Vescica 2008 - appunti di anatomia umana PDF

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appunti di anatomia umana ...

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VESCICA

ANATOMIA situata nel cavo pelvico, dietro alla sinfisii pubica, ricoperta da peritoneo solo sulla cupola. Organo membranoso dove il grosso dello spessore della parete è costituito da tessuto muscolare liscio, altro lo troviamo nello sfintere. Questo tessuto muscolare anche se forma diversi strati come nel tubo digerente non è disposto in maniera ininterrotta ma è alternato da tessuto fibroso, questo ci rende conto dei diverticoli perché si creano nella parete delle aree di minore resistenza che se aumenta la pressione all'interno potrebbe portare a estroflessioni all'esterno. La sottomucosa non separata nettamente dalla tonaca mucosa la quale è rivestita da epitelio di transizione. Le cose non sono ben definite perché l'epitelio di transizione ha una mb difficilmente individuabile e solo con la ME si riesce a vedere questa banderella. Le cose sono differenti nel sesso femminile e maschile, la parete posteriore utero e vagina, vescicole seminali...rapporti stretti con l'arteria uterina perché potrebbe essere lesa da cause iatrogene. Gli ureteri decorrono retroperitoneale ed + importante dove scavalcano i vasi iliaci prima di entrare in vescica, anche qui possono essere lesi accidentalmente. Ureteri hanno tre restringimenti (angolo pieloureterale, vasi iliaci, arrivo in vescica) sono le sedi dove si hanno spesso le ostruzioni. Nella donna può avvenire che con l'età si ha lassità del pavimento pelvico potrebbe un prolasso uterino portarsi appresso una porzione di vescica (cistocele). Dentro c'è una zona tra lo sbocco dei due ureteri e l'origine dell'uretra e si chiama trigono, si ha una metaplasia di tipo pavimentoso che diventa simile al vaginale. Avanti. Schematizzazione parete in sezione con muscolo detrusore, sottomucosa, epitelio di transizione e tonaca propria della mucosa. La tonaca della mucosa sfuma nella sottomucosa mentre il detrusore forma dei fasci intervallati da zone di interruzione (minore resistenza). Epitelio di transizione, molto caratteristico, nella vescica vuota aumentano gli strati e viceversa. Tre tipi di cellule, uno strato di cellule basali (cubiche), intermedio, ad ombrello (per la forma). Non sarebbe un rivestimento solo passivo ma alcune sostanza potrebbero essere assorbite ma non è ben chiaro. Si vede male la mb con ee. -6-Sono invaginazione dell'urotelio, formano dei gettoni che possono essere in comunicazione con lo strato basale o a volta il peduncolo scompare quindi rimangono separati e si chiamano nidi di Brunn, qualche volta in cistiti croniche ma non sempre. -8- CISTITI In termini di fattori predisponenti ne abbiamo già parlando quando abbiamo parlato di PN, sono più frequenti nel sesso femminile, cause infettive, flora intestinale dello stesso individuo (e.coli, enterobacter, candida negli immunodepressi) radiazioni in corso di radioterapia, farmaci (ciclofosfamide cistiti emorragiche), allergiche a cibi rare. Danno sintomatologia fastidiosa ma tranne alcune Schistosoma Haematobium non costituiscono un fattore predisponente per il k della vescica. Avanti. -9- classificate per la gravità. Lievi (iperemia della mucosa) che può regredire o progredire con tendenza all'emorragia (forme conseguente a radiazioni o terapia antiblastica complicanza frequente), cistite purulenta con tratti di necrosi e sfaldamento della mucosa. Avanti. Questa è una vescica aperta, cistite acuta, si dovrebbe vedere è edema della mucosa che appare quasi sollevata quasi di aspetto polipoide, altra cistite, cistite emorragica. Avanti. Cistiti croniche 13- protrarsi nel tempo di un acuta o recidivare perché la causa non è stata tolta (frequentemente recidive per fenomeni ostruttivi)...mucosa piuttosto inspessita e parete rigida, infiltrati infiammatori. Si possono avere aspetti polipoide o formicolare a seconda di come si dispongono gli infiltrati. Cistite eosinofila consegue a malattie allergiche ed è possibile vedere numerosi granulociti eosinofili e lo possiamo vedere in seguito a biopsie vescicali. Vanti. Questa è la polipoide. Questa è la follicolare, infiltrato forma dei follicoli. File audio: cistiti 2 e tumori uroteliali Cistiti croniche sono caratterizzate da un inspessimento della parete, un infiltrato

