Polmone - Appunti di Anatomia Patologica PDF

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Appunti di Anatomia Patologica...

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POLMONE Anatomia: • •

Trachea→ bronchi principali (dx e sx) → bronchi lobari→ bronchi segmentari→ bronchioli membranosi → bronchioli terminali → bronchioli respiratori→ dotti alveolari→ alveoli; Polmoni sono avvolti dalla pleura viscerale che, in sede ilare, si ribalta per formare la pleura parietale.

Istologia: •

Parete bronchiale: o Tonaca mucosa: rivestita da epitelio colonnare ciliato pseudostratificato; o Tonaca sottomucosa: connettivo lasso + fibre elastiche contenente ghiandole sieromucose e aggregati linfoidi; o Tonaca muscolo-cartilaginea: anelli cartilaginei + fasci muscolari lisci.

•

Bronchioli terminali: o Epitelio cilindrico ciliato monostratificato; o Cellule di Clara (non ciliate); o Muscolo lisci; o Connettivo avventiziale.

•

Bronchioli respiratori: o Epitelio cilindrico o cubico semplice (non ciliato); o Prima generazione di vie aeree.

•

Dotti alveolari: o Epitelio pavimentoso monostratificato; o Pareti rafforzate da fibre elastiche e cellule muscolari.

•

Alveoli: o Rivestiti da Pneumociti (tipo I e tipo II); o Sacche aperte verso i dotti alveolari e i bronchioli respiratori; o Addossati ma separati da setti inter-alveolari (impaòcatura vasculo-connettivale); o Porocanalicoli di Kohn permettono il passaggio d’aria da un alveolo all’altro.

DAD (danno alveolare diffuso

*non in programma

Il DAD è il prototipo modello di un danno polmonare acuto. È causato da un insulto cellulare alle cellule epiteliali ed endoteliali polmonari. Il DAD costituisce la base morfologica del distress respiratorio dell’adulto (ARDS), sindrome clinica associata ad elevata mortalità (60%) e caratterizzata da insorgenza acuta di dispnea e da infiltrati polmonari diffusi. Il danno iniziale causa edema dai capillari, materiale cellulare rimosso e essudato fibrinoso composto da membrane ialine; c’è spesso sorprendentemente una piccola infiammazione in questa fase precoce, conosciuta come lo stadio essudativo. Dopo circa 6-7 giorni l’iniziale insulto, l’edema e le membrane ialine iniziano a scomparire e i pneumociti di tipo 2 (iperplastici e rigenerativi) sono predominanti. Dal settimo giorno, il processo di organizzazione è ben avviato, con proliferazione interstiziale e fibroblastica; questo stadio è conosciuto come stadio proliferativo od organizzativo. Durante l’organizzazione, l’essudato alveolare potrebbe essere incorporato all’interno della parete alveolare se proliferando i pneumociti di tipo 2 crescono sulla cima dell’essudato piuttosto che lungo la

membrana basale dell’alveolo originale. Allo stesso modo, il collasso alveolare potrebbe essere guidato da da un rimodellamento ulteriore dello spazio aereo precedente. Questo processo di organizzazione e fibrosi potrebbe risolversi o potrebbe continuare lungo il sentiero della fibrosi portando alla comparsa del polmone a nido d’ape in 3-4 settimane.

POLMONITI ✓

Polmoniti batteriche acute:

Causa: infezioni respiratorie da • Streptococcus pneumoniae; • Sreptococcus pyogenes; • Haemophilus Influenziae; • Micoplasma pneumoniae; • Clamidia pneumoniae; • Stafilococchi; • Legionella; • Pseudomonas; • Neisseria meningitidis, etc.

Infezioni contratte in caso di: • Perdita del riflesso della tosse (coma, anestesia, alterazioni neuromuscolari, etc.); • Danno all’apparato mucociliare; • Alcol, fumo, anossia; • Congestione PMN, edema; • Accumulo di secreti bronchiali; • Immunosoppressione.

