Laryngologia W4 - Notatki z wykładu 2 PDF

Preview

Summary

Katarzyna Moskal...

Description

Laryngologia W4 06.05.2006 Zaburzenia równowagi Narząd równowagi:  Kompleks kilku narządów zmysłów, koordynowanych na poziomie ośrodkowej części układu nerwowego.  Równowaga fizyczna jest zależna od prawidłowej czynności narządu wzroku, zmysłu czucia głębokiego, oraz narządu przedsionkowego.  Narząd przedsionkowy dzielimy na część obwodową i ośrodkową.  Do części obwodowej zaliczamy: woreczek, łagiewkę, trzy kanały półkoliste, pień nerwu przedsionkowego zawarty w przewodzie słuchowym wewnętrznym oraz kąt mostowomóżdżkowy.  Do części ośrodkowej zaliczamy: jądra przedsionkowe pnia mózgu, połączenia tych jąder z innymi strukturami OUN, pole przedsionkowe w korze mózgu.  Jądra przedsionkowe połączone są włóknami dośrodkowymi i odśrodkowymi z rdzeniem kręgowym, móżdżkiem, jądrami innymi pnia mózgu, tworem siatkowatym. Funkcje jakie pełni przedsionek:  Kontrolowanie ruchów związanych z przyśpieszeniem kątowym i liniowym jakie działa na organizm.  Odbieranie bodźców związanych z grawitacją.  Informowanie OUN o pozycji głowy w stosunku do szyi, do reszty ciała.  Podtrzymywanie napięcia mięśniowego całej muskulatury ciała.  Wyzwalanie odruchów ocznych.  Utrzymywanie stałego pola widzenia w czasie ruchów głową.  Kontrolowanie równowagi fizycznej w ramach układu zintegrowanych zmysłów.  Wpływa na układ autonomiczny. Uszkodzenie przedsionka:  Nagłe wypadnięcie jednostronne czynności przedsionka – „szok przedsionkowy”.  Nasilenie objawów wegetatywnych: nudności, wymioty, zaburzenia rytmu serca, gwałtowne zmiany ciśnienia tętniczego, ślinotok, zlewne poty.  Zawroty głowy  Objawy wegetatywne trwają średnio ok. 3 dni.  Zawroty głowy o dużym natężeniu ok. 10 dni.  Oczopląs z fazą szybką w stronę zdrowego błędnika około 10-14 dni.  Uruchamia się proces kompensacji czyli wytworzenia nowych połączeń między jądrami przedsionkowymi a wyższymi ośrodkami.  Istotne znaczenie dla przyśpieszenia ośrodkowej kompensacji ma jak najszybsze podjęcie rehabilitacji ruchowej i treningu okoruchowego.  U chorych którzy pomyślnie przeszli proces kompensacji mogą okresowo występować zjawiska dekompensacji czyli nawrót choroby. Główne zadania procesu diagnostycznego przypadków z vertigo:  Wyselekcjonowanie chorych wymagających leczenia i opieki w trybie doraźnym.  Oceny czy mamy do czynienia z zespołem uszkodzenia części obwodowej czy centralnej.  Próba ustalenia z jaką patologią mamy do czynienia i próba optymalnego leczenia oraz zapobiegania nawrotom.

Wywiad:

 

Przy uszkodzeniu obwodowym; zaburzenia słuchu, uczucie ciśnienia w uchu, szum uszny, otalgia, napadowe vertigo ze zmiany położenia. Przy uszkodzeniu centralnym: oczopląs niezborny, podwójne widzenie, dyzartria, drętwienie wokół ust, osłabienie siły mięśniowej kończyn, nagłe upadki, zaburzenia mowy i chodu, zaburzenia koordynacji ruchowej, halucynacje wzrokowe, smakowe, węchowe, zmiany w polu widzenia.