infiammatorio ed una tendenza verso la stenosi della parete. Da notare che quei nidi di brunn (invaginazioni della tonaca propria) possono diventare più numerosi ed escavarsi centralmente in maniera da contenere un materiale di tipo mucoide così da identificare la cistite cistica -19-. Le forme più particolari sono le -21- da Schistosoma, tubercolare, interstiziale, malacoplachia. La più interessante è quella da Schistosoma perché è assente in Italia ma in Egitto, Marocco ed estremo oriente è numericamente importante e quello che succede nel corso di questa malattia è che si ha la tendenza ad una metaplasia di tipo squamoso dove può insorgere un cancro (è una precancerosi per k squamoso che è infrequente in Italia ma molte frequente nella aree prima citate.) -23- queste gialle sono quelle frequenti, verde le zone gianocuvum e manzoni (intestinale) -24- vermetto, sono due, perché sono distinti per sessi, il più grosso di cui vedete la testa utile per ancorarsi (vivono nei vasi venosi) e la femmina che sta allocata nel maschio e fanno uova a palla. Ciclo vitale: emettono uova dalla parete vasale migrano nei tessuti e sfruttando questi uncini e sfruttando la pressione dell'acqua dei tessuti per raggiungere il tubo digerente oppure verso la vescica e vengono eliminati con feci ed urine. Quindi cascano nell'acqua (10-30gradi) e l'uovo si rompe ed usa dei mollusci come ospiti intermedio e si forma le cosiddette saccarie che penetrano attraverso la pelle bagnandosi con acqua (deve essere tra 10-30 gradi quindi avviene nei paesi caldi) contaminata e ricomincia il ciclo. Il danno come viene provocato, non è dannoso il verme ma stanno nelle vene e non danno fastidio, danno fastidio le uova perché evocano una reazione infiammatoria di tipo granulomatoso nei tessuti dove vanno a localizzarsi, danni sia a livello vescicale che a livello del tubo digerente e frequente associazione con cirrosi. Avanti. Uovo da schistosoma. Avanti. -30- metaplasia squamosa dove può insorgere il carcinoma. Avanti. Addome di uno con questa malattia, si complica con cirrosi e quindi ascite. -32- cistite tbc, si parte da un tbc renale e si arriva al coinvolgimento della vescica. Inizia perché il micete arriva dall'alto, quindi negli orifizi ureterali e si diffonde al resto della parete ed è caratterizzato di ulcerazione del rivestimento ed una reazione flogistica cronica granulomatosa a cui si associa la necrosi caseosa caratteristica della tbc. Cistite tubercolare, aree eosinofile sono aree di necrosi caseosa. 34- cistite interstiziale è frequente in donne di età medie e caratterizzata da edema, coinvolgimento tonaca muscolare della vescica e l'evoluzione può esser verso la fibrosi e ci saranno delle difficoltà di svuotamento mentre la mucosa si presenta congenita con sporadiche ulcerazioni. Avanti. Malacoplachia-35- tipo di infiammazione vescicale che si verificano in soggetti con macrofagi con difetti funzionali che fagocitano i batteri ma non si fondono con i lisosomi e rimangono nel macrofago e non possono essere eliminati, sono delle placche mucose che istologicamente si rivelano essere costituite da ammassi di istiociti e con citoplasma abbondante e con aspetto schiumoso (cell di Von Hansemann). La cosa + caratteristica sono piccoli corpiccioli intracitoplasmatici ricchi di calcio e di ferro i corpi di Michaelis-Gutmann che si trovano dentro i macrofagi spesso. Avanti. Le frecce indicano questi corpi -36- sono queste sfere. Avanti.-37Nel corso di infiammazioni croniche sono molto frequenti le metaplasia (tutte le malattie infiammatorie si verificano) nel caso della vescica ne troviamo una di tipo ghiandolare, non ha significato patologico particolare. Avanti. Di tipo intestinale, le ghiandole sono simili a quelle del canale alimentare. Oppure metaplasia squamosa, può esistere anche in assenza dello schistosoma. La metaplasia squamosa può costituire una lesione ulcerosa soprattutto quando si accompagna alla formazione di cheratina, ma se c'è questo costituisce un elemento sfavorevole in termini di evoluzione verso la k. NEOPLASIE UROTELIALI – capitolo più importante -42Più del 3% di tutti i campi, i nuovi casi per anno sono oltre 250mila nel sesso maschile, la cosa significa anche che è sbilanciata sui maschi. Incidenza più alta nei paesi ad alto tenore di vita, è correlato a fattori ambientali. 90% uroteliali, squamocellullare 5% (nella metà dei casi nei paesi con schistosoma), adenocarcinoma (raro ed origina dalle metaplasia gh). Fattori di rischio: fumo di sigarette e l'esposizione occupazionale a certe sostanze che si chiamano arilammine (industria vernici o gomma), Abuso di analgesici, schistosoma, ciclofosfamide, saccarina (si difende dal diabete e gli viene il k della vescica), caffè (anche per il renale ma le prove sono scarse), infiammazione pelvica, mutazione genetica, sostanze chimiche e tabacco. Avanti. Classificazione istologica, ci sono delle classificazioni differenti -44- : uroteliali piatte non invasive, parliamo di neoplasia quindi la displasia non è un neoplasia ma quando è grave è assimilabile al k in situ, k limitato dalla mb. La mb nella vescica non si vede bene quindi ci possono essere delle difficoltà. Esistono delle neoplasie papillari (formano papille): papilloma, papillare a basso potenziale di malignità (evoluzione verso le forme

