Lezione 1-2 - Appunti malattie dell\'apparato locomotore PDF

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Appunti malattie dell'apparato locomotore...

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Malattie dell’apparato locomotore 7 Ottobre 2020 -Ripasso anatomia7 vertebre cervicali→ lordosi 12 vertebre dorsali (toraciche)→ cifosi 5 vertebre lombari→ lordosi 5 vertebre sacrali → ‘cifosi’ 4-5 vertebre coccigee → ‘cifosi’ La cifosi è una ‘Qualsiasi deviazione del rachide sul piano laterale, a convessità posteriore, presente in norma sul tratto toracico’. la cifosi è di circa 15°-45°, per cui 45° è ipercifosi (accentuazione della curva fisiologica). IPERCIFOSI Per ipercifosi si intende un'accentuazione della curva fisiologica dorsale della colonna vertebrale. Questa può essere strutturata o non strutturata. Per quanto riguarda la cifosi STRUTTURATA (ipercifosi strutturata) le possibili cause sono: malattia di Scheuermann, malattie congenite (presenti alla nascita), post-chirurgiche, post-irradiazione, metaboliche, displasie ossee, malattie del collagene, tumori, neuromuscolari (in seguito a paralisi della muscolatura intrinseca della colonna vertebrale, come accade nella poliomielite e nelle distrofie muscolari), traumatiche (la frattura somatica di una vertebra con cuneizzazione secondaria può determinare, se localizzata a livello dorsale, cifosi post-traumatica), malattie infiammatorie rachidee (le alterazioni flogistiche interessano, a livello del rachide, le articolazioni interapofisarie, quelle costo trasversarie e tutti i legamenti, l'anchilosi articolare, la fibrosi e l'ossificazione dei legamenti, che caratterizzano il decorso della malattia, rendono rigida la colonna vertebrale), malattie infettive (deformità dei somi vertebrali indotte dalla localizzazione vertebrale di malattie infettive, es. tubercolosi), neoplastica (l’'invasione neoplastica dei corpi vertebrali ne determina il cedimento strutturale con cuneizzazione e cifosi secondaria). L’ipercifosi spesso è soltanto la conseguenza di un semplice atteggiamento, ed in questo caso la colonna vertebrale del soggetto non va considerata come affetta da una vera malattia, trattandosi soltanto di un cattivo controllo posturale, facilmente e volontariamente correggibile ( cattive posizioni, sedentarietà, introversione psicologica). Per distinguere l'atteggiamento cifotico (difetto di postura) da una vera patologia è sufficiente far eseguire una manovra di estensione (raddrizzamento) della colonna verso l’alto: se la colonna dorsale è rigida e non si corregge completamente è presente una ipercifosi strutturata, se invece si raddrizza è un atteggiamento cifotico, quindi una ipercifosi non strutturata (solo difetto di postura). IPERCIFOSI POSTURALE O DORSO CURVO ASTENICO Un esempio di ipercifosi NON STRUTTURATA è il dorso curvo astenico. Con il termini ‘astenico’ si intende una sofferenza, una debolezza, un dolore muscolare, in questo caso che determina una curvatura più accentuata della schiena.Nella maggior parte dei casi è riconducibile a una postura scorretta, che può essere corretta con facilità durante la crescita. Le posture, gli atteggiamenti non portano alla deformazione delle vertebre (le malattie si). Il dorso curvo astenico, la forma di cifosi più frequente, insorge in età giovanile (tra i 6 e i 13 anni, spesso in