Diagnosi: - Esame obbiettivo e indagini radiologiche - Citologia escreato - Citologia aspirato tracheo-bronchiale - Esame colturale

1. Polmonite lobare: o

o

o

Causa: Streptococcus pneumoniae (chiamato anche pneumococco) (60% dei casi), Si manifesta come ▪ Polmonite→ adulti (sierotipi 1,2,3) ▪ Broncopolmonite→ bambini e anziani; Patogenesi allergica: ▪ In soggetti sensibilizzati da precedenti infezioni (es. rinite, otite, etc.); ▪ In caso di reinfezione l’esordio è improvviso e interessa tutto il lobo, si risolve per crisi ma tende a ripresentarsi nello stesso soggetto (per questo chiamata allergica). Patogenesi non allergica: ▪ Concorrono: Alcolismo; Inalazione di gas irritanti; Diabete; Immunodeficienza; ▪ Infezione endogena causata da ↓meccanismi di difesa delle vie respiratorie atti a prevenire la diffusione di patogeni dal rinofaringe ai polmoni

o

Sede: un solo lobo polmonare, talvolta interessa più lobi (soprattutto inferiori e di destra)

o

Clinica: brivido + ↑temperatura + tosse + dolore puntorio toracico + escreato ematico + tachipnea con ipofonesi + rantoli crepitanti; cianosi in fase avanzata;

o

Laboratorio: ▪ Leucocitosi neutrofila ▪ Possibile isolamento dello pneumococco in colture di sangue

o

Stadi dell’infiammazione: evoluzione temporale (prima dell’introduzione della terapia antibiotica) ▪

Congestione o ingorgo emorragico -

▪

Epatizzazione rossa (chiamata così perché la compattezza è simile a quella epatica) -

-

▪

Durata: inizia il 2° giorno e si protrae per 2-3 giorni Macro: ↑ volume, colore rosso scuro, polmone privo di aria Pleura viscerale: arrossata (già dal primo stadio) e ricoperta da velamenti di fibrina (derivata dal fibrinogeno plasmatico) → pleurite fibrinosa che accompagna la p. lobare Micro: • Alveoli ricolmi di PMN e GR • Capillari ancora ingorgati e congesti • Granulociti iniziano la fagocitosi degli pneumococchi

Epatizzazione grigia -

-

▪

Durata: 1 giorno Macro: ↑ volume, colore rosso cupo, scarsa aereazione (affonda in acqua) Micro: • Dilatazione dei capillari alveolari congesti (caratteristica di questa patologia!) • Essudato siero-ematico nella cavità alveolare con pochi neutrofili e numerosi pneumococchi

Durata: inizia il 5° giorno di malattia Macro: colore grigiastro, massimo aumento di volume, peso e consistenza Pleura viscerale: pleurite fibrinosa più evidente All’esame istologico: • Gli alveoli appaiono distesi dall’essudato fibrinoso-leucocitario ed i setti interalveolari sottili e poveri di sangue • Numerosissimi sono i granulociti neutrofili Il graduale trapasso dalla epatizzazione rossa verso quella grigia dipende da: • Emolisi GR endoalveolari • ↑ essudato fibrino-leucocitario • Compressione capillari settali→ ischemia del tessuto infiammato Epatizzazione gialla: si manifesta talvolta nelle fasi più avanzate per la degenerazione grassa dei leucociti (lobo interessato di colore giallastro)

Risoluzione -

-

-

Si verifica la proteolisi della fibrina (ad opera soprattutto dei neutrofili): fluidificazione e riassorbimento dell’essudato endoalveolare che può essere allontanato dando ripristino della struttura endoalveolare; Macro: lobo in risoluzione areato e irrorato, colorito roseo normale, consistenza pastosa e scarso crepitio, tende a galleggiare o va lentamente in fondo Micro: • Disfacimento PMN: accumulo di detriti fagocitati dai macrofagi alveolari insieme ai detriti di fibrina;

• o

o

Eliminazione dell’essudato fluidificato tramite espettorazione (tosse) e, in parte, anche per via ematica e linfatica.