invasive o verso gradi successivi di malattia è possibile ma non necessaria, una volta era detta G1), k papillare a basso grado(detta G2 una volta), k ad alto grado (G3 una volta). Invasivi squamocellulare adenocarcinoma sarcoma (rarissimo) -45- Il grading di una neoplasia è in rapporto alle modificazioni citoarchitetturali del tessuto, modificazione a carico delle singole cellule e al rapporto che queste singole cellule quindi gli strati, polarità cellulare (la perdita della disposizione ordinata), modificazioni di forma e volume delle cellule, elementi giganti multinucleati, irregolarità cellulare e distribuzione cromatina, numero di mitosi. Più ce ne so più il grading è maggiore. Per esempio nel caso della dispasia/k uroteliale vediamo che le possibilità di evoluzione in maligno sono nel 20% max nel caso di displasia e un po' meno del 30% nel caso di k in situ, cosa significa che esistono forme isolate o associate ad altre neoplasia. Le neoplasia vescicali spesso non sono unicentriche ma spesso abbiamo forme multicentriche (papillomi più di uno ad esempio) quindi il k in situ può insorgere in una vescica dove c'è già una metaplasia invasiva quindi se non è l'unica lesione le possibilità di progressione sono molto più elevate mentre se sono isolate hanno una percentuale di progressione più bassa. Avanti.-47- Questo è il caso di displasia uroteliale, cosa si riesce a vedere? Che in fondo anche il numero di strati è poco, ci sta qualche atipia ma è limitata alle cellule ad ombrello, epitelio simile al normale. Avanti. 48in situ, qualche atipia in più ma la mb è conservata. Avanti. Avanti. K in situ, modificazione i+ importanti, pleomorfismo, cromatina addensata in maniera irregolare, avanti. Avanti. -51- da queste modificazioni possono essere coinvolti anche in nidi di brunn. Avanti. Avanti. -53neoplasie uroteliali papillari non invasive: papilloma, basso grado di malignità, basso grado, alto grado. 54-Papilloma è piuttosto raro e raramente recidiva ed è costituito da un asse connettivale esile ricoperto da urotelio quasi normale. -55- papilloma con più assi connettivali. 56 andiamo a vedere queste papille, sono esili e tappezzate da urotelio normale. Queste quando si vedono alla cistoscopia fluttuano a bandierula-60- invertito (endofitico) anziché crescere verso l'interno della vescica tende ad addentrarsi nel connettivo subepiteliale si presenta come una massa di aspetto polipoide, molto rara, nel trigono, è soggetto a recidive. -61- Basso grado di malignità, simile al papilloma, abbiamo un asse connettivale ma cominciano ad essere qualche atipia e qualche modificazione, aumentano gli strati, recidiva nel 40% dei casi ma la progressione verso stadi successivi si ha solo nel 5% dei casi. Recidiva cosa intendiamo? È necessario che non deve essere asportata completamente, è strano non asportare un papilloma completamente quindi molto probabilmente non sono recidive ma sono nuovi tumori, ex novo, perché se ci continuano ad andare le sostanze chimiche quindi anche altri tratti sono interessati. La recidiva non è detto che debba essere dello stesso grado ella forma precedente, anzi spesso le neoplasie vescicali danno recidive sono abbastanza comuni e non sono sempre sincrone, si verificano dopo tanti anni, andrebbe seguito nel tempo, a vita. -62-non è molto diversa dal papilloma, parte stromale e urotelio senza particolari atipie ma il numero degli strati è aumentato. Avanti. -63- basso grado, possibilità di progressione del 10%, con recidive del 50%, anche qui la struttura di base è sempre la papilla (sono + larghe e tozze) ma la differenza la troviamo nell'urotelio e rappresentano alterazioni citologiche come quelle del k in situ, atipie ci sono stavolta e sono marcate. 64 papille meno esili e meno filiformi di quelle del papilloma. 65 come qui dove l'urotelio ha atipie. 66 meglio visibili le atipie. 67 + ingrandimento. 68. 69. questo tipo di k (l'abbiamo detto nei k renali, che l'esame citologico serviva solo se era stato invaso la pelvi), qui l'esame citologico è molto importante perché le cellule neoplastiche sfaldano facilmente, sono meno coesive sia che si tratti di papillari e piatte quindi è importate il citologico per monitorare il paziente. Il fatto che le papille sono fragili e che ci nell'asse connettivale ci siano dei vasi fa si che anche l'ematuria si abbastanza frequente. Tutto quello che stiamo dicendo si riferisce a tutto l'urotelio (uretere, bacinetto renale). Esame citologico è un esame diagnostico fondamentale. -70- k papillare di alto grado, progressione del 65%, atipie maggiori (71), Avanti. Avanti. Con la presenza di cellule giganti, avanti. Avanti. Avanti. Atipia molto marcato, situazioni in cui non è più riconoscibile la cellula originale. Avanti. -79-Esame citologico fondamentale.

