Introduccion a la Psicologia Clinica Bernstein (1)-324-366 PDF

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Capítulo

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La intervención clínica: perspectiva general

Existe una gran variedad de personas que intentan cambiar la conducta de un individuo. Los políticos se esfuerzan por obtener su voto. Los publicistas Ib tratan de persuadir para que compre un determinado artículo. Sus padres lo alientaiypara que acate sus deseos. Las amistades lo transforman a través del afecto. Los enemigos lo incitan por medio de su antipatía. Hasta existen personas que alteran el comportamiento del individuo sin proponérselo. Es posible que el mismo individuo realice grandes esfuerzos por imitar a sus héroes o llamar la atención de alguna figura que él admira en secreto. Casi todas las formas de interacción humana implican el intento por un lado por ejercer influencia sobre el otro para que se comporte de determinada manera. El contacto social implica una secuencia de diferentes influencias; algunas de éstas son benignas y no premeditadas mientras otras son obligatorias y deliberadas. Algunas personas tienen un gran poder para influir sobre el comportamiento y pueden provocar que alguien se conduzca de una manera completamente nueva. Otras personas carecen de esta facultad y ejercen un impacto insignificante sobre la conducta de los demás. Los factores que ejercen una influencia sobre el comportamiento no siempre son de naturaleza interpersonal. Como Krasner y Ullman (1973) han señalado, tanto el ambiente físico como el social alteran y mantienen nuestro comportamiento. Como un ejemplo sencillo, considérese el efecto que ejerce el clima sobre

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la conducta; ¿cuándo fue la última vez que alguien nadó en una tormenta de cellisca? La influencia que varios elementos tengan sobre el comportamiento también puede ser un asunto sumamente privado. Los recuerdos del pasado afectan la manera como se vive el presente. Y nuestras fantasías acerca del futuro pueden ser o una inspiración o un menoscabo para las actividades que se realizan en la actualidad. A pesar de que es posible abordar el tema de la influencia de varios factores sobre el comportamiento en términos generales por medio del agrupamiento de todas sus diferentes formas bajo un concepto común, la meta del presente capítulo es concentrarse sobre un tipo específico de influencia conductual: aquélla que ejerce el psicólogo clínico. Cuando un psicólogo, en el ejercicio profesional, se propone ejercer determinada influencia sobre la conducta de una persona, a menudo se describe la actividad del psicólogo como una intervención. La intervención es un concepto muy extenso. De acuerdo con las características de la intervención, se la podría describir de una manera más específica como consulta, educación, psicoterapia, terapia de grupo, terapia familiar, o terapia de juego. Si se tuviera más información acerca de la orientación del clínico y su entrenamiento y tendencias teóricas, se podría calificar con mayor detalle la naturaleza de la intervención, al emplear términos como consulta de caso, consulta administrativa, terapia gestalt, terapia centrada en el cliente, terapia racional-emotiva, o terapia del aprendizaje social. En este capítulo, el término de intervención clínica es una especie de sombrilla que se utilizará para describir los intentos explícitos y profesionales del psicólogo por cambiar la conducta de sus clientes en una dirección deseada. La intervención es una de las seis funciones profesionales del psicólogo clínicos. "Intervenir" en un sentido literal significa: "venir entre la acción; interceder o interferir." Cuando alguien habla de la intervención del psicólogo, se podría referir a muchos diferentes tipos de "ocurrir en medio": la consulta y la educación, en las cuales el psicólogo ocurre en medio de un auditorio y sus necesidades de información específica; o psicoterapia, en la cual el psicólogo ocurre entre la persona y sus problemas personales para vivir. Lo más común es que se considere este segundo tipo de "ocurrir en medio", la psicoterapia, como la forma más tradicional de intervención del psicólogo clínico. En el Capítulo 12 se estudiarán otras formas de intervención como la consulta y el desarrollo de programas, pero en éste el enfoque se centrará en la psicoterapia y sus variaciones, tales como la terapia de grupo, terapia conyugal y terapia familiar. En los capítulos 9, 10 y 11, se presentarán las tres perspectivas dominantes en la psicoterapia: psicoterapia, del aprendizaje social y fenomenológica, pero en este capítulo, el acento se dirigirá hacia el aprendizaje sobre los rasgos comunes de todas las aproximaciones psicoterapéuticas y la base común de suposiciones y prácticas que comparten todos los psicoterapeutas. ¿EN QUÉ CONSISTE LA PSICOTERAPIA?

