Kapandji Fisiologia Articular Tomo I PDF

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Description

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A.1. KAPANDJI Ex interino de los Hospitales de París Ex jefe de clínica quirúrgica en la Facultad de Medicina de París Asistente de los Hospitales de París Miembro de la Sociedad francesa de ortopedia y traumatología Presidente 87-88 de la Sociedad francesa de cirugía de la mano (GEM) Miembro de la Sociedad americana y de la Sociedad italiana de cirugía de la mano

,

FISIOLOGIA ARTICULAR •

ESQUEMAS COMENTADOS DE MECANICA HUMANA Prefacio del Profesor Raoul Tubiana

1 6' edición

1. 2. 3. 4. 5.

Hombro Codo Pronosupinación Muñeca Mano

805 dibujos originales del autor

Versión española de

María Torres Lacomba Fisioterapeuta Profesora Titular del Departamento de Fisioterapia Universidad de Alcaíá. Madrid

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e panamericana .-::::-:: EDITORIAL MEDICA ~_

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Catalogación en publicación de la Biblioteca

adonal

Kapandji. A. I. Fisiología articular: esquemas comenmdos de mecánica humana 1 A.1. Kapandji; prefacio del profesor Raoul Tubiana. -6 01 ed.- Madrid: Médica Panamericana, l200G) v. < 1> :i1. 1.:01. ; 28 cm Traducción de Physiologie arriculaire Conriene: t. l. Hombro, codo, pronosupinación, llluñcct, mano

l58 ,84-9835-002-6 l. Aniculacione.... 2. 8iomecánic.1 612.75 Título dd original en francés PHYSIOLOGIE ARI·¡CUl.AJRE. 1 Mcmhre Sup¿rieur © Editions MALOINE. 27, rue de l'Ecuk de Médccinc. 75006 París Versión Qpañola Maria Torres Lacomba. Revisión cicnrífica de Juan Manuel Martínez CUenca. Fisiolcrapeuta. Madrid.

501 t'dición, enero 1998 63. edición, julio 2006

La Mcdicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas

il1vesügacionc.~

y la expericncia clínica amplían nucstro conocimiento, se requiercn Illodific::::

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Fig.49

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El tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial intraarticular En un corte fTontal de la articulación glenohumeral (Fig. 51, según Rouviere) pueden observarse: • Las irregularidades de la cavidad glenoidea ósea desaparecen gracias al cartílago glenoideo 1; • El rodete cotiloideo 2 acentúa la profundidad dc la cavidad glcnoidea; sin embargo, el acoplamicnto de esta articulación no es muy compacto, lo que explica las frecuentes luxaciones. En su partc superior 3 el rodete glenoideo no está totalmcntc fijo: su borde ccntrol cortante queda libre dentro dc la cavidad, como si se tratase de un menisco; • En la posición anatómica, la parte supcrior de la cápsula 4 está tensa, mientras que la inferior 5 pre-

senta pliegues: esta "elasticidad" capsular y el ·'desplicgue" de losji"ellula capsulae 6 posibilitan la abducción; • El tendón de la porción larga del músculo biceps braquial 7 se inserta en el tubérculo supraglenoideo y en el polo superior del rodete glcnoideo. Para salir de la articulación por la escotadura intertubero-

sitaria 8, se desliza bajo la cápsula 4. En un corte sagital del polo superior dc la capsula puede apreciarse (Fig. 52): • En la cavidad articular, el tcndón de la porción larga del músculo biceps braquial pucde establecer nexos con la sinovial mediante tres disposiciones distintas: 1) Adherido a la cara profunda de la cápsula e por la sinovial s; 2) La sinovial forma dos pequeños fondos de saco entre la cápsula y el tcndón que, de este modo, se une a la cápsula a través dc un delgado tabique sinovial denominado mesotendón; 3) Los dos fondos dc saco se unen y desaparecen, el tendón queda libre, pero envuelto en una pequeña lámina sinovial. Normalmente, cstas tres disposiciones pueden observarse de dentro afucra a medida que aumenta la distancia de la inserción tendinosa. Pero, en cualquier caso, el tendón, aunque intracapsular, permanece extrasinovial.

