La educación Médica en AL PDF

Preview

Summary

Borrell, Rosa María. “La educación médica en América Latina: debates centrales sobre los paradigmas científicos y epistemológicos” en: Proceso de transformación Curricular: otro paradigma es posible. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. UNR Editora. Argentina, 2005.1-La inf...

Description

Borrell, Rosa María. “La educación médica en América Latina: debates centrales sobre los paradigmas científicos y epistemológicos” en: Proceso de transformación Curricular: otro paradigma es posible. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. UNR Editora. Argentina, 2005. 1-La influencia pedagógica de Flexner en los modelos académicos y organizativos. En el debate académico del área de medicina se podrían distinguir dos modelos o enfoques que han representado dos paradigmas diferenciados: el enfoque “flexneriano” y otros modelos, que preferimos llamarlos “críticos”, en tanto intentaron y continúan intentando superar este primer enfoque que ocupó gran parte del siglo pasado en las escuelas de medicina de todo el continente americano. Abraham Flexner, educador y académico, realizó un estudio a principios de siglo pasado que permitió hacer una reforma radical de la educación médica norteamericana, la cual repercutió décadas más tarde en la educación médica latinoamericana. En 1910 presentó el famoso “Informe Flexner” 1 , sobre la base de un estudio de 155 escuelas de medicina, cuyas conclusiones reflejan los problemas de la educación médica a principios de ese siglo, que en gran parte se impartía en escuelas privadas, la mayoría de la cuales constituían un negocio altamente lucrativo. Las conclusiones de este estudio circularon rápidamente: existe superproducción de médicos mal capacitados; hay exceso de malas escuelas de medicina y su proliferación obedece a razones principalmente económicas y políticas; el país necesita menos y mejores médicos; no se ha mejorado la distribución espacial de los médicos; los bajos estándares y el mal entrenamiento no deben constituir el método usual para proveer de médicos a las comunidades. Sobre esta base Flexner presentó algunas recomendaciones que incluían: 

  

La atención médica debe basarse en el conocimiento de las ciencias biomédicas, fundamentalmente en las ciencias básicas con cursos semejantes a los ofrecidos por la educación alemana (anatomía, fisiología, bioquímica, farmacología, histoembrología, bacteriología y patología). Sólo las escuelas de alta calidad deben ser acreditadas para formar médicos, por tanto, deben estar afiliadas a universidades. Las escuelas sin calidad necesaria deben ser cerradas. Las escuelas aprobadas deben privilegiar la educación en laboratorios, en la experiencia clínica, concentrados en los aspectos de atención médica individual y con una organización minuciosa de asistencia médica en cada especialidad. La valorización de la enseñanza dentro de un hospital de enseñanza, que contase con un cuerpo clínico propio y permanente, con limitada asistencia ambulatoria, apenas para casos que precisaran de internación, y que cada hospital contara con un número determinado de camas para cada alumno.

En una obra publicada más tarde, Flexner planteó otras premisas sobre su concepción de la medicina y la ciencia que permiten abarcar un poco más su pensamiento epistemológico: 2  Si el término “ciencia” se limita a definir el conocimiento capaz de expresión y utilización cuantitativas, la ciencia comienza y termina con la física matemática, pero no del carácter definitivo planteado con anterioridad a Einstein.

1

 





 

Es mejor, desde un punto de vista histórico, considerar la ciencia como el esfuerzo persistente del hombre por purificar, extender y organizar el conocimiento del mundo en que vive. La ciencia puede ser concebida como la organización del conocimiento en permanente desarrollo y que se mueve a diferentes tasas y con diversos niveles de confianza hacia total comprensión de la forma matemática, que es el objeto hacia el cual se dirige todo esfuerzo científico. En este sentido estamos capacitados para asumir no sólo la ciencia de las matemáticas y la ciencia de la física, sino también la ciencia de la biología, la ciencia de la psicología, la ciencia de la sociedad, la ciencia de la agricultura y la ciencia de la medicina. Si la medicina es concebida como un arte, en contraposición a una ciencia, el que la práctica estaría estimulado a actuar con una conciencia clara pero basada en líneas empíricas superficiales; si, por el contrario, el que practica está agudamente consciente de su responsabilidad hacia el espíritu y el método científico, tendría, casi inevitablemente, que esforzarse por clarificar conceptos y proceder de forma más sistemática en cuanto a la acumulación de hechos y de información, a la formulación de hipótesis y a la evaluación de resultados. La ciencia reside en el intelecto, no en el instrumento. Si la medicina acepta como su objetivo estándares y normas científicas en la investigación y en el ejercicio profesional, la educación médica deberá entonces ser concebida primordialmente como la labor de capacitar estudiantes en las técnicas intelectuales de la ciencia inductiva.

