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Guía Lectura de radiografía de tórax PLUS 2015...

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ÍA Interpretación de la RADIOGRAF RADIOGRAFÍA

de TÓRAX Lectura SISTEMATIZADA

201

Interpretación de la RX de tórax PLUS MEDIC A www.plus-medica.com

Interpretación de la radiografía de tórax PLUS MMEEDIC A

En el examen del tórax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un haz de rayos de dirección posteroanterior. Se recomienda complementar con una placa en proyección lateral, que permite ver zonas que quedan ocultas detrás del corazón y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. En conjunto, las dos proyecciones permiten formarse una imagen tridimensional aproximada.

Las escápulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares. b) La radiografía frontal debe estar bien centrada centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavículas (C) equidisten de la sombra central de las apófisis espinosas vertebrales (AE).

LECTURA PRELIMINAR (EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX) Si sabemos que sólo el examen radiográfico de buena calidad puede entregar una información completa y fidedigna, lo primero que el clínico debe hacer es verificar que ha realizado un examen técnicamente adecuado.

c) La exposición de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrás de la sombra cardíaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales (V) y discos intervertebrales (D). Debe existir, además, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco. d) Generalmente la placa se toma en inspiración profunda sostenida sostenida. El tamaño, posición y forma de las estructuras endotorácicas varía considerablemente en espiración y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las imágenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas. e) En la medida de lo posible la radiografía de tórax se toma ordinariamente en posición de pies pies. Esto determina una morfología y topografía características debidas a la acción cráneo-caudal de la fuerza de gravedad.

Para que una radiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las siguientes características : a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmáticos (CD) tanto en proyección frontal como lateral.

Un índice de que la radiografía ha sido tomada en esta posición es la presencia de la burbuja de aire del estómago (G) en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo. Vamos a realizar la lectura preliminar de la siguiente radiografía de tórax:

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Interpretación de la RX de tórax PLUS MEDIC A www.plus-medica.com Radiografía rotada

Los hilios pulmonares, al acercarse ambos a la línea media, se confunden parcialmente con el corazón. Radiografía con baja exposición de los Rx (“blanda”)

Comentario: Se trata de un radiografía de tórax rotada derecha. con el hombro izquierdo hacia adelante ( oblicua anterior izquierda). Se observa el extremo de la clavícula izquierda más cerca de la apófisis espinosa que el de la clavícula derecha.

Esta radiografía es muy “blanda”, o sea la intensidad y exposición de los rayos ha sido insuficiente.: 

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La columna vertebral no se alcanza a distinguir a través de la sombra del corazón y aún menos el pulmón La trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltración intersticial. Las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el parénquima pulmonar.

Radiografía con sobre-exposición de los Rx o “penetrada” (aunque este término es muy sensual)

El tronco está rotado, con el hombro izquierdo hacia adelante ( oblicua anterior izquierda). El extremo de la clavícula izquierda está más cerca de la apófisis espinosa que el de la clavícula derecha. Con este giro la apófisis espinosa se desvía hacia la izquierda de la línea media, mientras que el extremo de la clavícula izquierda se acerca a la línea media.

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Interpretación de la RX de tórax PLUS MEDIC A www.plus-medica.com Esta placa es muy “dura” debido a una excesiva intensidad de radiación:   

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La estructura ósea de la columna se ve con toda claridad La trama vascular se contrasta escasamente. En estas condiciones una lesión pulmonar que normalmente daría origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida. Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una luz intensa.

En la incidencia antero-posterior hay un aparente aumento del tamaño del corazón , debido a que el tubo de rayos X está más cerca del tórax ,esto puede conducir a un falso diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Proyección póstero-anterior

Radiografía de tórax espirada

Esta radiografía fue tomada en espiración: los pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido aéreo y los vasos, aglomerados en un área más restringida, impresionan como una aumento de trama intersticial. El ascenso diafragmático reduce la elongación del mediastino que aparece ensanchado con aumento aparente de tamaño del corazón porque este está en una posición más horizontal.

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Omóplatos fuera de los campos pulmonares

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Clavículas oblícuas

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Espacio intervertebral en forma de romo

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Costillas convexa

Proyección antero-anterior

Radiografía de tórax en decúbito

La falta de burbuja gástrica bajo el diafragma izquierdo indica que esta placa fue tomada en decúbito (incidencia póstero-anterior).

