y aumentar la seguridad para realizar los procedimientos antes de la práctica hospitalaria y durante ella. De la misma forma permite un mayor orden para realizar los protocolos en atención en salud. ➔ Reproducir procesos encaminados al desarrollo de habilidades y destrezas (aspectos técnicos de la formación). ➔ Apoya el desarrollo de competencias profesionales (la formación de un profesional autónomo, con grandes cualidades personales que le permitan trabajar en equipo de manera adecuada, tomar decisiones, reflexionar y asumir responsabilidades con un perfil ético y moral claro y definido hacia el buen actuar individual y social, además de una adecuada, por no decir excelente, comunicación, en pro de la denominada “seguridad del paciente”). El ambiente de simulación puede ser un curso, un ambiente de investigación o una demostración de simulación. Independiente del contexto donde se reproduzca el escenario, es importante tener en cuenta al menos dos puntos importantes: 1. La existencia de reglas y normas que permiten el desarrollo óptimo de las clases. Algunos ejemplos incluyen desde la vestimenta, confidencialidad de los procedimientos que se “La simulación es más que una tecnología”  – Dr. Peter Dieckmann “Simulación clínica: Aproximación pedagógica de la simulación clínica”  -Adalberto Amaya Afanador. 8 “Manual de buenas prácticas en simulación clínica para simulación basada en evidencia” - Fundación Universitaria del Área Andina. 6

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realizan allí dentro, hasta el número limitado de participantes. En una clase teórica podemos encontrar grandes números de estudiantes, mientras que en el ámbito de la simulación la cantidad no debe exceder a más de 20 personas. Es responsabilidad tanto de los docentes como de los estudiantes cumplir y hacer cumplir estas reglamentaciones. 2. El ambiente de simulación tiene diferentes etapas, algunas pueden diferir de otras dependiendo de la bibliografía. A continuación mostraremos las etapas básicas según Dieckmann:

1. Introducción: durante esta etapa se establecen las “reglas del juego”. Docentes y estudiantes conversan acerca de las limitaciones que tiene la simulación, se establece un ambiente constructivo y seguro. Por otro lado se establecen roles y responsabilidades además de que el docente instructor puede diagnosticar el estado en el que llegan los alumnos en relación al tema a tratar. 2. Familiarización con el simulador: el objetivo de esta fase es que los estudiantes conozcan las capacidades y limitaciones del simulador, que identifiquen lo que se considera normal y anormal (p. ej ruidos respiratorios, cardiacos, pulsos, etc), los sitios para evaluar pulsos, ruidos, etc y que reconozcan la información que el simulador no puede proveer. Durante esta etapa los estudiantes se familiarizan con el equipo, discuten los modos seguros para actuar y reconocen los usos y limitaciones de la simulación. 3. Información Teórica: durante esta etapa se provee con información sobre los aspectos técnicos/médicos que se revisarán, también se provee con información sobre los aspectos no médicos que pudieran considerarse, pueden abrirse a cuestionamientos que inviten a la reflexión. 4. Informe sobre el escenario: la intención es proveer a los participantes con una clara imagen del escenario en el que se va a participar. Aquí los docentes instructores introducen a los participantes en el escenario mismo, dan mayor detalle de la situación que se va a simular en ese momento. 5. Escenario Simulado: Evitando situaciones catastróficas, el objetivo del escenario es que los participantes experimenten sus limitaciones y tengan vivencias que los hagan reflexionar durante la etapa de reflexión (debriefing). Esta etapa incluye la simulación propiamente dicha.

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6. Debriefing (Etapa de Reflexión): la intención de esta etapa es que se haga una reconstrucción del evento por parte de los participantes y que reflexionen sobre sus fortalezas y debilidades individuales y grupales. Sirve para analizar diferentes perspectivas, relacionar la teoría y la práctica, y orientar la experiencia hacia los objetivos de aprendizaje. 7. Cierre: el objetivo es realizar un cierre, armonioso y satisfactoriamente para los participantes, clarificar dudas, ayudar a transferir la experiencia a su vida real, entre otras.

 e una clase de simulación puede variar en sus Es importante destacar que esta secuencia “tipo” d etapas o bien no incluir a todas. Todo estudiante que participe de una clase de simulación debe conocer estas etapas. Antes de asistir a una clase de simulación, los participantes deben estar familiarizados con el o los temas que allí se tratarán. Consecuentemente, se debe tener en cuenta que debe existir una evaluación previa a esta instancia. Por lo general, se imparte en contenido teórico previo, se evalúa, y luego se asiste a simular. Así mismo, cada vez que un estudiante asiste a una clase de esta modalidad, cuenta con la información necesaria (guías de procedimientos, consignas, dinámica de la clase, etc) que le permitirá saber de antemano qué actividades se realizarán durante el transcurso de la clase.

CONCLUSIONES

Hemos visto como la simulación ha ido evolucionando en su metodología e intervenido en distintas disciplinas hasta llegar actualmente a ser una valiosa herramienta de enseñanza y aprendizaje en el ámbito de la educación de los profesionales de la salud. Los beneficios y ventajas que posee esta modalidad son múltiples con claros objetivos que buscan enfatizar ante todo en la “seguridad del paciente”. Comprender la importancia de los conceptos que giran en torno a la simulación, de las distintas etapas que la comprenden y las “reglas de juego” ponen de manifiesto que la simulación es una estrategia innovadora con una dinámica muy diferente a las clases teóricas convencionales a las que estamos acostumbrados.

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BIBLIOGRAFÍA - “La simulación es más que una tecnología”Dieckmann P. 2009. - Using Simulations for Education, Training and Research. Pabst.Dieckmann P. 2009. - “Simulación clínica: Aproximación pedagógica de la simulación clínica” - Adalberto Amaya Afanador. - “Manual de buenas prácticas en simulación clínica para simulación basada en evidencia” - Fundación Universitaria del Área Andina. -“Simulación en Educación, una sinopsis”  - Corvetto, M y autores. -“Seguridad del paciente y gestión de recursos en crisis”  - Dr. Juan Manuel Fragas Sastrias.

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