soggetti longilinei, senza pancia) non è una condizione patologica, e non è caratterizzata da alterazioni ossee, ma da cifosi ad ampio raggio e da iperlordosi lombare associata (allo scopo di mantenere la vista parallela al terreno). Con ‘ampio raggio’ si intende in numero di corpi vertebrali che determinano la curvatura (nel caso di deformazione, una sola vertebra basta a determinare la curvatura). L’ipercifosi posturale è caratterizzata da: sviluppo muscolare insufficiente (astenia), portamento rilasciato, scapole alate (non sono una patologia, la cosa da fare è un rinforzo muscolare), lassità capsulo-legamentosa generalizzata (perché chi ha un iperlassità comunque tende ad avere una postura rilassata, vi è scarso controllo muscolare). TRATTAMENTO DORSO CURVO ASTENICO Si conduce consigliando una serie di misure che, più che un effetto prettamente curativo, hanno la finalità di responsabilizzare l’individuo portatore di cifosi posturale. Il ragazzo che in ogni caso deve essere motivato, deve evitare atteggiamenti difettosi della colonna, lavorare sullo schema corporeo (per correggere la postura), praticare sport armoniosi (nuoto, pallavolo, pallacanestro), FKT (FISIOKINESITERAPIA), ginnastica posturale. Per quanto riguarda gli sport, in generale non esiste uno sport che faccia male praticato a livello amatoriale (a livello agonistico, vi è lo stress del gesto tecnico che può portare a lesioni), ma in generale lo sport per i ragazzi non va selezionato. OSTEOCONDROSI VERTEBRALE O MORBO DI SCHEUERMANN (pronuncia: scioierman) Un esempio di ipercifosi STRUTTURATA  è l’osteocondrosi (sofferenza dei condrociti dell’osso, precisamente della cartilagine di accrescimento) vertebrale o morbo di Scheuermann, questa è caratterizzata da un problema di crescita delle vertebre. L'osteocondrosi vertebrale è ‘un’accentuazione della cifosi dorsale, che insorge nel periodo puberale, caratterizzata da dolore (esordio clinico rapido, il dolore scompare ‘subito’) e rapido irrigidimento del rachide con esito finale in deformità a cuneo delle vertebre toraciche’. A questa definizione è da accostare la ‘critica’ di Sorenson: ‘non basta una vertebra acutizzata, ma almeno 3 capi vertebrali con un’acutizzazione di almeno 5°’ (ciò senza la presenza di malattie congenite, infezioni, disordini traumatici). Le vertebre invece di crescere come dei ‘rettangolini’, diventano dei cunei e questo si manifesta con un incurvamento in avanti che non è riducibile spontaneamente. Oltre a cuneizzarsi, la vertebra continua a deformarsi andando incontro ad una riduzione dello spazio discale. In questi casi si deve spingere anteriormente e ridurre i carichi su i nuclei di accrescimento consentendo così la ripresa di una gradualmente da dietro per aprire lo spazio crescita corretta. La ‘Malattia di Scheuermann’ interessa prevalentemente la porzione anteriore del corpo vertebrale e coinvolge con maggior frequenza le ultime vertebre toraciche. La ‘Malattia di Scheuermann’, denominata Scheuermann, il primo a descriverla nel 1920, è una patologia che coinvolge le cartilagini di accrescimento delle vertebre e colpisce i soggetti nell’età dello sviluppo (prevalentemente maschi di età 10-12 anni), con un’incidenza compresa fra il 6% e il 10%. La maggior parte dei pazienti con il morbo di scheuermann sono maschi (7 a 1), mentre invece la scoliosi è molto più frequente nelle ragazze (9 a 1).

DA UN PUNTO DI VISTA GENETICO-MECCANICO La debolezza della placca vertebrale è probabilmente il risultato di una predisposizione genetica che influenza la qualità dei componenti della matrice (collagene tipi II e IX) e condrociti. I principali geni candidati sono COL2A1 e COL9A3 (non è stato confermato). Tendenzialmente chi ha questi geni può manifestare la malattia, anche se non è certo. Per una questione meccanica, tale malattia è più grave negli atleti di alto livello di sport che comportano ampi movimenti del tronco in flessione/estensione e in soggetti in sovrappeso, in quanto lo stress meccanico influenza la gravità della compromissione spinale. ESAME OBIETTIVO ● ● ●

Paziente esaminato di fianco: si evidenzia un aumento della fisiologica cifosi dorsale e al tempo stesso l'accentuazione delle lordosi cervicale e lombare (curve di compenso). Paziente prono sul lettino da visita: se la deformità non è correggibile la cifosi rimarrà evidente. Nei paramorfismi la curva si spiana Misurazioni: si esegue una stima approssimativa (la persona tende a cambiare di posizione) con l'uso del filo a piombo. Si applica il filo a piombo tangente alla massima sporgenza cifotica. Si misura quindi la distanza fra i processi spinosi del tratto lordotico distale alla cifosi e il filo a piombo.