Toda la propuesta de Flexner giró alrededor del rol del médico en el tratamiento de la enfermedad, tanto que llega a plantear que si no existiera la enfermedad no tendría razón de ser la existencia del médico, siendo categórico en su juicio acerca de que la calidad de una escuela puede medirse por la calidad de los clínicos que produce, idea que perdura todavía dentro de la educación médica contemporánea. En esencia, el modelo flexneriano colocó como fundamental la dimensión biológica de la enfermedad y la atención al individuo basada en la “departamentalización” del conocimiento y la especialización de la práctica médica. De acuerdo a algunos autores 3 , con el informe Flexner se alcanzó un gran impacto en la reducción de las escuelas de medicina de USA, de 147 en 1910, a 83 en 1921, alcanzando el número de 76 en 1929. Por otro lado, se alcanzó un desarrollo gradual de “tiempo completo” en las facultades, primero en los aspectos científicos de la clínica básica y luego en los departamentos clínicos. Se establecieron los pre- requisitos académicos con estudios de biología, química y física para la admisión a las escuelas de medicina. A partir de 1920 se establecieron dos años de “college” para ser admitidos en la escuela y después de 1938, dos o tres años de estudios pre- médica fueron establecidos como pre- requisitos. Se reconocen además algunos avances en los currículos de los médicos relacionados con el mayor énfasis colocado en los estudios de laboratorio de las ciencias básicas; el control de los hospitales por parte de las universidades y el uso de dispensarios médicos para intercambiar estudios clínicos, así como programas escalonados de estudios de un mínimo de ocho meses por año por cuatro años adoptados por todas las escuelas médicas.

2

La educación médica latinoamericana estuvo tardíamente marcada por la influencia educativa de Flexner, concebida primordialmente como la labor de capacitar estudiantes en las técnicas intelectuales de la “ciencia inductiva”, considerando además la conexión de la educación médica con la educación general y la propia fragmentación de la educación médica. Como conclusión, sus ideas de los aspectos educativos se pueden resumir de la siguiente manera: sus recomendaciones sobre los tres métodos de enseñanza de las ciencias de laboratorio: la conferencia didáctica, la lección demostrativa y el ejercicio práctico. El ejercicio práctico bien conducido, en el cual el estudiante es guiado en forma inteligente y no necesariamente estricta, debía ser la columna vertebral de la instrucción y la docencia. La conferencia didáctica decía Flexner, como regla, no es sino un libro de texto más que una personalidad. El aprendizaje efectivo no es única ni principalmente una cuestión del método particular que se emplee ni del maestro que lo aplica; es mucho más, es también una actitud y una actividad del estudiante, ya que éste debe aprender más que ser enseñado. En su segundo estudio comparativo de la educación médica, Flexner argumentó sobre la necesidad de que al estudiante se le entrenara haciendo cosas; la activa participacióndoing things - es lo fundamental de la enseñanza médica 4 . A pesar de que en sus dos informes no encontramos alguna cita bibliográfica referida a documentos propios de la ciencia de la educación, cabe suponer tanto por su origen profesional de las ciencias de Arte y Humanidades, la época de los estudios y las propias propuestas realizadas, que las mismas tuvieron alguna influencia del pensamiento de Dewey y de la Escuela Activa. John Dewey, teórico del currículum y filósofo estadounidense tuvo una gran influencia con su obra pedagógica y filosófica (1859-1952), en la época donde empezó la educación a asumir un papel primordial por los requerimientos de las nuevas oleadas de inmigrantes hacia los Estados Unidos. Dewey fue educado en la filosofía alemana y en su pedagogía se encuentran tres elementos estructurales: el pragmatismo, el individualismo y la dialéctica. Al no estar satisfecho con considerar el objetivo de la educación como una cuestión sobre el uso individual del conocimiento, ni la organización de la educación como una cuestión sobre la forma en que podían desarrollarse las capacidades inherentes, planteó la idea de que el individuo se desarrollaba por el diálogo entre el yo y el contexto; que la educación debía comenzar a partir de las demandas de los estudiantes y organizarse de tal forma que éstos pudieran aprender mediante sus acciones, a través del trabajo en el contexto, es decir “aprender haciendo”. La idea básica es que el organismo se desarrolla por una interacción eterna con su contexto y por tanto la buena educación debe disponerse de forma tal que se pueda establecer dicha interacción. 5 Flexner había iniciado su carrera como maestro de un High Scholl y posteriormente también realizó estudios en Alemania, donde obtuvo una fuerte influencia de los escritos de Theodor Billroth: “Enseñando y Aprendiendo”, referidos a la educación médica en Alemania y Austria. El razonamiento de Dewey se fundamentó en que el fin de la educación es ayudar en la socialización o en la reproducción de una cultura; por lo tanto, el individuo y la naturaleza son el centro, y la pedagogía, si ha de ser eficaz, debe empezar por el hecho de que el aprendizaje siempre tiene un contenido y que éste se aprende en la interacción con el contexto, donde la persona comprende el valor del conocimiento por la utilidad

