Lezione 11 - Anatomia Patologica - Embolia e ipertensione polmonare PDF

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Embolia e ipertensione polmonare...

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Lezione 11 – 22.04.2015

Anatomia Patologica Prof. Rodolico

EMBOLIA E IPERTENSIONE POLMONARE L’embolia polmonare che malattia è? Rara, rarissima, importante? Dipende da che tipo di embolia è, non è una patologia da sottovalutare infatti la causa di morte è dell’ 8-11% dei decessi post operatori e 3-5% di decessi di tutti i decessi ospedalieri. (decesso post operatorio significa che pazienti che sono stati operati per tutt’altre patologie sembrano stare bene subito dopo l’operazione poi magari qualche giorno dopo vengono trovati morti). Perché e come possono esserci queste complicanze post-operatorie? Se ad esempio subito dopo l’operazione si dice al paziente di alzarsi e camminare e questo dice di non avere forze e si insiste affinchè si alzi e cammini, come dobbiamo interpretare ciò? Talvolta l’embolia polmonare può essere fonte di exitus in maniera abbastanza drammatica. Se andiamo a vedere nelle varie casistiche autoctone quanto frequentemente si riscontra nei polmoni durante l’autopsia, da un lato il quadro dell’embolia polmonare è un quadro molto rappresentato ovviamente non considerandola causa di morte. L’embolia dell’arteria polmonare è molto più frequente della trombosi autoctona. Qual è la differenza tra trombo e embolo? L’embolo ‘viaggia’, il trombo si forma in quella sede. Questa filosoficamente è una definizione più che corretta nel senso che il trombo già visto per le coronarie, per l’aterosclerosi: placca stabile, instabile, la funzione protettiva dell’endotelio, si libera il materiale e si forma il trombo , l’aggregazione piastrinica occlude completamente il vaso perche in quella zona il danno vascolare, dovuto alle modificazioni aterosclerotiche, ha portato e facilitato la formazione del trombo. Da un punto di vista pratico non è molto rilevante se invece questo ‘tappo’ viaggia e si va a localizzare da un’altra parte diversa dall’origine. Il problema non è dove e come è nato ma l’arrivo in quel distretto vascolare e l’occlusione, ciò avrà delle conseguenze. Osservando il ventricolo di destra si vede l’arteria polmonare. Il piccolo circolo ha delle caratteristiche particolari che lo contraddistinguono dal grande circolo. Dal tronco comune questo si biforca nell’arteria polmonare di destra e di sinistra questi grossi rami di inizio di circolo polmonare ci dicono che dall’inizio alla fine posso essere distinte 4 strutture vasali. All’inizio quando i vasi sono voluminosi c’è una discreta rappresentazione della componente elastica anche se comunque la quantità di elastina è inferiore rispetto quella dei grandi vasi del grande circolo, però comunque quando i vasi del circolo polmonare sono di questo calibro la componente elastica è ben rappresentata e si parlerà di arterie elastiche.[ il prof fa vedere l’immagine dell’origine dell’arteria] Vediamo l’origine dell’arteria polmonare, il tronco comune e subito dopo le diramazioni e un continuo di vasi principali e le prime 4 diramazioni considerate come arterie elastiche. Con il diramarsi dell’arteria si vede come si riduce il lume del vaso e la quantità di elastina, al contrario del contesto della parete iniziano ad essere più rappresentate le fibre muscolari (si parlerà di arterie muscolari fin quando queste avranno un calibro di 150-200 micron). Le arterie muscolari del piccolo circolo avranno un contenuto decisamente minore di quelle del grande circolo. Continuando con le diramazioni: [il prof mostra uno schema] questo schemino fa vedere il rapporto tra i rami terminali dell’arteria polmonare nel momento in cui si fermano e comincia l’unità funzionale dello scambio : vediamo il bronchiolo respiratorio, il condotto alveolare, la diramazione di grosso calibro che si stacca dal bronchiolo respiratorio e poi vediamo il luogo in cui avviene lo scambio e quindi il sacco alveolare. Non viene schematizzato tutta la fitta rete anastomotica di vasi nel contesto del sacco alveolare che sono deputati allo scambio. Il disegno ci illustra le porzioni terminali dell’arteria e vedremo da come dalle arterie in cui avremo una componente muscolare ben rappresentata, questa andrà progressivamente diminuendo fino ad arrivare alle unità di scambio del sacco alveolare dove verrà a mancare completamente (nel contesto del sacco abbiamo un calibro di 75-30 micron). Quindi nella porzione periferica avviene lo scambio. Min: 13:19 quando si parla di embolia o trombo polmonare non si può non considerare ciò che avviene se l’embolo grosso va a localizzarsi in uno dei grossi vasi ad esempio: ipotizziamo che si va a localizzare nel tronco comune(c’è poco da fare) oppure c’è la possibilità che un embolo più piccolo vada a localizzarsi in una delle porzioni periferiche del piccolo circolo. Sono importanti le nozioni di anatomia per comprendere quali possono essere le situazioni in base alle dimensioni dell’embolo e non solo per questo. Abbiamo parlato della struttura istologica con la componente elastica e muscolare, perche abbiamo visto che una serie 46.