La traducción literal de psicoterapia sería "tratamiento de la psique". A pesar de que en verdad ésta no es una definición suficiente de la actividad, sí sugiere una

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variedad de connotaciones que ayudan para comprender los elementos fundamentales de la psicoterapia. Los participantes

Cuando se habla del "tratamiento de las psiques" se implica que existen psiques o personalidades en un estado de sufrimiento o insatisfacción. El grado hasta el cual los pensamientos o sentimientos de una persona estén perturbados, puede variar enormemente. En algunos casos, la perturbación es tan grande que produce una incapacidad por cumplir con las exigencias minimas de la vida cotidiana. Es posible que se deje el empleo, se intente un suicidio y se llegue a la hospitalización. En otros casos, la perturbación puede ser menos extrema, pero de todas maneras sumamente molesta. Un matrimonio infeliz, una falta de seguridad en uno mismo, un temor insistente, un sentimiento general de que uno y las cosas no valen la pena, una crisis de identidad, la depresión, los problemas sexuales y el insomnio son algunos de los problemas que a menudo motivan a las personas a entrar a psicoterapia. El elemento esencial es que se ha perturbado tanto algún aspecto del funcionamiento de la persona que decide buscar la ayuda de algún profesional. Expresado en palabras sencillas, el individuo sufre. Sus propios recursos, la ayuda de amistades, las vacaciones ansiadas y la comprensión familiar ya no son suficientes antídotos para el sufrimiento que experimenta la persona. Cuando se llega al punto en el que se define que el problema requiere de la intervención de un pro fesional, se tiene al primer participante de la psicoterapia: el cliente. El segundo participante de la psicoterapia es el terapeuta. El terapeuta es alguien que a través de un entrenamiento y experiencia especializados tiene una preparación para ayudar a que el cliente supere la molestia que ha motivado el deseo del tratamiento. El terapeuta debe poseer aquellas habilidades que le permitan comprender la perturbación del cliente y luego interactuar con él de tal forma que aprenda a manejar sus problemas actuales de una manera más eficiente. Además de que haya recibido alguna forma de entrenamiento avanzado, se espera que el psicoterapeuta posea algunas características personales que contribuyan al efecto de la psicoterapia. La habilidad para escuchar a los clientes y comunicarles una sensación de comprensión y sensibilidad sin estarlos enjuiciando es una cualidad muy importante del terapeuta. La capacidad de combinar la calidez y el apoyo para los clientes que tienen problemas con una decisión de confrontarlos con su propia responsabilidad por lograr cambiar es otro atributo vital. El terapeuta también debe comunicar una sensación de confianza al cliente. Otra manera de expresar lo anterior es decir que el terapeuta debe creer que la psicoterapia será efectiva. Muchos clínicos citan que es necesario que el terapeuta proyecte autenticidad, empatia y respeto positivo incondicional. Estas se llaman cualidades rogerianas debido a que Cari Rogers declaró que son las condiciones necesarias y suficientes para provocar el cambio terapéutico. Este acento en las características personales en algunas ocasiones ha provocado la sugerencia de que las "experiencias cotidianas" o la "habilidad natural" son elementos más importantes que el entrenamiento profesional de un buen psicoterapeuta. Algunos terapeutas se confían en su carisma o "personalidad curan-