3

que tiene. Al mismo tiempo, Dewey expresó su creencia en la racionalidad de la ciencia y en la capacidad de la educación para el desarrollo progresivo de la sociedad. La obra de Dewey tuvo una influencia crucial en el desarrollo de las teorías experienciales del currículo, especialmente en Estados Unidos y Europa, donde el currículo fue encarado como todas las experiencias de aprendizaje que proporciona la escuela (Saylor y Alexander, 1966, pág.5) o como el conjunto de experiencias planificadas por la escuela para ayudar a los alumnos a conseguir, en el mejor grado, los objetivos de aprendizaje proyectado (Neagley y Evans en Stenhouse, 1987, pág.11).

6

La escuela activa se interesó tanto por las distintas formas de organización curricular como los “espacios” o formas alternativas de organización escolar: los “materiales” y los “tiempos”. Flexner también le otorgó extrema importancia al espacio “hospital” como centro de experimentación, llegando a proponer que cada universidad tuviera su propio hospital. Las recomendaciones de Flexner sobre el método científico que debería llevar el estudiante, expresadas en el capítulo anterior, tienen cierta similitud con el “método de pensamiento” elaborado por Dewey como método de experiencia educativa. Este último partía de que el alumno tenga: una situación de experiencia auténtica, un problema auténtico dentro de esa situación, posea la información y haga las observaciones necesarias, que las soluciones sugeridas le hagan ver que él es el responsable de desarrollarlas de modo ordenado y que tenga la oportunidad y la ocasión de comprobar sus ideas con la aplicación, de aclarar su sentido y de descubrir por sí mismo su validez. 7

La corriente de Escuela Activa o Escuela Nueva buscaba implantar un mayor control de las prácticas escolares a partir de establecer una garantía de logros en los resultados de la educación. La eficiencia, racionalidad científica y neutralidad son los ejes estructurantes de esta lógica. De allí también, la obsesión de Flexner por la calidad, el cierre de las escuelas ineficientes, y la búsqueda de la racionalidad técnica a través de los laboratorios y la labor de capacitación de los estudiantes en las técnicas inductivas. También cabe relacionar a esta posición de Flexner, la introducción de los principios del taylorismo, originalmente aplicados para la organización del trabajo industrial, y que Franklin Bobbit en 1913, abogó por introducir en las escuelas a partir de varios postulados que buscaban: fijar las especificaciones y estándares del producto final que se desea formar; las especificaciones y estándares para cada fase de elaboración del producto (materias, secuencia de años académicos, trimestres y unidades electivas); emplear los métodos tayloristas para encontrar los métodos más eficientes y asegurar que sean seguidos por los profesores; determinar las calificaciones estándar requeridas por los docentes; poner requerimientos para el acceso de puesto de los docentes y/o capacitarlos en consonancia; promover una capacitación permanente para mantener a los docentes a la altura de los requerimientos; darles información detallada acerca de cómo realizar su trabajo; traducir todas las tareas en responsabilidades individualizadas y exigibles; estimular su productividad mediante incentivos y controlar el flujo de las productos parcialmente desarrollados en las distintas etapas del alumno. 8