Complicanze locali (rare): ▪

Carnificazione: - Rappresenta un’evoluzione abnorme del processo infettivo in cicatrice focale o in fibrosi diffusa parenchimale - Reperti istologici: si verifica quando vi è un mancato riassorbimento dell’essudato endoalveolare fibrinoso → la fibrina non spezzettata diventa ipereosinofila → crescita periferica di fibroblasti → connettivo si impoverisce di cellule e diventa adulto→ fibrosi cicatriziale parenchimale diffusa; - Fattori favorenti la fibrosi: • Ostruzione bronchiale da necrosi del tessuto alveolare • Ostruzione dei rami arteriosi afferenti all’area interessata - Macro: le aree ‘carneficate’ risultano compatte, consistenti, prive d’aria, di colorito roseo-grigiastro

▪

Ascesso e gangrena polmonare: - Interessamento anche delle pareti alveolari che vanno incontro a necrosi e fusione purulenta - Macro: Focolai giallastri a contenuto cremoso (pus) - Cause: • Infezione da pneumococco sierotipo 3 • Impianto secondario di germi piogeni nei focolai polmonitici • Scarsa resistenza organica - Se si verifica l’impianto di germi anaerobi nei focolai ascessuali, si ha gangrena polmonare (colorito verdastro e odore fetido) - Frequenti empiemi

▪

Empiema pleurico: durante una polmonite lobare, vi è costantemente una pleurite fibrinosa reattiva; quindi si parla di EMPIEMA, quando l’essudato pleurico diventa PURULENTO - Essudato pleurico purulento, causato da: • Rottura di ascessi polmonari nel cavo pleurico • Disseminazione linfatica di pneumococchi - La flogosi purulenta può propagarsi alle strutture vicine e causare: • Mediastinite purulenta • Pericardite purulenta

Complicanze sistemiche (setticemia): ▪ ▪ ▪ ▪

Endocardite valvolare Meningite purulenta Artrite settica Peritonite e pericardite purulenta

2. Polmonite lobulare o broncopolmonite (+ frequente): o

Sede: soprattutto lobi inferiori di dx e sx

o

Distribuzione: polmonite a focolai (aree addensate di infiammazione suppurativa acuta), interessamento costante nei bronchi (la flogosi bronchiale spesso precede quella polmonare) (i bronchi non sono interessati nella lobare!)

o o

Lo stato di anergia sembra favorire la broncopolmonite Cause:

o

1. Primarie ▪ Agenti microbici, polveri, fumo, gas 2. Secondarie ▪ Complicanza di pertosse, morbillo, varicella, scarlattina, difterite (bambini) ▪ Cardiopatie scompensate, nefropatie croniche, cirrosi, neoplasie, diabete (adulti) ▪ Turbe circolatorie (es. stasi polmonare cronica) ▪ Difettosa ventilazione polmonare (es. territori atelettasici) ▪ Aspirazione di materiale infettante (muco, sangue, sostanze alimentari, etc.) ▪ Alterazione del riflesso della tosse Diagnosi: ▪ Palpazione: addensamento polmonare bilaterale (aumento non omogeneo della consistenza) ▪ Auscultazione: riduzione crepitio focale

o

Macro: ▪ Al taglio: focolai di n° e dimensioni diverse, lievemente sporgenti, di colore che va dal rosso scuro al roseo-grigiastro fino al grigio ▪ ↑ consistenza e si ↓aria (polmone affonda in acqua) ▪ Se i focolari sono estesi e ravvicinati → Broncopolmonite a focolai confluenti Se interessa tutto il lobo → Broncopolmonite pseudolobulare

o

Micro: ▪ Alveoli - Zone affette: essudato variabile (sieroso, emorragico, ricco in Mo alveolari o ricco in PMN) che dipende dal patogeno infettante - Zone non affette: edematose e congeste - Scarsezza o assenza di fibrina ▪

Essudato endoalveolare, che dipende anche dall’età: - Neonati → siero-granulocitario (con più o meno macrofagi alveolari) - 1 anno → essudato leucocitario con focolai meglio delimitati - Vecchi → (fase ipergica o anergica) essudato leucocitario ▪ Bronchi (al centro dei focolai, vi è quasi sempre il riscontro di un bronco) - Lume occupato da essudato muco-purulento→ ostruzione - Infiltrato flogistico delle pareti bronchiali o Complicanze: ▪ Carnificazione ▪ Recidive (perché i vari focolai non guariscono contemporaneamente) ▪ Necrosi e ascesso ▪ Suppurazione ed empiema pleurico ▪ Endocarditi, leptomeningite purulente, etc. o Risoluzione più tardiva rispetto alla LOBARE

Tab. 1 Estensione

Sede

Polmonite lobare Lobare od almeno segmentaria (possono essere colpiti anche più lobi) Più colpiti i lobi inferiori