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di modificazioni nel circolo sistemico sono legate agli aumenti pressori e abbiamo visto che il vaso aterosclerotico subisce una serie di cambiamenti. Nel piccolo circolo dobbiamo inevitabilmente attenderci delle modificazioni diverse se la struttura parietale dei vasi va incontro a delle modificazioni appunto per quanto riguarda la componente di fibre elastiche e muscolari. L’embolo abbiamo ipotizzato che sia di natura ematica, non stiamo considerando gli altri emboli (la parola embolo non è che deve essere necessariamente riferita a ciò che abbiamo chiamato ‘tappo’ di natura ematica perché ce n’è di natura diversa che per il momento non trattiamo). Se consideriamo quelli di natura ematica nel 90% dei casi originano da una vena del sistema venoso generale e anche dal circolo profondo dei grossi vasi del sistema venoso. Per il patologo andare a stabilire all’esame istologico se si tratta di trombo o embolo non è sempre facile considerando che il soggetto grande ha quasi sempre una modificazione della struttura vascolare quindi non sarà raro trovare un paziente con un trombo o embolo. C’è una sottile distinzione poco importante, l’importante è capire cosa fare e cosa succede una volta formato. Una volta che il trombo ha raggiunto il piccolo circolo, secondo le dimensioni dell’embolo, dovremo attenderci che andrà a localizzarsi in una porzione iniziale del circolo se è grosso, oppure in una più periferica se è piccolo. Se ad esempio il trombo-embolo è molto grosso si può localizzare nel tronco comune dell’arteria polmonare e il soggetto non avrà cosa fare ed è la classica situazione che descrivevamo all’inizio cioè del paziente cui viene detto con insistenza di alzarsi e muoversi, si muove e poi viene trovato per terra cianotico e non ci sarà più nulla da fare. Cosa succede in questi soggetti? Per patologia già pre-esistenti nelle grandi vene degli arti inferiori oppure a livello delle iliache o ipogastriche e quindi alterazioni sistemiche del circolo venoso si può essere formato un trombo. Quindi quando il paziente si alza, si determina un aumento improvviso della pressione arteriosa oppure situazioni in cui si ha un aumento della velocità di circolo, si predispone la situazione che prevede il distacco dell’embolo. Una volta che questo parte deve arrivare al circolo polmonare ( i pazienti per scongiurare il pericolo faranno degli esami e verranno sottoposti a terapia anti-aggregante ciò non toglie che questa embolia è una delle complicanze post operatorie che si conosce in qualsiasi reparto di chirurgia ed è plausibile che un certo numero di pazienti possano andare incontro a questo tipo di complicanza post operatoria). Se l’embolo era di così grandi dimensioni il quadro che si determina è quello della grande embolia polmonare. Per il blocco del tronco comune si parlerà di grande embolia polmonare, per quello di uno dei due rami dell’arteria polmonare o di destra o di sinistra media embolia polmonare (In entrambi i casi i quadri sono sovrapponibili). Si descrive pure la piccola embolia polmonare dove avremo un embolo che per le sue dimensioni andrà oltre fino ad arrivare ai vasi periferici, quindi A partire dai vasi medi ma anche da quelli più piccoli e periferici il quadro che si determina è la piccola embolia polmonare. La grande embolia abbiamo visto, per il blocco del tronco comune, porta a morte in pochi minuti perché c’è un blocco completo del piccolo circolo polmonare(il paziente muore in poco tempo diventa cianotico, dispnoico, dolore retrosternale, collasso cardiocircolatorio acuto e non ci sarà nulla da fare). Min: 22:18 Se l’occlusione non è totale ma parziale, la situazione non è cosi drammatica quanto la precedente. O se il trombo o l’embolo si viene a disporre nella