CLINICA La deformità cifotica spesso ad insorgenza subdola: inizialmente si ha una curva cifotica a grande raggio (che subito dopo tende a diminuire). Nel 15-20% viene associata a scoliosi, semplicemente perchè il carico in avanti non è sempre preciso (in questo caso la scoliosi non peggiora). DA UN PUNTO DI VISTA RADIOGRAFICO L'esame radiografico si esegue con la teleradiografia del rachide in toto, che permette di visualizzare tutto il rachide, comprendendo nel radiogramma sia la base cranica che le articolazioni coxofemorali. Permette la valutazione precisa della deformità e la visualizzazione di eventuale anomalie vertebrali che giustifichino la comparsa di cifosi. La radiografia va fatta antero-posteriore (soprattutto nelle donne/tumore al seno) e laterale (È ideale avere due punti di vista, da cui vedere la possibile presenza di deformazione dei corpi. VALUTAZIONE RADIOGRAFICA Misurazione del valore angolare: sul piano laterale si ottiene congiungendo la semiretta perpendicolare alla tangente al piatto inferiore della vertebra inferiore della curva alla semiretta perpendicolare alla tangente del piatto superiore della vertebra superiore della curva. (Metodo di Cobb) Di solito le alterazioni radiografiche compaiono qualche mese dopo l’esordio clinico: ● ●

Iniziali: Modico restringimento dello spazio intersomatico, contorni del corpo frastagliati e poco definiti; Avanzate:Erosioni marginali angoli anterosuperiore ed anteroinferiore, ernie intraspongiose con orlo sclerotico, accentuata concavità anteriore degli spondili, deformazione a cuneo del corpo vertebrale.

EVOLUZIONE NATURALE ● ● ● ● ●

La malattia evolve in circa 1 anno La rachialgia tende a ridursi con l’incremento della rigidità della colonna Artrosi precoce a distanza di anni e ricomparsa del dolore Il dolore in età adulta in presenza di malattia sale al 58%, a differenza del 30% Accentuazione della curva cifotica negli anni

TRATTAMENTO MORBO DI SCHEUERMANN Se ‘la Malattia di Scheuermann’ viene diagnosticata precocemente se ne può limitare l’evoluzione sfavorevole, senza però risolvere le deformazioni vertebrali evidenziate radiograficamente. COME EVITARE DEFORMITÀ ECCESSIVE? c on trattamento conservativo (fisioterapia e busto/ortesico, quindi lavorando sui carichi, allo scopo di aumentare il tono dei muscoli paravertebrali) e chirurgico. L’intervento chirurgico, solo quando abbiamo una cuneizzazione maggiore di 70 gradi e soprattutto quando il trattamento è il fallito (è difficile avere una curvatura di 70 gradi), e consiste nel mettere una barra, così da spostare il peso indietro.

 OTREI CORREGGERE UNA CURVA SENZA UN CORSETTO? MA POTENZIALMENTE P SEMPLICEMENTE CON LA FISIOTERAPIA?  con un ragazzo ideale sarebbe possibile, perché teoricamente con la fisioterapia che lavora sul muscolo e sulla postura, se tu gli dici di mantenere una posizione di un certo tipo, lui la mantiene, riesce a scaricare i nuclei vertebrali e quindi poi riprende a crescere normalmente. Ma normalmente, non si ha un ragazzo ideale, quindi non si riesce a scaricarlo, per cui l’alternativa è quella di far mettere un corsetto. PERCHÈ SI MANIFESTA A LIVELLO DORSALE? da un punto di vista meccanico, è coinvolta la parte anteriore delle vertebre (toraciche) che è meno protetta, la parte posteriore è più rigida (caratterizzata da peduncolo, processo spinoso). A livello della cifosi, il nucleo in avanti si schiaccia, cresce di meno, a livello lombare, il carico si sposta all’indietro. IL CORSETTO (DA GESSO A PLASTICA) In passato si usava il corsetto in gesso, il quale lavorava su tre punti, con una spinta sternale, una spinta addominale (pelvica-addominale) e una spinta all'apice della cifosi (all’apice della curva). Nella parte toracica, il corsetto in gesso presentava un buco, in quanto non serviva in questa zona una determinata spinta. Attualmente il corsetto in gesso non esiste più, perché il sacrificio che veniva chiesto al ragazzo era enorme e perché questo doveva essere ricostruito ogni 15-20 giorni (la spinta tende a scomparire), al suo posto si usa il corsetto di plastica, che riesce ad essere efficace come quello ingessato. Tra i corsetti di plastica conosciamo: 1. Milwaukee modificato 2. Lionese modificato 3. Antigravitario I primi due sono corsetti che nascono per la scoliosi e vengono poi utilizzati per l’ipercifosi. Il Milwaukee modificato non lo usa più nessuno in quanto non aveva un concetto biomeccanico corretto (considerava un terzo punto a livello del mento). Il Lionese modificato è un adattamento per che lavora abbastanza bene. Il corsetto migliore è quello antigravitario, ovvero quello che nasce proprio per l’ipercifosi. Il vantaggio di questo è che avendo una molla sternale, che si può modificare nel tempo man mano che il ragazzo si corregge, (si svita, e si sposta l’appoggio in modo da mantenere sempre una spinta costante).