Evoluzione

Ciclica, con stadi ben distinti

Essudato endoalveolare

Ricco di fibrina e inoltre di emazie (epatizzazione rossa) e di leucociti (epatizzazione grigia); lesione alveolari tutte allo stesso stadio

Bronchi

Di regola integri

Pleura

Regolarmente ricoperta di stratificazioni fibrinose Critica, per fluidificazione dell’essudato per lo più improvvisa e contemporanea in tutto il lobo colpito Aerogena (ematogena?) Iperergia Prevalenza assoluta delle forme primitive

Risoluzione

Vie di infezione Immunità Forme anatomo-cliniche

o

Broncopolmonite Distribuzione a focolai sparsi o confluenti Preferiti i lobi inferiori e le regioni declivi Non ciclica, assenza di stadi ben distinti Fibrina scarsa, prevale componente emorragica, leucocitaria o macrofagica. Lesioni alveolari polimorfe nello stesso focolaio in focolai contigui. Quasi sempre sede di bronchite mucopurulenta Spesso indenne Litica, per semplice rimozione dell’essudato

Per lo più broncogena Ipoergia-anergia Netta prevalenza delle forme secondarie e terminali

Forme comuni: 1. Broncopolmonite Streptococcica (non pneumococcica) • • •

Infezione da batteri Gram+, catalasiComplicanza più comune → empiema Ceppi batterici: ▪ Βeta-emolitico A (S. Pyogenes) → causa di broncopolmonite con essudato siero-purulento, povero in fibrina e necrosi alveolare ▪ Βeta-emolitico B (S. Agalactie) → responsabile di polmonite neonatale ▪ Βeta-emolitico C (Enterococcus)

▪ Alpha-emolitico (S.Viridans) 2. Broncopolmoniti Stafilococciche • • •

Infezione da cocco Gram+, catalasi+ Clinica: febbre, tosse, escreato purulento Causa: - Secondaria: endocarditi, ascessi cutanei - Primaria: inalazione o aspirazione di secrezioni orofaringee infette

AP:

•

-

Broncopolmonite a focolai Tendenza a necrosi colliquativa e suppurazione

Ascesso (microraccolta purulenta, intraparenchimale, peribronchiale, sottopleurica) Piopneumotorace e pleurite suppurativa (per apertura dell’ascesso nel cavo pleurico)

Essudato siero-leucocitariopurulento-emorragico

Pneumatocele (per apertura dell’ascesso in un bronco e generazione di uno spazio vuoto parenchimale che, con un meccanismo a valvola, si riempie d’aria formando bolle)

Se le bolle persistono immodificate, ne derivano aspetti cistici che possono simulare il polmone policistico

3. Broncopolmonite da Legionella Pneumophila • • •

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Infezione da bacillo aerobico GramClinica: febbre elevata preceduta da brivido, tosse non produttiva, dispnea, ottundimento del sensorio, proteinuria Esordio clinico preceduto da: - Danno alveolare diffuso (DAD) + infiltrato neutrofilo - Membrane ialine con numerosi batteri (MMI) Istologia: -

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Essudato fibrinoso con Mo e PMN Aree di necrosi coagulativa e diffusi fenomeni litici delle cellule infiammatorie Guarigione per lisi entro 4-5 giorni (nei casi favorevoli); la guarigione può talora portare a fibrosi post-infiammatoria (responsabile della alterazione permanente della funzione respiratoria o ad enfisema bolloso) La Legionella è anche responsabile di una condizione febbrile acuta, autolimitantesi, non associata a polmonite→ Febbre di Pontiac.

4. Broncopolmonite da Klebsiella Pneumoniae •

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Infezione da bacillo Gram- (30% infezioni ospedaliere) → con l’uso degli antibiotici la sua frequenza è aumentata (al contrario della polmonite pneumococcica) Clinica: febbre, dispnea, dolore, muco sanguinolente nell’escreato Macro: - Polmone compatto con aspetto traslucido - Necrosi e suppurazione polmonare (continuamente) - Pleurite fibrinosa AP: essudato mucoide endoalveolare, ricco di Mo e PMN Conseguenze a lungo termine, croniche: - Fibrosi interstiziale - Polmonite in organizzazione - Bronchiolite necrotizzante