biforcazione, situazione comune, della polmonare si parla di embolo a sella, proprio si mette ad U dove c’è la biforcazione, anche questa situazione è un quadro abbastanza drammatico non c’è il tempo di intervenire, alle volte comincia ad esserci un quadro di edema polmonare acuto ma si parla di piccole variazioni perché nel giro di qualche minuto il paziente muore. [il prof mostra delle immagini di arterie occluse dicendo che il trombo può spesso originare da una vena profonda degli arti o dalla regione pelvica di persone che sono state immobilizzate a lungo]. Quindi oltre a fare una terapia anticoagulante il paziente viene invitato ad alzarsi e ambulare perché l’immobilizzazione favorisce la formazione del trombo, dando per scontato che ci sia la patologia del circolo venoso. Altri fattori che contribuiscono alla formazione del trombo sono lesioni traumatiche alle estremità, stati di ipercoagulabilità e poi situazioni più drammatiche quali carcinomi, carenza di vitamina c, uso di contraccettivi una volta, la gravidanza e patologie legate all’età adulta. [foto di un embolo a sella che si mette 46.

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a ponte tra le due arterie polmonari nel punto in cui il vaso si divide tra la polmonare destra e sinistra]. Se l’embolia è media il trombo per le sue dimensioni supera il tronco comune e la biforcazione, si ferma in uno dei due rami dell’arteria polmonare o di destra o di sinistra e la situazione non è comunque meno drammatica perché metà circolo polmonare si ritrova bloccato (sicuramente non c’è quella rapidità di eventi che accadono nella grande embolia, la situazione più probabile sarà l’edema polmonare acuto e quindi anche in questo caso la situazione non sarà piacevole). [mostra un vaso occluso di uno dei rami dell’arteria, si vede il trombo embolo,nella principale arteria polmonare ci dice che apparentemente ha un’immagine di fessurazione, immagine tipica del trombo che si è formato a distanza e ha viaggiato e la fissurazione testimonia il fatto che il trombo non si è formato là e per l’insulto dato dalla corrente ematica il trombo che si distacca va incontro a questa fessurazione e una volta che si blocca se si vedono queste fessurazioni lamellari ci aiuteranno a dire che è un embolo che si è localizzato non formato là] [mostra un’altra immagine istologica: non lasciatevi ingannare dal fatto che tra la parete e il tappo ci sia questo spazio perché considerate che nel preparato istologico c’è sempre la fissazione che porta a un raggrinzimento. Nel tipo di tessuto una volta che si procede con le diverse tappe del processo di fissazione, quindi con la perdita del contenuto acquoso, si creano questi artefatti e quindi vediamo un embolo circondato da un alone otticamente vuoto ma in realtà prima della fissazione il tappo era perfettamente adeso alle pareti. Nel contesto del tappo ci sono delle zone di fissurazione queste sono le linee di zahn ed è caratteristico di un trombo fatto in altra sede e durante il viaggio si è fissurato] [ Qui gli artefatti di fissazione sono meno evidenti e quindi c’è un rapporto di continuità tra la parete vasale e tutto l’ammasso di sangue, fibrina, piastrine che hanno formato il trombo embolo]. Se il paziente sopravvive quindi è interessato un ramo più periferico, il trombo-embolo va incontro ad una organizzazione per cui il più delle volte si vanno formando delle fissurazioni o residuano dei sottili TRAUSCIO( ???30:29) o altrimenti la dissoluzione completa. Se sono interessati i vasi alla fine delle diramazioni che hanno calibri di 75-100 micron, cosa accadrà? Il paziente non andrà incontro a morte anche perché si parla di una occlusione che riguarda solo una piccola porzione del lobo polmonare ad esempio, una piccola unità funzionale, non sarà una causa di