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dera" para alcanzar sus metas y descartan cualquier teoría de la terapia que sea consistente y esté bien desarrollada. Hasta entre las diferentes corrientes de la psicología, algunas aproximaciones psicoterapéuticas (por ejemplo, algunas formas de la terapia fenomenológica) tienden a acentuar el entrenamiento profesional extenso mucho menos que otras (por ejemplo, el psicoanálisis). Así como existe una gran variedad de literatura acerca de la importancia de las cualidades de un "buen" terapeuta (por ejemplo, Gurman y Razin, 1977; Meltzoff y Kornreich, 1970) también se ha dado mucha importancia a las características de un "buen" cliente de psicoterapia. Se considera que el tipo de persona que más probablemente obtendrá beneficios de la psicoterapia es el individuo verbal, inteligente, que está motivado para el cambio, hasta quizá que tenga una ansiedad moderada acerca de su necesidad de cambiar, que tenga una buena capacidad para comunicarse con el terapeuta, y con una "mente psicológica", una característica que solamente significa que la persona debe apreciar la importancia de los factores psicológicos para la determinación del comportamiento. Como les gusta señalar a algunos clínicos, el cliente ideal de la psicoterapia es alguien que probablemente continuará logrando el éxito sin importar que reciba terapia o no. Esta crítica es injusta en gran medida debido a que ignora el hecho de que rara vez se practica la psicoterapia en condiciones que impliquen el cliente ideal o el terapeuta ideal. El interés por las características del terapeuta y del cliente ha avanzado hasta el grado en que ya no se centra en los atributos aislados del terapeuta o del cliente. Actualmente existe una consideración por su cualidad interaccional. A partir de esta perspectiva ha surgido el concepto de unión (matching) entre el terapeuta y el cliente, que Berzins define como "la idea acerca de que ciertas combinaciones de terapeutas y pacientes son más deseables que otras. El desglose empírico de este problema requiere una compresión de las condiciones bajo las cuales, sin importar las características de los terapeutas y pacientes consideradas por separado, la interacción de estas características se demuestra como un factor decisivo para los procesos o resultados de la psicoterapia" (p. 222). Hoy día, la mayoría de los clínicos no están conscientes de la calidad raquítica de la investigación existente sobre las diferentes estrategias de unión entre los terapeutas y clientes; y en lugar de apoyarse en estos experimentos se confían en determinados estereotipos tales como "los opuestos se atraen" o "la gente parecida cura a la gente parecida". Además, en muchos ambientes clínicos, la manera como se asignan los clientes a los terapeutas es un asunto que no se sistematiza y que depende de un vistazo rápido al calendario y de la intuición de una recepcionista (Berzins, 1977). Sin embargo, con base en un enfoque completamente pragmático, no se debería descuidar el asunto de niaximizar los efectos terapéuticos por medio de la búsqueda de las combinaciones óptimas entre el terapeuta y el cliente. "Hasta una probabilidad razonable acerca de que algunas combinaciones entre un terapeuta y cliente son ineficientes. . . sugiere que la investigación en la psicoterapia debe trascender la evaluación aislada de las características del terapeuta y pacientes y dirigirse a la investigación seria acerca de la interacción de estas características" (Berzins, 1777; p. 223).

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Relación terapéutica

El carácter de la psicoterapia no surge a partir de su elenco de personajes, sino de la relación muy especial que se desarrolla entre el terapeuta y el cliente. ¿Cuáles son las características que ocasionan que la relación terapéutica sea única? En primer lugar, la relación consiste en que ambas partes estén claramente conscientes del motivo por el cual se encuentran en ella y de lo que deben ser las reglas y las metas de su interacción. No debe ser una relación en la que los integrantes estén confundidos acerca de las funciones que deberán desempeñar. La relación debe ser voluntaria e iniciada por el cliente y aceptada por el terapeuta.1 La psicoterapia a menudo comienza con un contrato terapéutico (por ejemplo, Karoly, 1975) que especifica las metas del tratamiento, los procedimientos que se emplearán, los riesgos potenciales que puedan existir, y las responsabilidades individuales del cliente y del terapeuta. En muchos casos, el contrato se negocia de una manera informal, limitándose ambas partes a intercambiar información acerca de lo que esperan que se logrará en la terapia. En otras ocasiones, el contrato se puede efectuar en la forma de un documento firmado en el cual se describen específicamente las obligaciones de cada integrante. En cualquier caso, uno de los efectos de la "realización de contratos" es ayudar a que el cliente sea un agente activo, cooperador, y un planeador de sus cambios así como el que toma las decisiones acerca de sus opciones en la relación terapéutica. El propósito principal de la relación terapéutica es inducir al cliente a que se comporte de una manera que tanto el cliente como el terapeuta consideren deseable. En algunas ocasiones, los clientes también alteran la conducta de los terapeutas, pero la mayoría de los clínicos consideran que este tipo de cambio es circunstancial y que dista del objetivo primario de la relación: un cambio beneficioso para el cliente. La Psicoterapia es más que una amistad comprada. A pesar de que el terapeuta puede ser amistoso y comprensivo, la relación terapéutica debe implicar muchas otras cosas adicionales a la compasión. En algunas ocasiones la terapia requiere que el clínico sea un asesor frío y objetivo de la conducta de sus clientes y, en otras ocasiones, un detective activo que localiza las resistencias del cliente y hace lo posible por irrumpir en ellas. El terapeuta debe estar dispuesto a combinar el apoyo y cariño por los clientes con una voluntad para retarlos a que cambien su forma acostumbrada de comportarse por otras conductas nuevas, que producen temores pero que son más adaptativas. La intensidad de la relación terapéutica a menudo provoca que surjan demasiadas tentaciones para que el terapeuta descarte una orientación profesional hacia sus clientes a favor de las reacciones más espontáneas y "naturales" tales como la atracción sexual, lástima, frustración, hostilidad y aburrimiento. La mayoría de los terapeutas tratan de mantenerse muy alertas a la manera cómo sus necesidades personales intervienen en el proceso terapéutico. Una de las principales razones 1

En muchos casos el cliente no es un participante voluntario. En algunas ocasiones el cliente ingresa a la terapia cuando alguien (por ejemplo, un padre, juez o esposo) se mortifica por el comportamiento del cliente y lo obliga a que busque ayuda. Desde luego, la terapia procede de una manera muy diferente cuando el cliente no es un participante voluntario.