OBIETTIVO DEL CORSETTO L'obiettivo tendenzialmente è recuperare parte della geometria. Lo spazio interdiscale comunque resta inferiore, perchè non è stata curata la malattia ma semplicemente è stata ridotta la deformità. L’obiettivo di partenza quando si fa un trattamento è comunque di ripristinare una geometria per quanto possibile normale, in modo che il ragazzo da adulto lavori bene, ma non ci serve la perfezione, perché questo miglioramento sarebbe stato un peggioramento, dato che il nucleo schiacciato continua a crescere male, la cuneizzazione aumenta, e non si deduce.Il trattamento conservativo nella cifosi di Scheuermann è basato sull'uso di un tutore applicando i "tre punti" principio (su cui lavora), le vertebre che si correggono prima sono quelle all'estremità della curva, con l'ultima che è quella all’apice. In ogni corpo vertebrale forze correttive trasmesse dal tutore hanno diversi componenti relativi a posizione e orientamento del singola vertebra. Quindi forze correttive in generale hanno effetti diversi secondo la posizione di il corpo vertebrale. CHIRURGIA Il trattamento chirurgico è raro per la malattia di Scheuermann. È utilizzato per rigidità e cifosi sintomatica con una marcata e progressiva curvatura (> 70◦) ,dopo il cedimento di trattamento conservativo SINTESI “Sebbene i suoi aspetti fisiopatologici rimangono poco chiari, la lesione dovrebbe risultare da un aumento dello stress meccanico in eccesso su una placca vertebrale indebolita durante la crescita del colonna vertebrale (quindi da uno stress meccanico e da una debolezza) . La debolezza della placca vertebrale deriva da una genetica predisponente, che influenza la qualità dei componenti della matrice (tipi di collagene) e condrociti; si sospetta una forma ereditaria autosomica dominante,con ereditabilità del 74%. Il trattamento conservativo che include riabilitazione (quindi la parte muscolare) e il corsetto, spesso è sufficiente per migliorare il profilo laterale. L'efficacia del trattamento dipende dalla precocità della diagnosi e cura. La chirurgia non è comune.’’ Tendenzialmente vuol dire che, sicuramente non abbiamo certezze di com’è la malattia, però sappiamo che c’è un forte legame genetico, una forte componente meccanica, e soprattutto il trattamento funziona, ma deve essere fatto in maniera precoce (se la diagnosi si fa a 17 anni ormai è tardi, ma a 12 anni si riesce a trattare bene).

Parametri

Dorso curvo astenico

M. di Scheuermann

Età

6-13 anni

12-16 anni

Dolore

Asintomatico

Rachialgia

Correggibilità curva

Si

No

Alterazioni Rx

No

Si

14 Ottobre 2020

SPONDILOLISTESI ISTMICA La spondilolisi è la causa più frequente di mal di schiena negli adolescenti (mal di schiena legato a patologie). La spondilolisi è una soluzione di continuità (osso interrotto, frattura) dell’istmo vertebrale (parte della vertebra, che sta da un lato e dell’altro, che unisce il corpo vertebrale con la spinosa), che può essere mono o bilaterale. Il termine Istmica significa semplicemente che c'è un'interruzione dell'istmo. Se si rompe un istmo viene a mancare quello stop che c'è fra il corpo e il resto della colonna. La faccetta articolare è dove la vertebra di sopra si articola con la vertebra di sotto (sono 2 di faccette articolari). SPONDILOLISI O SPONDILOLISTESI? La spondilolisi è soltanto un'interruzione dell'istmo (che si rompe). In questa situazione può essere mono (se prende solo un lato) o bilaterale. Parliamo di spondilolistesi quando c'è anche lo scivolamento del corpo vertebrale (una vertebra scivola in avanti rispetto all’altra), quindi oltre a interrompersi l’istmo, non c'è più continuità tra gli oggetti ossei.

