Lectura - Mejoramiento y Autocontrol a nivel personal y familiar PDF

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Taller de mejoramiento y autocontrol personal y familiar gran guía de aprendizaje para todas las edades fácil manejo y entendimiento muy buenas pautas para trabajar en grupo...

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logr os Este artículo recoge uno de los resultados del Proyecto de Garantía de Calidad contratado por el Ministerio de Salud.

Car menza Elisa Nuñez

auditor ía en salud:

El mejoramiento basado en el autocontrol y la concertación INTRODUCCIÓN

La “ Audit or ía par a el Mejor amient o de la Calidad de la At ención en Salud” debe ser una her r amient a idónea par a la gar ant ía de calidad.

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En la actualidad importantes actores del sector salud colombiano se encuentran en un estado crítico y al mirar el sistema como un todo, hasta sus más convencidos defensores coinciden en que le falta algo para que funcione como se planteó, para que se logren los objetivos propuestos y para que el efecto sobre la calidad de vida de los ciudadanos sea evidente. Lo que sí es completamente claro es que mientras no exista una comunión de intereses y objetivos entre los operadores del sistema y cada uno siga protegiendo su lado, no será posible un sector fortalecido en el cual todos sus actores sean exitosos. Para superar esta etapa se requiere en primera instancia que cualquier proceso se enmarque en la construcción de relaciones en las que sobresalga una efectiva comunicación basada en la confianza y el respeto a los atributos, los límites y la autonomía del otro, con la claridad absoluta –en conocimiento y práctica– de que la razón de ser,

común a todos, es la búsqueda de la salud y satisfacción de los “usuarios” que somos cada uno de los ciudadanos. Los esquemas de auditoría interna y externa de hoy son un reflejo de esta carencia: cada actor trata de defender sus propios intereses, haciendo que la sola palabra “Auditoría” sea asociada con actos punitivos o con pérdidas financieras. Entendida en su más amplio sentido1 la “Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud” debe ser una herramienta idónea para la garantía de calidad, en la medida en que sea apropiada y contribuya al mejoramiento continuo de los servicios y responda a las necesidades de los usuarios. El principio de mejoramiento se requiere en todos los actores del sistema, independientemente de sus características particulares e involucra diferentes dimensiones de la calidad: acceso al aseguramiento, oportunidad, seguridad técnica y científica, competencia, racionalidad, eficiencia, efectividad, trato digno y humanizado. Además este principio apoya el desarrollo de los actores

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en la medida en que promueve la autoevaluación, la confianza y el respeto. Tal y como se plantea, la auditoría se convierte en uno de los instrumentos para mejorar la calidad y promover el desarrollo armónico del sistema. Lo contempla de manera integral y articulada con requisitos esenciales, acreditación e información a usuarios. En 1999, la Superintendencia Nacional de Salud al evaluar el 78% de las Entidades Promotoras de Salud, encontró que los procesos de auditoría estaban encaminados a la contención de costos en los servicios facturados, a la pertinencia médica, la evaluación de tarifas, los copagos y las cuotas moderadoras2. Al mismo tiempo, los aseguradores presentaron problemas de sobrefacturación y uso indebido de tecnología por parte de los prestadores como justificación a su proceder. Esto permite afirmar que la contribución de la auditoría al mejoramiento de la calidad no fue la esperada, y que resultan evidentes la falta de confianza, unidad de criterio y homologación de objetivos.

EL MODELO PROPUESTO El desarrollo del componente de auditoría dentro del proyecto3, plantea como fundamento la congruencia en los intereses de los actores con base en la responsabilidad social asignada dentro del sistema, dentro del cual sus roles no pueden ser contradictorios. La base teórica del modelo la constituyen los principios de garantía de calidad,4 que consagra el alcance de unos resultados deseados y comparables, el mejoramiento continuo de la calidad5 por la cual se van realizando avances que incrementan los niveles de calidad esperados por medio de la participación y compromiso de todos los funcionarios, y por último, la atención centrada en el cliente, que encuentra su primera justificación en los fundamentos de la Ley 100, según la cual el gran reto es mejorar las iniquidades en el acceso permitiendo la satisfacción de las necesidades de salud de todos los ciudadanos. La “Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud”6, se define como “la evaluación sistemática de la atención en salud, con el objetivo fundamental de mejorar la calidad de los servicios. Significa la comparación entre la calidad observada y la calidad deseada, de acuerdo con las nor-