Actuulmente, se sabe que el tendón de la porción larga del músculo biceps braquial desempcña un pupel importante tanto en la fisiología como en la patología del hombro. Cuando el músculo biceps braquial se contrac para levantar un objeto pesado, sus dos porciones desempeñan un papel fundamental quc garantiza la coaptación simultánea del hombro: la porción corta eleva el húmero en relación al omóplato apoyándose sobre la coracoides, de este modo, junto con los otros músculos longitudinales (porción larga del músculo triceps braquial, músculo coracobraquial, músculo deltoides) impide la luxación de la cabeza humeral hacia bajo. Simultáneamente, la porción larga coapta la cabeza humeral en la glenoides; esto es particularmente cierto en el caso de la abducción dc hombro (Fig. 53), ya que la porción larga del músculo biceps braquial también forma parte de los abductores: cuando se rompe, la therza de la abducción disminuye un 29%. El grado de tensión inicial de la porción larga del músculo biceps braquial dependc de la longitud del trayecto recorrido por su porción horizontal intraarticlllar. Esta longitud es máxima en una posición intermedia (Fig. 56: visión superior) y en rotación externa (Fig. 54), la eficacia de la porción larga músculo bíceps braquial es entonces máxima. Por el contrario, en rotación interna (Fig. 55) cl trayecto intraarticular es el más corto y la eficacia de la porción larga músculo bíceps braquial es minima. También puede entenderse, considerando la renexión del tcndón de la porción larga músculo biceps braquial en la escotadura intertllberositaria, que en este punto sufra una gran fatiga mecánica a la que no puede resistirse si su trofismo no es excelente, teniendo en cuenta adcmás, que esto se acentúa por el hecho de no contar con un sesamoideo en este punto crítico. Si, con la cdad, sobreviene la degeneración de las fibras colágenas, el tendón acaba rompiéndose por su porción intraarticular, a la entrada de la corredera bicipital, con un esfuerzo incluso mínimo, produciendo un cuadro clínico caracteristico de las periartritis cscapulohumerales.

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Fig.52

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Fig.51

Fig.53

Fig.54

Fig.55

Fig.56 •

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Función del ligamento glenohumeral Durante la abducción a) Posición anatómica (Fig. 57): los haces mcdio (cn verde claro) e inferior (en verde oscuro) dcl ligamento.

b) Durante la abducción (Fig. 58) puedc constatarse como se tensan los haces medio e inferior dcl ligamento glenohumeral, mientras quc cI haz superior y el ligamento coracohumcral - sin representación en el esquema - se distienden. La tensión máxima de los ligamentos, asociada a la mayor superficie de contacto posible de los cartilagos articularcs (el radio de la curva de la cabeza humcral es ligeramente más grande arriba que abajo) hacen de la abducción la posicilÍn de bloqueo del hOll1bro, la c1ose-pocked "osi/ion dc Mac Conaill.

Otro factor Iimirante es el impacto del troquiter contra la parte superior de la glenoide y del rodete glenoideo. La rotación externa desplaza el troquÍter hacia atrás al final de la abducción, presente bajo la bóveda acromiocoracoidea y la escotadura intertuberositaria y distiende ligeramente el haz inferior del ligamento glenohumeral de modo que consigue retrasar el mencionado impacto. La amplitud de la abducción es entonces de 90". Cuando la abducción se lleva a cabo con una flexión de 30", en el plano del cuerpo del omóplato, la puesta en tensión del ligamento glenohul11eral se retrasa, permitiendo que la abducción alcance una amplitud de 110" en la articulación glenohul11eral.

Durante la rotación sobre el eje longitudinal a) La rotación externa (Fig. 59) tensa los trcs haces del ligamento glenohul11eral. b) La rotación interna (Fig. 60) los distiende.

60-90'

Fig.57

Fig.58

90'

Fig.59 Fig.60

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El ligamento coracohumeral en la flexoextensión En una visión esquemática externa de la articulación glenohumeral, puede observarse la tensión relativa de los dos haces del ligamento coracohumeral:

b) Durante la extensión (Fig. 62) la tensión predomina en el haz troquiniano. e) Durante la flexión (Fig. 63) la tensión predomina

a) Posición analómica (Fig. 61) que muestra cl liga-

en el haz troquitcriano.

mento coracohumcral con sus dos haces troquitc-

riano (en verde oscuro) por detrás y troquiniano (en verde claro) por dclante.

La rotación interna del húmero que aparece al final de la flexión distiende los ligamentos caraca y glenohumerales posibilitando una mayor amplitud de movimiento.