morte ma se si occlude il vaso cosa succede? Se il paziente era già affetto da una situazione di stasi polmonare ( pazienti già portatori di altro tipo di patologie), se viene veno la vis tergo, la forza che spinge il circolo e nell’unità di scambio ad effettuare lo scambio e portare a termine il circolo polmonare, se viene meno questa forza propulsiva perché il piccolo trombo-embolo ha bloccato il vaso tutto ciò che c’era a valle defluisce e quindi c’è un infarcimento emorragico in quel territorio, questo quando già il paziente era affetto da una situazione di stasi polmonare o di ipertensione del piccolo circolo. è una situazione principalmente legata al reflusso ematico dei capillari delle vene polmonari perché questi vasi non hanno più la spinta propulsiva che veniva dal circolo dell’arteria polmonare e quindi una volta che c’è l’occlusione il sangue refluisce e si viene a formare un’area di infarcimento emorragico. In questo caso non ci saranno delle conseguenze drammatiche come il caso precedente ma è normale che si venga a dterminare un piccolo focolaio di infarcimento emorragico legato all’arteria che si è ostruita per la presenza del trombo embolo. Ci può essere un corrispettivo clinico? Stiamo parlando di vasi piccoli ( 100 micron, un globulo rosso ha un diametro di 7 micron) e la loro occlusione può portare a piccole aree di infarcimento emorragico, di infarto emorragico e se c’è l’infarto, un’alterazione del circolo, dovremo andare a capire quello che succede in questo piccolo focolaio. Questo focolaio di infarto emorragico sarà piccolo tipo di 1-2 centimetri, il paziente avrà un quadro clinico particolare tipo dispnea? Questo focolaio cosi piccolo di 1-2 cm può passare benissimo inosservato quindi ancor di più quello determinato da un vaso occluso più piccolo. Se la situazione riguarda CONTEMPORANEAMENTE o in epoche successive diversi piccoli vasi si avrà una situazione più complicata, perché contemporaneamente in tante piccole diramazioni periferiche ci saranno delle occlusioni.

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L’embolo può essere pure di natura non ematica, come quello di natura gassosa. Cosa succede ad un uomo che si immerge? Scende ad esempio fino 18 metri in apnea e poi risale velocemente senza rispettare le tappe di decompressione e succede che l’azoto presente nel sangue va a formare tante micro bollicine , queste migliaia di bollicine gassose vanno a diffondersi in tutti gli organi anche a livello polmonare e a quel punto avrà dispnea, in quanto avrà avuto tanti piccoli emboli che si sono localizzati nelle terminazioni più periferiche del circolo polmonare e delle arterie polmonari creando delle occlusioni, ciò si verifica pure a livello del circolo cerebrale, in TUTTI gli apparati. La situazione si risolverà con la camera iperbarica tentando di sciogliere questi microemboli che si sono venuti a formare. ( chi scende con le bombole non andrà incontro a questo pericolo perché intanto è dotato di attrezzature e non ha motivo di risalire repentinamente e rispettare le tappe di decompressione e quindi non si formano i microemboli, ma qualora salisse per emergenza troppo velocemente andrebbe incontro pure alla formazione dei microemboli). Se il micro embolo è unico nessuno se ne accorge come corrispettivo clinico, perche se osserviamo la zona in cui l’embolo anche di 2 mm ha occluso il vaso le conseguenze le avremo. Se abbiamo tanti piccoli emboli(migliaia) contemporaneamente avremo delle conseguenze diverse seppur siano piccoli. Come si è formato il primo embolo di 2 mm o di 1 mm, nulla esclude che le stesse situazioni preesistenti, la stessa patologia venosa preesistente, possano nel tempo portare alla formazione di nuovi piccoli trombi che distaccandosi vanno a localizzarsi a livello del circolo