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mas técnico-científicas y administrativas previamente estipuladas para la atención en salud”7. La evaluación sistemática es aquella que siendo debidamente planeada a partir de hechos y datos objetivos y criterios explícitos predeterminados, hace examen de una situación para tomar decisiones tendientes a su mejoramiento. Comparar la calidad obtenida con la deseada implica que hayan sido adoptados los protocolos, guías, manuales, normas o estándares que definen el deber ser de un proceso y los indicadores que expresen los resultados. Los valores sobre los que se fundamenta este modelo resultan claves para “contribuir al mejoramiento de la calidad de la atención en salud” y son: el Mejoramiento Continuo, entendido como la realización permanente de acciones que procuren un cambio favorable en la calidad; el Autocontrol, por el cual cada individuo interviene con sus destrezas para manejar y mejorar los procesos en los que participa; la Prevención, para prevenir y actuar sobre los obstáculos logrando que los procesos conduzcan a los resultados esperados; la Confianza y Respeto, que se fundamenta en los buenos resultados, en la seguridad y transparencia del compromiso de las instituciones para mejorar sus procesos aceptando la autonomía del otro en el marco de los compromisos pactados; la Sencillez por la cual las acciones y mecanismos son entendibles y aplicables por cualquier miembro de la organización; la Fiabilidad o que los métodos, instrumentos e indicadores utilizados garanticen los mismos resultados, independientemente de quien ejecute la medición; y por último, la Validez que implica que los resultados se refieran exclusivamente al objeto medido. En el ámbito de la auditoría se encuentran todos los participantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. De conformidad con las disposiciones legales vigentes8 son sujetos de la auditoría las Entidades Promotoras de Salud y las que se le asimilen, los Prestadores de Servicios de Salud y las Entidades Territoriales de Salud en sus diferentes relaciones. Al definir su propósito como el de contribuir al mejoramiento de la calidad, se determina que se trata de una función que corresponde a toda la organización en forma intrínseca y que su aplicación debe darse sobre todos aquellos procesos que se realizan para dar cumplimiento a la misión social de cada entidad.

Las inst it uciones deben est ar decididas a opt ar por la calidad, convencidas de que ser á la mejor est r at egia par a sobr evivir en est e mer cado.

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Los hallazgos r esalt an la necesidad de cambiar el modelo y las pr áct icas act uales de audit or ía hacia modalidades que pr omuevan y f acilit en la calidad

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Los niveles propuestos para su aplicación son: el autocontrol por el cual cada una de las áreas funcionales realiza la autoevaluación de sus recursos, procesos y resultados de acuerdo con las prioridades y estándares de calidad predeterminados por si mismas; le sigue la auditoría interna realizada por una instancia diferente a la responsable del proceso que se evalúa como facilitador de calidad y que dependiendo del desarrollo del autocontrol puede no ser requerida; por último, se da la auditoría externa realizada para comparar los resultados de los procesos con los acuerdos y compromisos previamente establecidos entre dos entidades. Los niveles de autocontrol y auditoría interna constituyen el Sistema de Control Interno obligatorio en algunas entidades. En cada uno de estos niveles de auditoría se aplican acciones sobre los procesos prioritarios que, de acuerdo con sus características y estado, pueden ser acciones preventivas previas a su ejecución con el objeto de garantizar la calidad técnica e interpersonal de la atención y que deben ser las predominantes. Luego se complementan con acciones de seguimiento que observan el proceso durante la ejecución y por último, pueden requerirse acciones coyunturales para alertar, informar y analizar la ocurrencia de hechos adversos y proponer soluciones que eviten su recurrencia.

EXPERIENCIA DEM OSTRATIVA DE LA APLICACIÓN DEL M ODELO DE AUDITORÍA9 Se aplicaron seis proyectos demostrativos del Modelo de Auditoría en diferentes regiones del país, con el objetivo de que su ejemplo permita el desarrollo y aplicación de el modelo en práctica de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención. Fueron escogidos tres prestadores de servicios de diferentes tipos, niveles de complejidad y regiones del país descartando áreas con problemas de orden público10, dos entidades promotoras de salud con relación contractual con los prestadores y un ente territorial. Estas entidades tenían en común su conciencia sobre la importancia de la auditoría como elemento integral de la gestión por calidad, mostraban avances en el tema y liderazgo reconocido en sus directivos; además de que asumían el compromiso de incluir la prueba