Fig.61

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Fig.62

60-70'

Fig.63

30'

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La coaptación muscular del hombro Debido a su gran movilidad, la coaptación de la articulación dcl hombro no puede recaer únicamente en los ligamentos: la acción de los músculos coaptadores es indispensable. Se dividen en dos grupos: 1) Los músculos coaptadores transversales, cuya dirección introduce la cabeza humeral en la cavidad glenoidea (Figs. 64, 65 Y 66); 2) Los músculos coaptadores longitudinales (Figs. 67 y 68) que sujetan el miembro superior e impiden que la cabeza humeral se luxe por debajo de la glcnoide bajo tracción de una carga sostenida con la mano: "sitúan" la cabeza humera] enfrente de la glenoide. Esta luxación inferior se constata en el síndrome del "hombro subluxado", cuando, por cualquier motivo, los músculos dcl brazo y del hombro están débiles o se paralizan. Por el contTario, cuando predominan, la luxación craneal de la cabeza humcral se contrarresta por la acción de "recentraje" de los músculos coaptadores transversales. Existe por tanto, una relación de antagonismo-sinergia entre estos dos grupos musculares. En una visión posterior (Fig. 64) los músculos coaptadores transversales son tres: 1) El músculo supracspinoso 1, cncastrado en la fosa supraespinosa del omóplato y que se inserta en la carilla superior del troquiter. 2) El músculo infraespinoso 2, cuyo origen se localiza en la zona más alta de la fosa subespinosa y que se inserta en la carilla pastero-superior del troquíter. 3) El músculo redondo menor 3, cuyo origen se localiza en la zona más baja de la fosa subespinosa y que se inserta en la carilla pastero-inferior del troquiter. En una visión anterior (Fig. 65) puede distinguirse: El músculo supraespinoso 1, ya abordado. El músculo subescapular 2, muy potente, que se origina en toda la fosa anterior del omóplato y se inserta en el troquin. El tendón de la porción larga del músculo biceps braquial 5, se inserta en el tubérculo supraglenoideo del omóplato, y debido a su reflexión en la escotadura intertuberositaria, desempeña un pape] fundamental en la coaptación transversa, por un "efecto llamada" simultáneo a la flexión de la articulación del codo, y por lo tanto el levantamiento de carga con una mano.

En una visión superior (Fig. 66) puede hallarse los músculos citados anteriormente: el músculo slIpraespinoso I por encima de la articulación, al igual que el tendón de ]a porción larga del músculo biceps braquial 5, que constituyen la "seguridad" de la articulación. En una visión posterior (Fig. 67) los músculos coaptadores longitudinales son tres: 1) El músculo deltoides 8, con sus dos haces lateral 8 y postcrior 8': asciendc la cabeza humeral durante la abducción; 2) La porción larga del músculo triceps braquial 7, que se inserta en e] tubérculo subglenoideo del omóplato: lleva la cabeza humeral enfTente de la glenoidc durante la extensión de la articulación del codo. En una visión anterior (Fig. 68) los músculos coaptadores longitudinales son más numerosos, algunos ya se han citado con anterioridad: 1) El músculo deltoides 8, con sus dos haces lateral 8 y anterior, clavicular sin representar en la figura; 2) El músculo subeseapular 2, muy potente, que se origina en toda la fosa anterior del omóplato y se inserta en el troquin; El tendón de la porción larga del músculo bieeps braquial 5, y también la porción corta, que se inserta en la apófisis coracoides, al lado del músculo coracobraqllial 6. Desplaza la cabeza humeral hacia arriba durante los movimientos de flexión de hombro y codo; 3) El músculo pectoral mayor en cuanto a su porción clavicular 9, prolonga ]a acción del haz anterior del músculo deltoides; aunque es principalmente flexor y aductor de ]a articulación del hombro. El predominio de los músculos coaptadores longitudinales puede, a largo plazo, "desgastar" los músculos del "manguito de los rotado res", verdaderos cojines entre ]a cabeza y e] acromion, e incluso provocar la ruptura de alguno de ellos, especialmente del móseulo supraespinoso: la cabeza humeral impacta entonces contra la carilla inferior del acromion y del ligamento acromiocoracoideo, originando dolor que antiguamente denominaban periartritis eseapulohumeral, y que actualmente denominan "síndrome de ruptura del manguito de los rotadores".

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Fig.64

Fig.65

Fig.66

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Fig.68

Fig.67

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"La articulación subdeltoidea" En realidad se trata de una "falsa articulación" que no contiene superficies articulares cartilaginosas, pero que constituye un simple plano de deslizamiento celulosa entre la cara profunda del músculo dcltoides y el

