Leki antyarytmiczne PDF

Preview

Summary

Leki antyarytmiczne...

Description

Układ bodzcoprzewodzący serca Układ bodźcoprzewodzący serca składa się z węzła zatokowo-przedsionkowego (SA) oraz węzła przedsionkowokomorowego (AV) przechodzącego z pęczek Hisa. Pęczek ten dzieli się na odnogi: lewą i prawą, które w postaci włókien Purkinjego kończą się w błonie mięśniowej. Wszystkie komórki tego układu mogą samoistnie wytwarzać bodźce przez powolną samoistną depolaryzację tych komórek w czasie spoczynku. Węzeł zatokowo-przedsionkowy pełni funkcję nadawcy rytmu skurczów serca (wytwarza bodźce z częstotliwością 72 uderzeń/min. Bodźce wytwarzane w węźle zatokowo-przedsionkowym są przekazywane przez włókna nerwowe do mięśni przedsionków i powodują ich skurcz. Bodźce te powodują również pobudzenie węzła przedsionkowo-komorowego. Z kolei bodźce wytworzone w węźle przedsionkowo-komorowym są przekazywane przez pęczek Hisa i jego odnogi do włókien Purkinjego, a następnie do komórek mięśniowych komór serca. Węzeł przedsionkowo-komorowy sam wytwarza bodźce z częstotliwością 60 uderzeń/min, a komory 20-40 uderzeń/min. Węzeł przedsionkowo-komorowy działa jak filtr zabezpieczający komory przed nadmierną impulsacją z przedsionków Serce jest unerwione przez układy : * przywspółczulny - węzeł zatokowo-przeds, przeds - komorowy - przez nerw błędny ( Ach-> M2 związane z białkiem Gi-> dezaktywacja cyklazy adenylanowej -> spadek cAMP-> spadek aktywności kinazy białkowej -> otwarcie kanałów K, zamkniecie kanałów Ca -> hiperpolaryzacja-> spadek pobudliwości * współczulny - wszystkie obszary serca

1) 2)

3) 4) 5)

Depolaryzacja - gwałtowny wzrost potencjału na skutek napływu Na+ (otwarcie kanału sodowego)  zmiana potencjału nawet do +40mV Wstępna repolaryzacja (do +10mV) – mały spadek potencjału na skutek przejściowego wypływu K+ i zablokowania części kanałów Na+ Faza Plateau – napływ jonów Ca2+ Repolaryzacja – powrót potencjału do wartości wyjściowych – zamknięcie kan. Ca2+, otwarcie K + Potencjał bodźcotwórczy – stopniowa depolaryzacja w czasie rozkurczu spowodowana zahamowaniem wypływu K+ i prawdopodobnie łagodnym wzrostem przepuszczalności dla Na+

Arytmia definicja i podział Arytmie to zaburzenia:  szybkości, regularności i miejsca powstawania impulsów elektrycznych w mięśniu sercowym lub  zaburzenia przewodnictwa w układzie autonomicznym serca - powodujące zmiany w kolejności powstawania pobudzeń w przedsionkach i komorach ! nie ma leków które działają tylko p/arytmicznie, zawsze towarzyszy im komponenta arytmiczna! Kliniczny podział arytmii  ze względu na miejsce powstawanie bodźca: o Nadkomorowe  przedsionkowo-komorowe  przedsionkowe o komorowe  ze względu na zmianę szybkości rytmu serca o zwolnienie – bradykardia o przyspieszenie – tachykardia Przyczyny zaburzeń rytmu serca (arytmii):  zaburzenia funkcji układu wegetatywnego - kontrolującego prawidłową funkcje serca zaburzenia przepuszczalności jonów przez błony komórkowe mięśnia sercowego - może wynikać z zaburzeń układu wegetatywnego, ale nie tylko: uraz, niedotlenienie, infekcja, zaburzenia metaboliczne, leki i trucizny, skutki: częściowa depolaryzacja w określonych obszarach serca  choroba niedokrwienna serca

Mechanizmy związane z endogennymi lub polekowymi zaburzeniami rytmu 1. 

Depolaryzacja następcza wywołuje pobudzenia ektopowe związane z patologicznym wzrostem stężenia Ca2+ o wczesna: występuje pod koniec 3 fazy następuje przerwanie repolaryzacji i nie dochodzi do fazy 4-> ponowna depolaryzacja o opóźniona: występuje po zakończeniu repolaryzacji w fazie 4

2. 

Nawracająca fala pobudzenia wynikająca z częściowego bloku przewodzenia - ten sam impuls jest w stanie ponownie pobudzić pewne okolice miokardium po zakończeniu fazy refrakcji np. uszkodzenie mięśnia sercowego - zwolnienie przewodnictwa na skutek zwolnienia lub zaniku szybkiego prądu sodowego (szybkie kanały sodowe są nieaktywne, pracują tylko wolne kanały - kanały wolne przejmują całą funkcję przewodnictwa)

3.  