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En pacientes que no pueden colocarse de pie y en niños pequeños

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Omóplatos en superposición con el campo pleuropulmonar

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Clavículas horizontales

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Espacios intervertebrales rectangular

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Costillas cóncavas

en

forma

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RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL

Se recomienda seguir este orden: Lectura preliminar -Incidencia (PA o AP) -Posición -Grado de inspiración -Técnica radiológica Lectura propiamente dicha 1ºHemidiafragmas 2ºPartes blandas u óseas 3ºTráquea y mediastino 4ºParénquima pulmonar

COLUMNA VERTEBRAL Los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apófisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la línea media, se aprecian mejor en la parte alta del tórax, perdiéndose detrás del corazón. En la proyección lateral las vértebras se ven más claramente, viéndose más blancas las superiores por la sobreposición de las masas musculares de la cintura escapular. COSTILLAS Los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios centímetros más arriba que sus extremos anteriores (por su trayecto oblicuo ) que son los más fáciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos lados del tórax. En personas de edad, los cartílagos costales suelen calcificarse, dando imágenes que pueden confundirse con lesiones patológicas del pulmón. ESTERNON Se ve en su totalidad en la proyección lateral (ET), mientras que en frontal sólo se ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla. Ocasionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino. CLAVICULA Es importante individualizar sus extremos internos (C) en relación a las apófisis espinosas para verificar si la placa esté bien centrada. ESCAPULA Al tomarse una radiografía, los brazos se ponen en posición tal que las escápulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyección de los pulmones, pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre éstos.

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Interpretación de la RX de tórax PLUS MEDIC A www.plus-medica.com DIAFRAGMA

PARTES BLANDAS PARIETALES

Cúpula diafragmática

Usualmente su situación externa al tórax es evidente.

En inspiración profunda la parte más alta de la cúpula diafragmática derecha (DD) coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6ª costilla. Debido al peso del corazón, la cúpula izquierda (DI) está 1,5 a 2,5 cm más abajo en el 90% de los sujetos normales. Usualmente las cúpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones.

Falsos nódulos En ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular nódulos, mientras que los pliegues cutáneos pueden dar falsas imágenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectomía, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.

Senos costofrénicos A ambos lados contactan en ángulo agudo con las paredes costales formando los senos costofrénicos laterales (CF). Ángulo cardiofrénico Hacia la línea media, la cúpula derecha termina formando con el corazón el ángulo cardiofrénico, mientras que a la izquierda puede seguirse por varios centímetros dentro de la sombra cardíaca. “Cámara gástrica” Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago (G). Relación que sirve para reconocer la posición de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografía lateral y para sospechar, como más adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta última proyección puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posición más caudal, los senos costofrénicos posteriores (CFP), están situados varios centímetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural..

TRAQUEA Se ve como una tenue columna aérea (T) radiolúcida que baja por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del cayado aórtico. En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante a atrás. BRONQUIOS PRINCIPALES En la placa frontal Un poco por debajo del nivel del botón aórtico, se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una carina de ángulo variable entre 50 y 100%.

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Interpretación de la RX de tórax PLUS MEDIC A www.plus-medica.com En proyección lateral Estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la más alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmón lleno de aire. MEDIASTINO Borde izquierdo: tiene 3 arcos : -Arco superior: prominencia del botón aórtico (BA). -Arco medio: se proyecta el tronco de la arteria pulmonar (AP), parte de la aurícula izquierda . -Arco inferior: el ventrículo izquierdo (VI) , que forma un arco fuertemente prominente. Borde derecho: tiene 2 arcos : -Arco superior: por el tronco braquiocefálico derecho y la vena cava superior (VCS). -Arco inferior: la aurícula derecha (AD) y una pequeña parte de la vena cava inferior (VCI).

Su borde anterior está formado por el ventrículo derecho (VD) y el posterior por la aurícula izquierda arriba, el ventrículo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado aórtico (CA) puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior. PARENQUIMA PULMONAR El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. Trama vascular La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parénquima aireado. Arterias Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven más tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presión hidrostática intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas están más distendidos y se ven un 50 - 75% más gruesos que los de la mitad superior del pulmón. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una dirección casi horizontal hacia la aurícula izquierda. Bronquios Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una interfase aire-aire. Pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.

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Interpretación de la RX de tórax PLUS MEDIC A www.plus-medica.com Segmento 1-2: apico-posterior

HILIOS PULMONARES Anatómicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmón, más algunos ganglios linfáticos pequeños. Su principal componente radiográfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en sí misma y sus divisiones. En condiciones normales, los demás componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que el izquierdo.

Incidencia PA y lateral izquierdo Segmento 3: anterior

PLEURAS En la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-sólido, que no da imagen radiográfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografía frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas líneas oblicuas de atrás a adelante y de arriba a abajo

Incidencia PA y lateral izquierdo Segmento 3: lingular superior

Incidencia PA y lateral izquierdo Segmento 3: lingular inferior

Pulmón izquierdo SEGMENTOS Lóbulo superior Segmento 1-2: Apical-Posterior Segmento 3: Anterior Segmento 4: Lingular superior Segmento 5: Lingular inferior Los segmentos lingulares equivalen al lóbulo medio del pulmón drecho.