dentro de sus planes de acción, asignar un líder al proceso, garantizar el recurso humano, tecnológico, informático y financiero requerido, y la toma oportuna de decisiones sobre él y se comprometían a cumplir con los plazos establecidos. Para el desarrollo de las pruebas piloto se constituyeron diferentes grupos de trabajo, así: En cada una de las organizaciones se escogió un proceso que fuera fundamental para la obtención de los resultados esperados y/o la supervivencia institucional11. Equipo de Dirección: Las responsabilidades fueron definir el proceso prioritario a ser trabajado en la prueba piloto y aprobar las propuestas elaboradas por los equipos primarios y de calidad. Equipo de Calidad o Auditoría: La responsabilidad de este equipo consistió en diseñar el abordaje que la institución utilizó para lograr un sistema de autocontrol en las áreas asistenciales o administrativas y hacer el seguimiento al sistema establecido. Equipo de Trabajo Primario: La responsabilidad de este grupo fue definir los estándares e indicadores del proceso prioritario y realizar el proceso seguimiento a los indicadores propuestos. El papel de los miembros del Consorcio fue el hacer efectivo el apoyo técnico en el diseño e implementación de las diferentes acciones y mecanismos preventivos, de monitoreo y seguimiento y coyunturales. Las acciones aplicadas en cada una de las instituciones participantes, fueron de dos tipos: Capacitación: Las personas que fueron capacitadas eran miembros de los equipos primarios y de calidad, con el fin de dar los elementos necesarios para que las instituciones pudieran implementar el modelo de Auditoría propuesto. La primera fase de capacitación dictada fue sobre Levantamiento y Documentación de Procesos. La segunda, sobre la Presentación y Discusión del Modelo de Auditoría. El tema de la tercera sesión de capacitación se centró en cómo Analizar y Solucionar Problemas. Con base en los elementos enseñados, el segundo tipo de actividades fue la de constituirse en un facilitador del proceso de aprendizaje a través de reuniones quincenales con los equipos primarios y de calidad, con el objetivo de alimentar los avances en la implementación de los proce-

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sos, analizar los resultados en conjunto y planear el trabajo a seguir. Así fueron implementados los niveles de autocontrol y auditoría interna en el proceso seleccionado12 que debían ser clave para la obtención de los resultados esperados, para la supervivencia de la institución y a la vez congruentes con las necesidades de la población a atender. Una vez completada esta fase se implementó la auditoría externa del asegurador hacia el prestador y se diseñaron las acciones de asistencia técnica a utilizar por parte del ente territorial. Las instituciones participantes y los procesos prioritarios elegidos en cada una de ellas fueron los siguientes: (ver tabla 1)

HALLAZGOS Los principales hallazgos de estos pilotos se destacan por su sencillez y por el impacto que generan. En todas las experiencias el primer resultado consistió en dialogar para alinear los objetivos de los involucrados en el proceso, ya fuera intra-institucionalmente, o entre el prestador y la EPS o Secretaría de Salud. Este paso, aunque simple, es el corazón del proceso de mejora. Lo siguiente fue adoptar un lenguaje común con significados iguales frente a los indicadores y metas seleccionadas. También el concretar prioridades concertadas y lograr el compromiso de la dirección con dichas prioridades. El siguiente hallazgo común fue la posibilidad de generar procesos de trabajo armónico bajo condiciones “gana-gana” en las que ninguno de los involucrados se sentía perdiendo sino construyendo.

Los hallazgos resaltan la necesidad de cambiar el modelo y las prácticas actuales de auditoría hacia modalidades que promuevan y faciliten la calidad, y reconocen que gran parte de las dificultades se fundamentan en la falta de objetivos comunes y en problemas de comunicación entre los actores, haciendo irreconciliables posiciones que en el fondo pretenden lo mismo. Para su implementación las instituciones deben estar decididas a optar por la calidad, convencidas de que será la mejor estrategia para sobrevivir en este mercado y conscientes de que el proceso requiere de un liderazgo fuerte, un compromiso directivo y una asignación de recursos para la fase inicial. La adopción del modelo es posible y exitosa sólo cuando la plataforma estratégica se plantea en términos de calidad para los usuarios y se cuenta con el compromiso de todos y cada uno de los colaboradores. La calidad no se da por decreto, implica actos direccionados y voluntarios. Es indispensable también que la formación de los auditores responda integralmente al modelo, modificando los objetivos de sus cargos, enfatizando su formación en el tema de calidad y en el desarrollo de las habilidades que les permitan convertirse en reales facilitadores utilizando herramientas de comunicación y la concertación. En general, este modelo es uno de los componentes de un Sistema de Garantía de Calidad útil y aplicable en la medida en que las otras herramientas sean adoptadas de forma integral y complementaria, como una estrategia institucional para alcanzar y mantener los más altos niveles de calidad transformando a su vez la cultura institucional.