Zaburzona aktywność rozrusznikowa (automatyzm): sprzyja działanie amin katecholowych częściowa depolaryzacja np w okolicach niedokrwienia

Blok przewodnictwa wynika: - uszkodzenia węzła p-k - uszkodzenia komorowego układu przewodzącego (zawał, zwłóknienie)

Zaburzenia przewodnictwa serca: Zaburzenia przewodnictwa serca  blok przedsionkowo-komorowy (blok serca) - dysfunkcje węzła przeds-kom  impulsy nawracające o w węźle przedsionkowo-komorowym: często prowadzą do tachyarytmii nadkomorowych - głównie przedsionkowych o w przedsionkach: mogą prowadzić do migotania lub trzepotania przedsionków o w komorach: mogą wywoływać groźne tachyarytmie komorowe rozwijające się w migotanie komór  migotanie, trzepotanie przedsionków  arytmie komorowe

Przykłady arytmii serca 

Bradykardia zatokowa Akcja serca 100 uderzeń/min Przyczyna: wysiłek fizyczny, infekcja, hipowolemia, zawał serca, niedotlenienie * regularny rytm, przyśpieszenie pracy serca



Migotanie przedsionków Przedsionki wytwarzają impulsy z częstotliwością >400/min Zapis EKG: bardzo nieregularny rytm przedsionków i komór, brak załamka P, niewidoczny odcinek PR, niewidoczny załamek T *niepełny obraz EKG, pomiędzy skurczami komór mamy ciąg skurczów przedsionków



Trzepotanie przedsionków Bardzo szybki rytm, niewidoczne załamki * 2-4 skurcze przedsionków przypadają na 1 skurcz komory - trudno wyróżnić elementy EKG



Tachykardia komorowa Bardzo szybki rytm pochodzenia komorowego - ogromny deficyt energetyczny = może być śmiertelny



Migotanie komór Przyczyna: niedotlenienie serca, zawał serca, kardiomiopatia, zaburzenia elektrolitowe Może być śmiertelne. Wymaga olbrzymich ilości tlenu - jeszcze szybszy rytm komór



Blok przedsionkowo-komorowy II (Wenckebach lub Mobitz 1) Charakteryzuje się postępującym zwalnianiem przewodnictwa w węźle przedsionkowo-komorowym. Kompleks QRS czasami wypada - brak przewodzenia impulsów przez węzeł przeds-komor Przyczyna: zawał przedniej ściany serca, zapalenie mięśnia sercowego, infekcje, glikozydy naparstnicy, -blokery

Leki antyarytmiczne Mechanizm działania leków antyarytmicznych: 

wpływ na automatyzm serca o zwiększają próg pobudliwości błony komórkowej o powodują hiperpolaryzację błony komórkowej



znoszą (blokują) rytmy nawracające o przekształcają blok jednokierunkowy w dwukierunkowy - pośrednio przywraca funkcjonowanie o

 

znoszą blok jednokierunkowy

bezpośrednio zmieniają właściwości kanałów jonowych w sercu (Na+, Ca2+, K+) zmieniają neuromodulacyjną kontrolę nad otwieraniem i zamykaniem kanałów jonowych w sercu

Podział leków antyarytmicznych Klasa leku I II III IV

Działanie Blokery kanałów Na+ Antagoniści receptorów -adrenergicznych Blokery kanałów K+ Blokery kanałów Ca2+

Klasa I związki blokujące zależne od potencjału kanały Na+ - leki stabilizujące błony komórkowe Podział na 3 grupy w oparciu o właściwości kinetyczne wiązania do kanałów Na+ i wpływu na czas trwania potencjału czynnościowego:  grupa 1A – leki przedłużające czas trwania potencjału czynnościowego  grupa 1B – leki skracające czas trwania potencjału czynnościowego  grupa 1C – leki nie wpływające na czas trwania tego potencjału

Grupa IA CHINIDYNA PROKAINAMID DIZOPYRAMID AJMALINA PRAJMALINA

stosowane, co raz rzadziej

już nie stosowane

CHINIDYNA   pobudliwość mięśnia sercowego ( potencjał progowy)  wydłuża czas refrakcji i czas przewodzenia impulsów  przedłuża czas trwania potencjału czynnościowego   automatyzm serca (szczególnie w ośrodkach ektopowych)  działa cholinolitycznie (w pierwszej fazie przyspiesza akcję serca) Wskazania:  profilaktyka i leczenie napadowego migotania i trzepotania przedsionków,  leczenie niemiarowości pochodzenia komorowego (zastępowana przez kardiowersję elektryczną) Działania niepożądane:  napady tachyarytmii pochodzenia komorowego 2-8% - grożące śmiercią  nudności, wymioty, biegunka,  zawroty głowy, stany nadwrażliwości (wysypka, gorączka, trombocytopenia, niedokrwistość hemolityczna, ciężkie uszkodzenie wątroby); Przeciwwskazania:  blok serca II i III,  ciężka niewydolność serca,  niemiarowości wywołane przez glikozydy nasercowe