Incidencia PA y lateral izquierdo

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Interpretación de la RX de tórax PLUS MEDIC A www.plus-medica.com Lóbulo inferior Segmento 6: Apical Superior Segmento 7-8: Basal Medial- Anterior Segmento 9: Basal Lateral Segmento 10: Basal Posterior Segmento 6: basal superior

Pulmón derecho SEGMENTOS Lóbulo superior Segmento 1: Apical Segmento 2: Posterior Segmento 3: Anterior Segmento 1: apical

Incidencia PA y lateral izquierdo Segmento 7-8: basal medial-anterior

Incidencia PA y lateral izquierdo Segmento 2: posterior

Incidencia PA y lateral izquierdo Segmento 9: basal lateral Incidencia PA y lateral izquierdo Segmento 3: anterior

Incidencia PA y lateral izquierdo Segmento 10: basal posterior Incidencia PA y lateral izquierdo Lóbulo medio Segmento 4: Lateral Segmento 5: Medial

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Interpretación de la RX de tórax PLUS MEDIC A www.plus-medica.com Segmento 4: lateral

Segmento 8: basal anterior

Incidencia PA

Incidencia PA y lateral izquierdo Segmento 5: medial

Segmento 9: basal lateral

Incidencia PA Incidencia PA y lateral izquierdo Lóbulo inferior

Segmento 10: basal posterior

Segmento 6: Basal superior Segmento 7: Basal medial Segmento 8: Basal anterior Segmento 9: Basal lateral Segmento 10: Basal posterior Segmento 6: basal superior Incidencia PA y lateral derecho IMAGENES RADIOGRAFICAS PATOLOGICAS Las imágenes anormales de la radiografía de tórax se generan por dos mecanismos: Incidencia PA y lateral izquierdo Segmento 7: basal superior

a. Modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma, tamaño, situación, relaciones, etc. b. Aparición de elementos nuevos. Aunque la variedad de imágenes que estos mecanismos pueden generar es enorme, para nuestros fines es posible centrarse en un número limitado de patrones y elementos básicos que

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Interpretación de la RX de tórax PLUS MEDIC A www.plus-medica.com permiten formarse una idea de las alteraciones morfológicas que presenta el paciente. Se evitará establecer conexiones entre signos radiográficos y determinadas etiologías ya que ello, en general, no es posible si no se conoce el cuadro clínico del paciente. Sombras de relleno alveolar Las sombras de relleno alveolar se deben al reemplazo del aire por transudado, exudado, tejido neoplásico, etc., dando origen a una opacidad de extensión variable.

En la radiografía se observa una condensación no homogénea que compromete el lóbulo superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la condensación es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras en la placa, que corresponden a un broncograma aéreo. Signo de la silueta

Su unidad básica es la sombra acinar que representaría el compromiso de la estructura anatómica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios aéreos dependientes de un bronquiolo terminal. Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a que existen comunicaciones entre los alvéolos. La fusión de sombras acinares da origen a una imagen llamada de condensación. La opacidad resultante puede ser homogénea o no homogénea según lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar. Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos con material relativamente fluido, como sucede en la neumonía y el edema pulmonar, la condensación se extiende por las comunicaciones interalveolares sin ceñirse a los límites de los segmentos pulmonares. Sus márgenes son generalmente poco precisos, a no ser que estén determinados por una cisura. Condensación pulmonar

Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazón y el diafragma, el contorno de estas últimas se borra por falta del contraste entre sólido y aire. En la radiografía observa una condensación situada en la base pulmonar derecha en un área que puede corresponder tanto al lóbulo medio como al inferior derecho y sería necesaria una placa lateral para identificar el lóbulo comprometido. Sin embargo, el borramiento completo de la parte baja del borde derecho de la silueta cardíaca indica que la condensación está en contacto con el corazón

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Interpretación de la RX de tórax PLUS MEDIC A www.plus-medica.com cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parénquima que está condensado (signo de la silueta). Esto significa que está afectado el lóbulo medio. Además, la condensación tiene como límite superior la cisura horizontal (H) Condensación en el lóbulo inferior

Sólo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificación radiográfica detectable. Cuando es parcial, su existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del desplazamiento de algunas estructuras torácicas debido al menor volumen del foco atelectásico: ascenso

En este caso, es posible seguir el borde card izquierdo que se destaca con clarid...