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por las cuales algunos terapeutas atraviesan por un periodo de terapia ellos mismos es conocer la forma como pueden detectar estas necesidades y manejarlas. El terapeuta intenta construir una relación atenta y que sea importante con el cliente al mismo tiempo que no pierda de vista la necesidad de que la relación alcance los esfuerzos del cliente por cambiar su comportamiento. Como observa Korchin (1976), la relación terapéutica requiere un "equilibrio entre el acercamiento y el alejamiento". La relación entre el cliente y el terapeuta también se caracteriza por otros compromisos morales y éticos por parte del terapeuta que sirven para aislar la relación del calor de las fuerzas externas. Es probable que el carácter confidencial de la información que le proporcione el cliente sea el compromiso más esencial. El terapeuta no descubre la información que el cliente le haya compartido en la terapia. Se debe proteger la vida privada del cliente. Además, los terapeutas tienen una obligación clara de tomar el bienestar de sus clientes como su prioridad principal.2 Salvo en excepciones muy raras, las acciones del terapeuta se deben dirigir hacia una sola preocupación: "¿Qué es lo mejor para mi cliente?" Técnicas de la Psicoterapia

Existen varias docenas de técnicas psicoterapéuticas específicas. Cada sistema de psicoterapia tiene sus procedimientos preferidos, y cada terapeuta tiene un estilo único para emplear esos procedimientos. Por lo general los métodos del terapeuta se basan en alguna teoría formal de la conducta, la personalidad y los desórdenes de la conducta en términos generales y de los problemas del cliente en términos particulares (véase al Capítulo 3). En otras palabras, a pesar de que los terapeutas por lo común se mantienen flexibles, su acción se guía mediante algunos principios generales del tratamiento; no procede al azar. Varias de las aproximaciones psicoterapéuticas difieren en el grado en el que sus teorías de la personalidad y la perturbación conductual se relacionan con las determinadas técnicas. Por ejemplo, los psicoanalistas han desarrollado una teoría muy compleja de la personalidad pero no especifican de una manera exacta cuáles son los procedimientos que se deben utilizar al aplicar esta teoría en un caso determinado. Por otro lado, muchos teóricos del aprendizaje social intentan proporcionar de una manera muy detallada los procedimientos exactos que se deben emplear en el tratamiento. Las aproximaciones de los diferentes tratamientos también difieren en cuanto a los tipos de cambios que planean efectuar. Por consiguiente, es probable que los terapeutas del aprendizaje social traten directamente el problema que el cliente presente inicialmente (junto con otras dificultades que pueden contribuir a la queja primaria). Por ejemplo, una madre que reporta que se siente deprimida y que teme que matará a sus hijos se le alentaría a que efectúe un análisis de su papel en el matrimonio y sus problemas cotidianos. Es posible que se le asigne una variedad de "tareas" que impliquen la relación con su esposo, métodos disciplina2 Desde luego, existen algunas excepciones. Consúltese el Capitulo 13 para obtener un análisis mas completo de las situaciones que le obligan al psicólogo a interrumpir la confidencialidad.

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T res p ersp ectivas so b re la relació n terapéu tica

Los sistemas principales de la Psicoterapia toman diferentes posiciones sobre el significado de la relación terapéutica. Los terapeutas de todas las inclinaciones teóricas atribuyen una importancia considerable a la relación terapéutica y se esforzarán con cuidado para formar una buena relación. Sin embargo, más allá de la generalización amplia acerca de que los psicoterapeutas prefieren una relación terapéutica firme en lugar de una débil, existen varios puntos de vista sobre la naturaleza ideal que la relación entre el cliente y el terapeuta debe ocupar en la terapia, de acuerdo con la perspectiva; fenomenológica, pslcoanalítica, o del aprendizaje social. Muchos terapeutas con una orientación fenomenológica consideran que la relación terapéutica es el único elemento esencial en la terapia. Cari Rogers, el fundador de la terapia centrada en el cliente (Rogers, 1942,1951,1954), sostiene la posición de que la relación entre el cliente y el terapeuta es el crisol en el que todos los ingredientes necesarios y suficientes para el cambio terapéutico se generan. De acuerdo con Rogers (1951): El acento de la terapia radica en la experiencia directa en la relación. No se considera que el proceso se relaciona principalmente con el recuerdo del cliente de su pasado, ni con su exploración de los problemas que está enfrentando, ni con la...