"manguito" de los ratadores, donde algunos autores han podido observar una bolsa serosa que facilita el deslizamiento. La articulación subdeltoidea abierta (Fig. 69, según Rouviére), la sección transversal y el posterior desplazamiento del músculo deltoides 1, muestra la cara profunda del plano dc deslizamiento, el "manguito" de los rotadores del hombro, constituido por el extremo superior del húmcro 2, en el que se inscrtan: • El músculo supraespinoso 3; • El músculo infraespinoso 4; • El músculo redondo menor 5 y por delante, el músculo subescapular que no está represcntado en esta figura; • El tendón dc la porción larga del músculo biceps braquial, visible por arriba y por dcbajo de la corredera bicipital 9 penetrando en la articulación. La sección del músculo deltoides ha abierto la bolsa serosa dc la que puede apreciarse cl corte 7. Este plano dc deslizamiento continúa por delante mediante cl tendón del músculo coracobraquial que representa la inserción común sobre la apófisis coracoides dc la porción corta del músculo biceps braquial 13, y dcl músculo coracobraquial 14, que constituyen

la "guardia anterior" de la articulación. También puede distinguirse por detrás, el tendón de la porción larga del músculo triceps braquial 6, el músculo pectoral mayor 15 y el músculo redondo mayor 16. El funcionamiento de los citados músculos puede observarsc en dos cortes frontales de la articulación del hombro: uno en posición anatómica, bmzo vertical a lo largo del cuerpo (Fig. 70), cl otro corte en abducción, con el brazo en la horizontal (Fig. 71). En el primer corte (Fig. 70) pucdcn reconocerse los músculos citados anteriormente, así como el corte de la articulación glenohumeral 8, con el rodete glcnoideo y cl receso capsular inferior. La bolsa serosa subdeltoidea 7 se interpone entrc el músculo deltoides y cl extremo superior del húmero. En cl scgundo corte (Fig. 71), la abducción debida a la contracción del músculo supraespinoso 3 y del músculo deltoides 1 hace que la bolsa serosa 7 "ruede" o se deslice, sus láminas se deslizan una respecto a la otra. El cortc de la articulación glenohumeral 8 muestra la puesta en tensión del receso capsular inferior cuya redundancia y sobreabundancia e:s necesaria para una amplitud normal de la articulación del hombro. También puede constatarse quc el tendón de la porción larga del músculo triceps bmquial 6, en tensión, constituye la "guardia inferior" de la articulación glenohurncral.

"La articulación escapulotorácica" Una vez más se trata de una "falsa articulación" que no está conformada por superficies cartilaginosas, pero que si quc está constituida por dos planos de deslizamiento celulosos, como puede apreciarse en un corte horizontal del tórax (Fig. 72). El lado izquierdo del corte muestra el volumen torácico, con la sección oblicua dc las costillas y de los músculos intercostales. Los otros elementos esqueléticos son el húmcro, sobre el que se inserta el pectoral mayor, rodeado por tliera por el músculo deltoides. Con su forma contorneada, el corte del omóplato (en amarillo) aparecc cubierto por delante por del músculo subescapular, y por detrás, por los músculos infraespinoso, redondo menor y redondo mayor. Es el músculo scrrato anterior, lámina muscular que se cxtiende desde el borde interno del omóplato hasta la parcd lateral dcl tórax, el que crea dos espacios celulosos dc deslizamicnto: • El cspacio omoscrráticol, comprcndido entre el omóplato rccubierto por el músculo subescapular y el músculo serrato anterior; • El espacio tóraco o parietoscrrático 2, comprendido entre la pared torácica y el músculo serrato anterior.

La mitad derecha del corte revela la cstructura funcional de la cintura escapular: • El omóplato está incluido en un plano que forma un ángulo de 30· con cl plano de apoyo dorsal, paralelo al plano frontal. Este ángulo representa el plano fisiológico de abducción de la articulación del hombro; • La clavícula que aunque tiene un contorno en S itálica, es oblicua hacia fuera y hacia atrás siguiendo una dirección que forma un ángulo de 3011 con el plano frontal. Se articula por delantc y por dentro con el esternón, por mcdio de la articulación estcrnocostoclavicular, y por fuera y por detrás con el omóplato mediantc la articulación acromioclavicular, y forma con el plano del omóplato un ángulo dc 60· abierto hacia dentro; • El ángulo formado por la e1avicula y el omóplato es pues de 60", abierto hacia dentro, en la posición anatómica, pero pucde variar depcndiendo de los movimientos de ]a cintura escapular. En una visión posterior del esqueleto dcl tórax y de la cintura escapular (Fig. 73), se suele representar cl omóplato como si pertcneciese a un plano frontal. En realidad, la oblicuidad de su plano haria necesario representarlo en perspectiva. En posición normal, se extiendc en altura, desde la 2" a la 7" costilla. Su ángulo superointerno corresponde a la 1a apófisis espinosa dorsal. La porción intcrna de la espina del omóplato (ángulo constituido por los dos segmentos del borde interno) a la 3" apófisis espinosa dorsal. El borde interno o espinal del omóplato sc localiza a 5 ó 6 cm de la línea de las apófisis espinosas. Su ángulo inferior dista 7 cm dc la linea de las apófisis espinosas.

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Fig.72

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