polmonare e quindi a costituire dei nuovi emboli. Min 41:09 Allora considerando quali sono gli esiti del focolaio infartuale, nulla esclude che alla fine un residuo nel tempo possa determinare una modificazione della struttura del parenchima in quella sede e a lungo andare multipli episodi di piccola embolia polmonare possono essere responsabili di un cuore polmonare cronico. [riferendosi all’immagine] qua è possibile vedere schematicamente quello che succede nel piccolo vaso quasi completamente occluso. Si tratta di immagini che non sono drammatiche come quelle macroscopiche che sono state proiettate precedentemente con l’embolo a sella o con l’embolo che occludeva tutto il tronco comune e una piccola diramazione di arteria polmonare dove c’è il lume quasi completamente occluso. Una situazione di questo genere non ritornerà mai a ristabilire la funzionalità del vaso; si ipotizzi che questa situazione si ripeta nel tempo decine e decine di volte perché il paziente ha la sua predisposizione, quindi se si è formato un microembolo in un sito, nulla esclude che si possa formare in altri distretti e allora questa situazione di multiple e ripetute occlusioni di piccole diramazioni terminali dell’arteria polmonare possono -restringendo il lume complessivo e la capacità del circolo complessivo- essere responsabili di un quadro di ipertensione polmonare. A distanza di tempo il tromboembolo va incontro ad un’organizzazione, possono residuare queste bande e si può avere una parziale ripresa della pervietà del lume; ma se molte arterie polmonari sono interessate dal processo alla fine non è da escludere che possa instaurarsi un quadro di ipertensione polmonare. Quasi sempre l’embolo è di natura ematica ma la stessa situazione si può presentare per emboli di natura gassosa; questo si verifica quando a causa, per esempio, di fratture scomposte (soprattutto delle ossa lunghe) si liberano notevoli quantità di midollo osseo che possono passare nel circolo e, quindi, al di là di quelle che sono le conseguenze, l’embolo formatosi può andare ad occludere il tronco comune o una delle diramazioni dell’arteria polmonare; anche in questo caso per il paziente c’è poco da fare e nel giro di pochi minuti se ne va. L’embolia polmonare rappresenta ancora una causa di morte in pazienti affetti per esempio da patologia neoplastica, quindi trombi neoplastici; si immagini per esempio un carcinoma renale, il trombo neoplastico dalla vena renale può arrivare alla vena cava perché il passaggio è brevissimo e può determinare una grande embolia polmonare. 46.

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Può essere conseguente anche ad interventi chirurgici o eventi traumatici in genere. L’embolo gassoso è più facile si possa formare; la causa potrebbe essere rappresentata o da manovre strumentali che come complicanza portano all’ingresso di una grande quantità di aria, oppure possono essere situazioni traumatiche, ma affinché si formi un embolo è necessaria una grande quantità di gas; quindi una piccola quantità di aria non ha conseguenze mortali differentemente da ciò che succede con notevoli quantità. Min 55.45 Come è stato già detto, l’embolia può interessare anche piccole diramazioni periferiche del circolo polmonare e in questo caso ne deriva un infarto emorragico. Quindi questi rami di piccolo calibro (le arterie segmentali, sub segmentali e lobulari) se sono ostruite dall’embolo e, soprattutto, se il polmone è già interessato da iperemia passiva cronica da stasi, vanno incontro ad occlusione completa del lume vasale; viene così meno la vis a tergo e quindi il sangue dal circolo venoso refluisce e va a creare una zona di infarcimento emorragico ovvero una zona di infarto polmonare. Se c’è una situazione normale il più delle volte non si viene a creare l’infarc...