Ważne:  Należy pamiętać, że co najmniej 66% przypadków vertigo jest związanych z patologia OUN oraz patologią ogólnoustrojową.  Należy wykluczyć schorzenia: układu sercowo-naczyniowego(nadciśnienie tętnicze, zaburzenia ortostatyczne, zaburzenia rytmu serca)zaburzenia metaboliczne (miażdżyca, hyperlipidemia, cukrzyca, zaburzenia czynności tarczycy), schorzenia układu kostnego i mięśniowego, choroby oka (jaskra, zwyrodnienia siatkówki). Badanie przedmiotowe:  Badanie przez laryngologa: ocena nosogardła, nosa, zatok, węzłów chłonnych, szyi, badanie otoskopowe ucha z oceną drożności trąbek słuchowych, orientacyjne badanie słuchu, dodatkowo audiometria.  Badanie uzupełniamy oceną nerwów czaszkowych, próbami móżdżkowymi, próbami sprawności chodu Próba Romberga – chory stoi ze złączonymi stopami i zamkniętymi oczami. Osoba zdrowa stoi dobrze. Chory z zawrotem głowy nie może utrzymać położenia pionowego i chcą skompensować uczucie ruchu przechyla się w stronę uszkodzonego błędnika. Próba wskazywania Baran’ego – naprzeciw siedzącego chorego umieszcza się przedmiot i chory z zamkniętymi oczami ma go kilkakrotnie wskazać. Przy zaburzeniu czynności błędnika będzie ulegał iluzji ruchu przedmiotu i wskazywał go obok. Próba Babińskiego-Weilla – chory z zamkniętymi oczami wykonuje pięć kroków do przodu i pięć z powrotem po 30 sek. W przypadku jednostronnego upośledzenia błędnika będzie chodził „w gwiazdę”. Próba Unterbergera – chory z zamkniętymi oczami podnosi ręce do poziomu i maszeruje w miejscu przez minutę podnosząc wysoko nogi. W przypadku upośledzenia błędnika będzie obracał się wokół własnej osi. Urazy i wstrząśnienie błędnika:  Odwracalny skurcz naczyń krwionośnych, wylewy do wnętrza błędnika, zniszczenie komórek zmysłowych ślimaka i przedsionka.  Objawy napadowy zawrót głowy ze zmianą położenia z towarzyszącym oczopląsem ze zmiany położenia.  Leczenie: obserwacja chorego, zapewnienie mu odpoczynku, wykluczenie współistniejących uszkodzeń OUN, podawanie leków objawowych. Złamania kości skroniowej:  Poprzeczne – daje większe powikłania !  Podłużne Przetoki perylimfatyczne:  Nieprawidłowe połączenie przestrzeni ucha wewnętrznego z uchem środkowym po przez ubytek kości otoczki błędnika kostnego, w błonie okienek owalnego i okrągłego.



Mogą być wrodzone (bez towarzyszących anomalii czaszkowych lub z nimi) lub nabyte: perlaki, ziarninowe zapalenia kości skroniowej, nowotwory, urazy jatrogenne, urazy idiopatyczne.



Objawy: napady zawrotów głowy wyzwalane zmianą ciśnienia w obrębie ucha zewnętrznego i środkowego, jednostronne zaburzenia słuchu stałe lub zmienne, osłabienie pobudliwości przedsionka. Leczenie: zapewnienie spokoju, unieruchomienie chorego na czas 7-10 dni, środki uspakajające, przy nasilaniu się objawów zwłaszcza pogarszaniu słuchu – operacja zwiadowcza ucha z zamknięciem przetoki.



Zapalenie błędnika:  Surowicze, ropne, przewlekłe.  Przechodzi z jamy bębenkowej lub przestrzeni wyrostka sutkowatego.  Może zstępować z przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego.  Może być efektem urazu jatrogennego.  Każdy chory z wywiadem i objawami ostrego zapalenia ucha lub przewlekłego u którego pojawiają się objawy wypadania funkcji błędnika muszą być hospitalizowani i leczeni intensywnie (paracenteza, antrotomia). Półpasiec uszny:  Wywołane zapalenie przez wirus Herpes zoster.  Okres utajony - wirus nieczynny w komórkach zwojowych.  Pod wpływem czynnika stresogennego, spadku odporności dochodzi do uczynnienia wirusa.  

Objawy: porażenie czynności narządu słuchu i równowagi oraz porażenie nerwu twarzowego po tej samej stronie – zespół Ramsey-Hunta. Leczenie: środki p/bólowe, miejscowe leczenie na okolice wykwitów skórnych, środki antywirusowe, przypadki o ciężkim przebiegu przy immunosupresji wymagają leczenia podaniem immunoglobulin, sterydy (kontrowersyjne), leczenie objawowe.