Grupa IB – leki skracające czas trwania potencjału czynnościowego LIDOKAINA MEKSILETYNA

stosowane

TOKAINID FENYTOINA

już nie stosowane

   

zmniejszają przewodnictwo - (zwłaszcza w obszarach niedokrwionych i niedotlenionych) wydłużają okres refrakcji zmniejszają czas trwania potencjału czynnościowego zmniejszają automatyzm serca

LIDOKAINA  stosowana doraźnie - we wlewie  szybka, skuteczna, względnie bezpieczna,  ze względu na szybki metabolizm wątrobowy (70%) podawana pozajelitowo; jeden z metabolitów działa drgawkotwórczo Wskazania  arytmie komorowe - lek pierwszego wyboru w ostrych, ciężkich niemiarowościach komorowych zagrażających życiu,  zapobieganie migotaniu komór - podczas i tuż po wystąpieniu zawału Działania niepożądane i toksyczne:  drgawki - metabolity toksyczne  blok serca,  porażenie ośrodka oddechowego,  podciśnienie (zmniejszenie ciśnienia krwi)

MEKSILETYNA  działanie podobne do lidokainy  mogą być podawane doustnie  mają mniejszy potencjał drgawkotwórczy

Grupa 1C – leki nie wpływające na czas trwania potencjału czynnościowego FLEKAINID PROPAFENON

stosowane

ENKAINID CIBENZOLINA

już nie stosowane

 

hamują automatyzm serca, wydłużają okres refrakcji, hamują kurczliwość mięśnia sercowego przy dłuższym okresie stosowania metaliczny smak w ustach

Zastosowanie:  niemiarowości pochodzenia komorowego i nadkomorowego Działania niepożądane:  nudności, bóle, zawroty głowy,  nasilenie niemiarowości Propafenon: stosowany jest w nadkomorowych i komorowych zaburzeniach rytmu, które zagrażają życiu Flekainid: stosowany - doraźnie- jest w krótkotrwałych migotaniach przedsionków - hamuje powstawanie pobudzeń ektopowych, ale ↑ śmiertelności pozawałowe - wada. Był stosowany także w zespole wczesnego pobudzenia komór ( zespół Wolffa - Parkinsona - White)

Klasa II ALPRENOLOL,  antagoniści receptorów -adrenergicznych (β-blokery) OKSPRENOLOL PROPRANOLOL  zmniejszają śmiertelność u pacjentów z zawałem serca  są stosowane w zapobieganiu tachyarytmiom np. napadowe migotanie przedsionków  hamują automatyzm serca - znoszenie wpływu impulsacji współczulnej  skracają czas trwania potencjału czynnościowego  zmniejszają przewodzenie impulsów w węźle zatokowo-przedsionkowym i przedsionkowo-komorowym wyciszają ośrodki ektopowe (działanie batmotropowe ujemne)  stabilizują błony komórkowe (działania chinidynopodobne)

Klasa III- leki wydłużające okres repolaryzacji komór (blokujące kanały K+) AMIODARON DRONEDARON SOTALOL BRETYLIUM

- rzadziej stosowany już nie stosowany

Nowe leki bez rejestracji w Polsce IBUTYLID DOFETILID AMBAZILID "czyste blokery kanałów potasowych" AZIMILID

AMIODARON  Znacznie wydłuża potencjał czynnościowy, a przez to okres refrakcji  hamuje ektopową czynność nawracającej fali pobudzenia przedsionków i komór Zastosowanie:  głównie niemiarowości pochodzenia komorowego i nadkomorowego , w tym ciężkie zagrażające życiu Działania niepożądane:  zaburzenia czynności tarczycy (ma jod w budowie )  kumuluje się w pucach -> zwłóknienie płuc - nieodwracalne i zaburzenia oddychania  zaburzenia żołądkowo-jelitowe;  nadwrażliwość skóry na światło;  zaburzenia OUN (zaburzenia pamięci, zaburzenia widzenia, drżenia, ataksja),  przejściowo odkłada się w postaci złogów w rogówce Amiodaron  W mniejszym stopniu hamuje kanały sodowe, wapniowe i blokuje receptory β

Dronedaron  hamuje kanały sodowe, potasowe i wapniowe, antagonista receptora β i α