5. Broncopolmonite da Pseudomonas Aeruginosa • • •

Infezione da batterio Gram- (soprattutto nosocomiale) Clinica: evoluzione fulminante, dispnea, cianosi, sepsi ed insufficienza respiratoria Si manifesta come: - Polmonite lobare + pleurite sierosa/sieroemorragica (→ infezione batteriemica) ▪ Isto → distribuzione vasocentrica caratterizzata da infiltrato infiammatorio acuto + aree di necrosi ed emorragia→ vasculite necrotizzante; - Broncopolmonite: (→ infezione non batteriemica) ▪ Isto → distribuzione broncocentrica con infiltrato neutrofilico prominente, necrosi e formazione di ascessi;

6. Broncopolmonite da Clamidia • •

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Infezioni diffuse soprattutto nei bambini tra 5 e 14 anni Si manifesta come: - Polmonite lobare - Broncopolmonite emorragica + pleurite fibrinosa AP: - Infiltrato linfocitario e granulocitario interstiziale - Danno alveolare diffuso - Trombosi capillare→ necrosi focale dalla parete degli alveoli

Infezioni batteriche croniche

TUBERCOLOSI •

Infezione causata da Mycobacterium tubercolosis: o Bacillo aerobio Gram+, bastoncelli disposti in gruppetti o Colorato con Ziehl-Nielsen → rosso o PCR → identifica il DNA del micobatterio (sensibilità 80%, specificità 99%) o Esame colturale → di elezione (tempo richiesto 3-6 settimane) o Test cutaneo della tubercolina

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È una malattia infettiva contagiosa trasmessa: o Per via aerogena→ espettorato infetto (particelle di fluegge nell’aria) o Contatto con materiali infettati→ cute→ diffusione ematica o Ingestione di latte bovino contaminato→ via gastrointestinale→ diffusione ematica

• •

Clinica: 99% asintomatica ma con positività per la Tubercolina Vie di infezione polmonare: - Via respiratoria - Vie ematogena Vie di diffusione dei bacilli dai focolai tubercolari: - Vie endobronchiale (in corso della cavernizzazione delle lesioni tubercolari) - Via linfatica (predomina nel periodo primario con produzione di linfadeniti tubercolari)

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- Via ematica (quadri di tubercolosi post-primaria) Incidenza e mortalità notevolmente ridotti nei paesi in via di Sviluppo (terapie, standards di vita, vaccinazione); situazione molto diversa in Asia e in Africa (aggravata dalla diffusione di HIV e malaria)

Tubercolosi primaria: • • •

Il pz non è mai entrato in contatto col micobatterio (non sensibilizzato) Si verifica principalmente durante l’infanzia Patogenesi: Micobatterio si deposita negli alveoli

Focolaio di Kuss-Ghon (risp. Infiammatoria→ alveolite sierofibrinosa)

Reazione immediata con essudazione alveolare sierofibrinosa o fibrino-emorragica con presenza di neutrofili

È un Nodulo parenchimale → unico, zone periferiche, sede sotto pleurica -

Giallo caseoso Grigio fibrinoso tardivo)

Coinvolge sia l’essudato endoalveolare che il tessuto polmonare

→ → (più

• • •

APC internalizzano e processano l’Ag tubercolare

Presentazione dell’Ag ai Linfociti T nei linfonodi ilari Risposta immunitaria tardiva (Th1)

Necrosi caseosa (mediata da CD8 e CD4)

Granuloma tubercolare

PMN, CD4, CD8, Macrofagi attivati (da IFNγ e TNFα rilasciati dai Th1)

Aggregati macrofagici che formano aggregati con cellule giganti di Langhans e linfociti T al centro e un mantello periferico di linfociti B

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Diffusione dei bacilli ai linfonodi regionali, attraverso le vie linfatiche, e sviluppo di: o Adenopatia tubercolare satellitare o Linfangite specifica (linfonodi aumentati di volume, al taglio caseosi)

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Focolaio di Kuss-Gohn + linfadenopatia satellite + linfangite specifica = complesso primario di Ranke In oltre il 90 % dei casi, il complesso primario va incontro alla regressione spontanea, decorrendo in forma asintomatica

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Guarigione: o Restitutio ad integrum (raro); o o

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Tessuto di granulazione→ sostituzione cicatriziale del granuloma→ nodulo fibroso (frequente) Incapsulamento→ formazione di capsula fibrosa che circoscrive il focolaio tubercolare (persistenza di bacilli vivi a...