Neuronitis vetibularis:  Nagłe jednostronne upośledzenie funkcji błędnika.  Dotyczy ludzi w wieku średnim (35-55r.życia).  Nie jest znana etiologia.  Uszkodzenie zlokalizowane jest pozabłędnikowo co powoduje oszczędzenie narządu słuchu  Objawia się nagle, silnymi zawrotami głowy z nudnościami, wymiotami oczopląsem porażennym, dolegliwości utrzymują się kilka tygodni.  Schorzenie ma zwykle przebieg łagodny. Choroba Meniera:  Wodniak endolimfatyczny błędnika błoniastego.  Przyczyna nieznana.  Rozpoznanie: objawy napadowych zawrotów głowy trwające od kilkunastu minut do godzin i dni, pogarszanie się słuchu w uchu chorym w trakcie napadów, towarzyszący szum w uchu stały lub nasilający się w trakcie napadu lub tuż przed. Guz nerwu VIII:  Stanowi 10-15% guzów wewnątrzczaszkowych,75% guzów kąta mostowo-móżdżkowego.  Większość przebiega bezobjawowo.

 

W przebiegu guza wyróżnia się okresy: wczesny-otologiczny (guz znajduje się wewnątrz przewodu słuchowego wewnętrznego) i okres późny – neurochirurgiczny (gdy guz wrasta do kąta mostowo-móżdżkoweg). Należy podejrzewać obecność guza gdy: jednostronne, narastające upośledzenie słuchu ze złym rozumieniem mowy i towarzyszącym szumem usznym, niepewność statyczna o nieznacznym nasileniu bez charakterystycznych napadów vertigo.

Chemodectoma – kłębczak kości skroniowej:  Jest najczęstszym guzem łagodnym ucha środkowego.  Zasadniczą masę guza stanowią naczynia krwionośne, poza tym zbudowany jest z tkanki nerwowej i łącznej.  Guz okolicy opuszki żyły szyjnej rozrasta się zazwyczaj do wnętrza jamy bębenkowej, otworu żyły szyjnej wewnętrznej, tylnej jamy czaszki, może wnikać do ucha wewnętrznego niszcząc błędnik.  Daje objawy: pulsującego szumu w uchu zgodnego z tętnem i przewodzeniowego niedosłuchu.

Zawroty głowy pochodzenia szyjnego  Receptory czucia głębokiego.  Pnie naczyniowe zaopatrujące w krew CUN.  Różne patologie niekorzystnie wpływające na tkanki miękkie szyi i układ kostny mogą wywoływać dokuczliwe zawroty głowy i zaburzenia równowagi. Mechanizmy wyzwalające zaburzenia równowagi:  Mechanizm nerwowo-mięśniowy: zmiany zapalne, zwyrodnieniowe lub urazowe w mięśniach szyi powodują zaburzenia w powstawaniu impulsów proprioceptywnych wywodzących się z zakończeń nerwowych znajdujących się w uszkodzonych mięśniach. Impulsy te, związane w stanie zdrowia z szyjnymi odruchami kompensacyjnymi biorącymi udział w utrzymaniu prawidłowej postawy, powstając w patologicznie zmienionych tkankach są zniekształcone. Daje to uczucie dezorientacji w przestrzeni = zawrót głowy. 

Mechanizm nerwowo-naczyniowy: wiąże się z podrażnieniem okołokręgowego zwoju przywspółczulnego przez zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze lub pourazowe części szyjnej kręgosłupa. Zmiany zwyrodnieniowe mogą albo mechanicznie uciskać tętnice kręgowe lub też przez podrażnienie zwoju przywspółczulnego powodując skurcz naczyń z następczym niedotlenieniem w obszarze przez nie zaopatrywanym.



Mechanizm obstrukcji naczyniowej: wychodzi z założenia, że zmniejszenie przepływu przez tętnice kręgowe prowadzi do niedotlenienia w obrębie OUN. Tak więc zawroty głowy i oczopląs będą w tych przypadkach jedynie częścią całego zespołu układu tt. kręgowych i t. podstawnej mózgu.