4

Es importante recordar que el currículo como actividad profesional y como campo de estudio surge en la década de 1920 ligado a la idea de eficiencia social. El análisis de tareas como recurso para la gestión eficiente de la industria es la premisa que se copiará literalmente en los planteamientos curriculares que ven en el currículo el instrumento para responder eficientemente a las necesidades sociales de la educación. El pensamiento de Bobbitt sobre teoría curricular encuadra perfectamente en esta ideología de la eficiencia ya que la escuela y el currículo tienen que dar respuesta eficiente a lo que la sociedad pida; de manera tal que, el educador es el experto cuya misión consiste en ofrecer una técnica eficiente para cumplimentar lo que se dice que tiene que hacer, por lo que ha de encontrar los caminos y los medios para hacer lo que se le pide. Como el pensador más importante de su época en materia curricular Bobbitt es un reformista que combate la escuela tradicional, proponiendo su utilitarismo como un medio de actualizar los contenidos y procedimientos pedagógicos en orden a responder a las necesidades sociales. Esta, es la misma idea que de alguna manera tenía Flexner acerca de los cambios que la sociedad esperaba de la educación médica. 9 María Isabel Rodríguez es una de las autoras que más profundizó en las últimas dos décadas acerca las influencias de Flexner en los programas de formación de médicos, considerando que “los cambios ocurridos en un buen número de escuelas latinoamericanas, sobre todo a partir de 1950, en lo relativo a los campos biológico básico y clínico repiten los postulados y contenido del modelo resultante de las recomendaciones derivadas del informe Flexner en Estados Unidos. Para un buen número de escuelas latinoamericanas, la introducción de éste modelo representó la oportunidad para la incorporación y modernización de las ciencias básicas preclínicas, contribuyó a la formación de docentes especializados y promovió en ocasiones el desarrollo de una infraestructura biomédica y la creación y fortalecimiento de unidades de apoyo para todo el proceso de enseñanza, como fue la creación de las bibliotecas médicas, pero que este modelo de ninguna forma contribuyó a favorecer una visión integral del hombre. 10 La influencia de Flexner ha sido estudiada por otros autores a lo largo de las últimas décadas. Roberto Pasos Nogueira hace una buena síntesis de esta influencia al señalar que “en el interior del universo positivista del flexnerianismo hay una ecuación bien definida en la cual la medicina norteamericana se espejó y moldeó, imponiéndola al resto del mundo en el transcurso de este siglo: la calidad de la formación en medicina es igual a la capacidad de dominar y aplicar correctamente los principios de las disciplinas biológicas y de la clínica médica”. 11 Para algunos autores como Passos Nogueira, la educación médica norteamericana, al final de este siglo, gira aún en torno al legado epistemológico de Flexner. Cualquier intento de cambio curricular empieza con el reconocimiento de los principios de Flexner, llegando incluso a considerar que algunas propuestas de organización curricular por problemas de salud relevantes (problem- oriented programs) o inclusive, la línea de creación de currículos basados en entrenamientos en unidades asistenciales diversificadas tales como consultorios externos y policlínicos comunitarios, que hacen del hospital un etapa y no el epicentro de la capacitación (community- oriented programs) permanecen aún periféricas en relación a la hegemonía flexneriana. Retomando los aportes de Berliner (1975), Brown (1980) y Hudson (1972), Passos Nogueira sostiene que la ideología corporativa utilizó para sus propios fines las

5

conclusiones del informe Flexner, “generando un modelo de práctica que trasciende los modelos meramente educacionales y se conforma con alcanzar el objetivo de una hegemonía global sobre las cuestiones de salud”…”El flexnerianismo representa así, antes que nada, una manipulación corporativa de principios educacionales, en relación a la cual el autor del famoso informe, como una persona preocupada con los sistemas formales de los aspectos de educación, no puede ser responsabilizado directamente. Las ciencias de la vida y el conjunto de técnicas de intervención que se asocian con la clínica médica sirvieron de base para la construcción de un dominio autónomo de los espacios del saber y de las prerrogativas profesionales de los médicos” 12 . El paradigma “flexneriano” continua en la actualidad con adeptos fervorosos al mismo, no sólo por los buenos cambios que introdujo en la Educación Médica de América Latina, sino también por los temas en boga dentro de las reformas de la educación médica, relacionados con la búsqueda de calidad y los sistemas de evaluación y acreditación, la mala praxis, la superproducción de médicos y el exceso de escuelas de medicina. Podría pensarse que el paradigma está naturalizado, en el sentido de que a una buena parte de los educadores médicos no se les ocurre enseñar de otra manera y posiblemente, no saben que su pensamiento sobre la enseñanza de la medicina se inclina hacia este paradigma. 2- Tendencias de reforma educativa y surgimiento de la pedagogía médica. A partir de los años cincuenta surgió en América Latina un movimiento de reforma de la educación médica cuyos postulados Jorge Andrade, utilizando la literatura de la época, sintetiza de la siguiente manera: ♦ No es posible enseñar la medicina si no se seleccionan los alumnos y se limita su número. ♦ La preparación previa de los alumnos es deficiente y las escuelas de medicina deben mejorarla con un curso introductorio. ♦ Es necesario reducir las disertaciones teóricas a favor de las actividades prácticas. ♦ Es necesario crear departamentos de medicina preventiva, los cuales han de dictar cursos a lo largo de toda la carrera. ♦ Algunos de los cursos del departamento de medicina preventiva han de ser dictados en contacto directo con la familia y la comunidad; esta última debe ser utilizada como un “laboratorio”. ♦ El último año de la carrera debe ser destinado al desarrollo de “un internado rotatorio de pregrado”, el cual, de ser posible, debe incluir una pasantía en el medio rural. ♦ Es necesario enseñar ciencias sociales y psicología al comienzo de los estudios y estas asignaturas han de ser consideradas como “básicas”. ♦ La coordinación “horizontal y vertical” entre las div...