INSTITUCIÓN

PROCESO PRIORITARIO

IPS Punto de Salud, Barranquilla

Fortalecimiento del nivel de autocontrol en los Procesos de Promoción y Prevención.

Unidad Intermedia del Sur. Red Salud, Armenia

Definición e implementación de estándares e indicadores en el proceso de atención de urgencias a ser utilizados en los niveles de autocontrol y auditoría interna.

Fundación Santafé de Bogotá

Fortalecimiento del nivel de autocontrol en el proceso de Atención de Urgencias Ortopédicas por los clínicos del departamento. Fortalecimiento del equipo de Auditoría Médica en su papel de facilitador de la calidad.

Comfenalco Valle EPS

Mejoramiento del proceso de atención al usuario en orientación y autorizaciones implementando los niveles de autocontrol de los funcionarios del área y de auditoría como facilitador de calidad.

Cafesalud EPS – Fundación Santafé de Bogotá

Desarrollar una auditoría externa fundamentada en la creación de confianza responsable entre las dos organizaciones.

Secretaría de Salud de Bogotá

Definición e implementación, en una Secretaría de Salud, de un plan para promover, capacitar y asesorar a las IPS de su jurisdicción para el mejoramiento de la calidad de la atención de los usuarios.

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logr os LOS COM ENTARIOS FINALES: 1. Este proceso de auditoría se articula conceptual, integral y complementariamente con Requisitos Esenciales como el elemento normativo obligatorio para el control del riesgo básico y con el componente de Acreditación como el logro de niveles superiores de calidad. 2. La calidad es competencia de todos los actores y los auditores deben recuperar su prestigio convirtiéndose en sus reales facilitadores. Para el caso de requerirse auditoría de cuentas, deben definirse las competencias, el ámbito de aplicación y el perfil de las personas que la llevarían a cabo, separándola de la auditoría de calidad. 3. La responsabilidad de los entes territoriales como facilitadores de calidad y autoridades de vigilancia y control debe enfocarse hacia la asistencia técnica a los actores, contribuyendo a mejorar la calidad del aseguramiento y de la prestación de servicios. 4. La auditoría debe ser un mecanismo de doble vía, permitiendo la actuación de los prestadores con los aseguradores y las entidades de vigilancia y control, en la búsqueda de la calidad del aseguramiento que incida sobre el paciente y sobre la debida retribución del proceso. 5. La diferencia de intereses entre aseguradores y prestadores puede ser conciliada alrededor del usuario, quien debe recibir en forma oportuna y con calidad los servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento que requiera. 6. Las normas de auditoría deben limitarse a fijar los términos de las relaciones entre los actores. Definiendo obligaciones bilaterales, estableciendo la práctica por pares idóneos y de-

terminando las instancias competentes en caso de faltas a la ley o a la ética. Los procesos de autocontrol (autoevaluación y auditoría interna) no son susceptibles de regulación normativa pues competen a la propia autonomía institucional. En la auditoría externa se deben definir los límites de la autonomía institucional, llevando el control a través de convenios y contratos. 7. La auditoría debe cambiar su enfoque de reactiva o limitada al control hacia la autogestión y prevención. El papel de facilitadores de mejores prácticas asistenciales de los auditores internos debe ser relevante en las organizaciones y en el seguimiento de los procesos obliga a establecer indicadores y metas a mediano y a largo plazo. 8. Los estándares deben darse por concertación entre actores aprovechando el conocimiento de los técnicos y deben ser sometidos a revisión periódica para que respondan a las políticas de calidad de la institución. 9. La implementación del proceso necesitará de una asignación de tiempos para la creación y el funcionamiento de los grupos primarios, lo que genera un costo administrativo variable. Estos dos hechos deben ser tenidos en cuenta junto con la motivación requerida para mantener el proceso cuyos resultados se observarán en el mediano y largo plazo. 10. Finalmente fue notorio que en los pilotos la autoestima, el compromiso y el nivel de satisfacción de los auditores mejoró como resultado de un trabajo analítico y responsable, orientado hacia la evaluación de la calidad, en el cual podían plantear reflexiones y proponer alternativas.

NOTAS 1

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Proyecto “Evaluación y ajuste de los procesos, estrategias y organismos encargadosde la operación del Sistema de Garantía de Calidad para las instituciones de prestación de servicios”, en desarrollo por el Consorcio Asociación Centro de Gestión Hospitalaria, Canadian Council on Health Services Accreditation y Qualimed. Resultados del Proceso de Inspección, vigilancia y control. Superintendencia Nacional de Salud. Sistema General de Seguridad Social. Serie resultados No 1. Primer Semestre 1.999

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