Vertigo cervicalis:  Większość przypadków, w których występują zawroty głowy pochodzenia szyjnego jest obarczona procesem chorobowym, który obejmuje kilka struktur anatomicznych tego regionu. Klasycznym przykładem jest zawrót głowy będący wynikiem komunikacyjnego urazu szyi. W czasie wypadku występują bardzo gwałtowne przeciążenia w obrębie tkanek szyi. Zaburzenia naczyniowe:  Najpowszechniejsze objawy niewydolności układu tt. kręgowych i podstawnej mózgu to przejściowe zaburzenia równowagi, tendencje do upadków, parestezje na twarzy, spadek ostrości wzroku, widzenie podwójne, okresy mowy skandowanej, ataksja. Całkowite

zamknięcie światła tętnicy podstawnej może prowadzić do zgonu, spowodowanego głównie zaburzeniami pracy ośrodków oddychania i krążenia w rdzeniu przedłużonym. Zespół Wallenberga:  Spowodowany zamknięciem tętnicy móżdżku tylnej dolnej, najczęściej związany z zaawansowana miażdżycą.  Dolegliwości: nagły atak ciężkich zawrotów głowy, zaburzenia w przełykaniu, zaburzenia mowy  Objawy: oczopląs kierunkowo-zmienny, po stronie uszkodzenia objaw Hornera, objawy móżdżkowe, zaburzenia czucia twarzy, niedowład lub porażenie podniebienia i struny głosowej, po stronie przeciwnej –zaburzenia czucia na kończynach i tułowiu.  Rozpoznanie: potwierdzone przez neurologa i przez niego leczone. Zespół łuku aorty:  Schorzenia prowadzące do zwężenia lub niedrożności naczyń odchodzących od łuku aorty, powodują zaburzenia krążenia mózgowego. Zwykle zmiany są wieloogniskowe i stąd następuje zaburzenie drożności kilku tętnic, co przyczynia się do powstania obrazu klinicznego o bardzo bogatej symptomatologii. Na pierwszy plan wysuwają się objawy związane z zaburzeniami ukrwienia mózgu i kończyn górnych. Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej:  Zamknięcie światła tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego po odejściu od tętnicy głównej, ale przed odejściem kręgowej, powoduje zespół podkradania tętnicy podobojczykowej. Dochodzi do znacznego spadku ciśnienia w obrębie tętnicy kręgowej, niekiedy odwrócenia kierunku przepływu w jej świetle oraz zasysania krwi z tętnicy podstawnej mózgu.  Objawy: zawroty głowy, bóle głowy w okolicy karku i potylicy, przemijające zaburzenia widzenia, widzenie podwójne, krótkotrwałe utraty przytomności. Zaburzenia krążenia mózgowego:  Zaburzenia czynności serca: zaburzenia rytmu serca  Zaburzenia ciśnienia tętniczego: spadki ortostatyczne, nadciśnienie, niedociśnienie Zaburzenia równowagi u ludzi starszych:  Procesowi starzenia podlegają receptory czucia głębokiego, równowagi, słuchu oraz części ośrodkowe; zadaniem laryngologa jest wykluczenie uszkodzenia przedsionka Padaczka z zawrotami głowy:  Zmiany patologiczne zlokalizowane w polach kory, które są związane z reprezentacją narządu przedsionkowego mogą stanowić ognisko padaczkorodne.  Dolegliwość ta może być objawem izolowanym lub składnikiem aury przed napadem. Stwardnienie rozsiane:  Charakteryzuje się obecnością pojedynczego lub mnogich ognisk demielinizacji i zaburzeń czynności aksonów, występujących w sposób rozsiany i przypadkowy w obrębie całego mózgu i rdzenia kręgowego.  Etiologia –nieznana.  Początek choroby może przybierać maskę przedsionkową jako neuronitis vestibularis. Przypadki zawrotów głowy wymagające hospitalizacji:  Vertigo po urazie wielonarządowym.  Nagłe vertigo z objawami szoku przedsionkowego.  Nagłe vertigo z towarzyszącą nagłą głuchotą.  Vertigo towarzyszące wysokim wartościom ciśnienia tętniczego(przełom nadciśnieniowy).

  

Vertigo z narastającym, silnym bólem głowy (wylew podpajęczy). Nagłe vertigo z towarzyszącymi zaburzeniami w zakresie nerwów czaszkowych. Wszystkie przypadki ciężkich zawrotów głowy występujących po raz pierwszy w życiu pacjenta.

® 2006 AŁ...