 ilaterale, PER ESSERCI UNO SCIVOLAMENTO LA LISTESI DEVE ESSERE MONO O BILATERALE? B perché se si ha soltanto un pezzetto rotto, e l’altro ancora ancorato, si può avere magari 1mm di scivolamento ma più di tanto non può essere perchè vi è ancora legame. FASI-CLASSIFICAZIONI 1. Nella prima fase, abbiamo un istmo che ancora non è interrotto ma è allungato e sofferente. Si parlerà di Pre Spondilolisi. 2. L'istmo è interrotto, inizia quindi la Spondilolisi. 3. Nella terza fase, oltre ad essere interrotto l’istmo, il corpo scivola e si parla di Spondilolistesi. Diversi sono gli autori che hanno provato a descrivere e a classificare la spondilolistesi (Pipino, Marchetti...). Diciamo che quella che adesso si utilizza un po di più è quella di Wiltse, Newman e Mac Nab (1975). Questa classificazione dice semplicemente che la spondilolisi, non è sempre e solo istmica. Che si interrompe l’istmo è un dato di fatto, però può essere perché l'istmo è displasico, perché ha una componente degenerativa, perché si ha un traumatismo (incidenti, possono portare a listesi ma non a quella classica, si parla in questo caso di frattura, lussazione, per cui il corpo vertebrale scivola danneggiando il midollo, queste fratture rendono plegici, sono rare e maggiormente nei giovani) o perché è patologico (una malattia che indebolisce l'istmo, che si interrompe).

SPONDILOLISTESI DISPLASICHE Per quanto riguarda la displasia (qualcosa di alterato, non fisiologico, non c’è congruenza tra i capi articolari) si possono notare: ●

L'ipoplasia (ridotto spessore) della mensola (appoggio) sacrale→ Invece di avere una vertebra che ha la forma classica (forma rettangolare), in questo caso la vertebra è tonda. La vertebra tonda è detta ipoplasica, questa come una pseudo articolazione, tende a far scivolare la vertebra che si trova sopra (studiosi sostengono che questa vertebra tonda sia un adattamento, non congenita).

-Il punto di riferimento da cui partire per osservare la colonna sono gli arti inferiori che possono mostrare l’obliquità della mensola sacrale (vertebra S1, il punto di partenza della colonna)●

L'Ipo-aplasia dei processi articolari→ I processi articolari, sono più piccolo o addirittura mancano del tutto. Quindi da un punto di vista meccanico la predisposizione per uno scivolamento è maggiore (sono degli aiuti a mantenere il corpo vertebrale stabile).

Molte modificazioni sono secondarie alla lisi, cioè il corpo spesso diventa displasico, non perché nasce displasico ma perché l’organismo si adatta allo scivolamento. ●

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L'allungamento dell'istmo vuol dire che, l’istmo (ad esempio nel processo ipoplasico) non è rotto ma è più lungo. L'allungamento può essere spontaneo (nasce così lungo) o legato al susseguirsi di lesioni dell’istmo e di guarigione di quest’ultimo. La schisi è congenita ed è la mancata fusione di una vertebra (es arco posteriore, L5). Il paziente può non avere la spinosa, perché i due nuclei di ossificazione, battono da un lato e vanno ad unirsi e questa fusione non si ha (da un punto di vista teorico non porta nessun problema, ma qualcuno ha riportato che questa mancata fusione potrebbe essere un rischio maggiore di spondilolisi).

SPONDILOLISTESI DEGENERATIVE Si parla di degenerazioni dopo quarant'anni. La spondilolisi degenerativa è caratterizzata da: rima obliqua, artrosi, degenerazione disco. 1. La rima (spazio tra due capi, visibile dai raggi x, il disco non si vede nei rx) tende ad obliquarsi. 2. L’artrosi dei processi articolari: a livello articolare la faccetta articolare inizia ad essere molto più allargata, sofferente (se consideriamo la colonna di una persona di più di 40 anni)...