Obecność jodu w cząsteczce





Wysoka lipofilność - kumulacja w tkance tłuszczowej i unaczynionych narządach





Długi okres półtrwania 100 dni - powoduje zrost stężenia zawartości jodu do 6 miesięcy po terapii W porównaniu z innymi lekami z grupy III nie zwiększa ryzyka wielokształtnego częstoskurczu komorowego



   

stan stacjonarny po 5-7 dniach eliminacja pozanerkowa T0,5el=24 godziny posiłek zwiększa biodostępność nasilony metabolizm CYP3A4 i 2D6



nie zwiększa ryzyka wielokształtnego częstoskurczu komorowego





Nie posiada jodu w cząsteczce (amiodaron tak) wprowadzenie metanowej reszty sulfonylowej: o ↓ lipofilności o skrócenie czasu półrozpadu o ↓ kumulacji w tkankach

↓ ryzyka hospitalizacji, udaru, śmiertelności  dobrze tolerowany przez pacjentów Działania niepożądane pozasercowe  niewiele działań niepożądanych AMIODARON/ DRONEDARON - wskazania  migotanie przedsionków  tachyarytmie związane z zespołem Wolfa-Parkinsona-White'a



arytmie komorowe (tachyarytmie, migotanie)

SOTALOL blokuje szybką fazę opóźnionego prądu potasowego  wydłuża okres repolaryzacji serca, wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego  L-sotalol blokuje receptory -adrenergiczne  III klasa skuteczności - raczej nie stosować  Łączy działania niepożądane grupy II i III - p/wskazany w astmie, cukrzycy, stany spastyczne n.obwod. Zastosowanie: 

  

głównie tachyarytmie komorowe, hamuje pobudzenie ektopowe - krótkie epizody tachykardii komorowej zapobieganie migotaniu i trzepotaniu przedsionków

IBUTILID  budowa analogiczna do sotalolu  brak aktywności β-adrenolitycznej  wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego  lek z wyboru przy trzepotaniu przedsionków np. po operacjach kardiologicznych - d awkozależny efekt Działania niepożądane:  wysokie dawki: wielokształtny częstoskurcz komór szczególnie u osób z wydłużonym odcinkiem QT

DOFETILID  utrzymuje rytm zatokowy po kardiowersji  przy migotaniu, trzepotaniu przedsionków  bezpieczny u pacjentów z pozawałową dysfunkcją lewej komory AZIMILID  najsilniejszy wpływ na powolną komponentę prądu potasowego  małe działanie proarytmiczne  skuteczne w zapobieganiu nawrotom migotania przedsionków  wpływa na przeżycie

Klasa IV leki blokujące zależne od potencjału kanały Ca2+ WERAPAMIL DILTIAZEM WERAPAMIL  hamuje powstawanie impulsów w węźle zatokowo-przedsionkowym  zmniejsza przewodzenie impulsów w układzie bodźco-przewodzącym serca  wydłuża okres refrakcji  działa inotropowo ujemnie  II klasa skuteczności - ↓ skuteczne lub mniej zbadane Zastosowanie:  Zapobieganie nawrotowi migotania przedsionków  tachyarytmie nadkomorowe podawany dożylnie - obecnie podaje się adenozynę Przeciwwskazania:  niebezpieczne w arytmiach komorowych  nie w zespole WPW i przedwczesnego pobudzenia

Inne leki ADENOZYNA - naturalny nukleozyd purynowy  podawana na ostro działa 20-30s     

stosowane w tachykardiach nadkomorowych - bezpieczniejsza niż werapamil, ale działa na A2 agonista receptora A1 (kontroluje czynność węzła p-k), w mniejszym stopniu działa na A2 stąd działanie niepożądane - hipotonia -> wymaga kojarzenia z inni lekami hiperpolaryzuje układ bodzcowo-przewodzacy- zwalnia szybkość powstawania pobudzeń blokuje mechanizm re-entry korzystnie wpływa na * czynność mięśnia sercowego * funkcje włókien nerwowych i płytki krwi

CVT-510 - poszukiwanie leków selektywnych na A1  selektywny agonista A1  obecnie w III fazie badan klinicznych

Wytyczne ACC/AHA/ESC 2010 Postępowanie u chorych z rozpoznanym migotaniem przedsionków ma 3 cele:  zapewnienie kontroli częstotliwości rytmu serca  zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym  przywrócenie rytmu zatokowego Klasy skuteczności  I - użyteczny, skuteczny  IIa - większość dowodów i opinii przemawia na +  IIb - większość dowodów i opinii przemawia na  III - nieużyteczny Poziomy skuteczności  A - dane z badań randomizowanych  B - ograniczona liczba badań  C - zgodna opinia ekspertów...