Invasivi Forme invasive possono originare da neoplasie papillari che evolvono verso l'infiltrazione o da forme in situ (piatte) e presentano diversi gradi di atipie e possono essere classificati in alto e basso grado in base alle modificazioni. Da punto di vista macro hanno una forma di solito protundente (soprattutto se derivano dai papillari), anche infiltrazione della parete e spesso ulcerazioni. -81- masse polipoidi che aggettano nel lume, originato da una papillare. -82raramente sono localizzate solo in un'area ma sono spesso diffuse a tutta la mucosa.-84aspetto istologico, in questo caso neoplasia di basso grado quando si stabilisce il grado si deve vedere sempre la parte peggiore perché l'aspetto non è uniforme. È di basso grado ma è simile ai non invasivi. Avanti. Il discorso cambia perché l'infiltrazione si vede bene. Avanti. Infiltrazione diffusa. Avanti. Le cellule neoplastiche atipiche. Avanti. K squamocellullare-89raro da noi, massa protrudente a cavolfiore, colore dal bianco al grigiastro (dipende dalla quantità di cheratina), da un punto di vista istologico è sovrapponibile ad un carcinoma epiteliale di qualsiasi altro organo (esofago, bocca, collo dell'utero), isolotti neoplastiche con produzione di cheratina qui con uova di schistosomi. -91- vari gradi di atipie, rispetto al precedente...nel precedente per il grado di differenziazione, la presenza di cheratina è un indice di buona differenziazione è un segno buono? Si è un segno buono, immagine a bulbo di cipolla è un indice di buona differenziazione. Le atipie sono molto maggiori ma non ci sta la produzione di cheratina. Avanti. + forte ingrandimento. Bene c'è da dire che a volte il k squamocellulare può essere definitivo verrucoso in rapporto ad una forte produzione di cheratina, nella vescica è molto frequente e vuol dire che sono ben differenziati e il decorso è molto lento. -93- nella variante sarcomatoide assieme agli elementi epiteliali che sono il più delle volte cellule uroteliali semplici, c'è una componente di cellule fusate (a volte riunite in fasci) tanto che sembrerebbe avere una componente sarcomatosa e una carcinomatosa. Questo tipo di neoplasie sono definite carcinosarcomi, impropriamente, questo perché le cellule allungate sono di derivazione epiteliali (si vede bene con l'istochimica perché queste cellule esprimono citocheratina). Quello che c'è da dire che questa variante ha una progressione e prognosi peggiore. Altra variante che qui non c'è, è il tumore neuroendocrino che è simile da un punto di vista istologico a quelli del polmone quindi a questi rimandiamo, da un punto di vista morfologico sono costituti da cellule piccole uniformi ed esprimono all'immunoistochimica sinaptofisina e TTF1 (Fattore di Trascrizione Tiroideo). Identificazione di questi k è fondamentale perché la terapia è specifica e rispondono piuttosto bene. Avanti. Esame citologico nel k squamoso può essere d'aiuto, aspetto caratteristico, parecchi granulociti neutrofili e materiale necrotico. Altra variante è l’adenocarcinoma mucoso, nei pressi di questo k si trovano delle aree di metaplasia mucosa o intestinale come abbiamo visto all'inizio-95avanti. Forma dei tubuli ghiandolari e produce mucina. Esiste una variante a cellule con anello con castone, il muco si raccoglie dentro e spinge il nucleo sulla membrana citoplasmatica. Avanti. Variante a cell chiare-99- citoplasma vuoto. Avanti. 100 Fattori prognostici: lo stadio, più siamo avanti più è peggio, il grading, il fatto che sia multicentrico, il fatto che sia rilevabile l'invasione vascolare, la morte avviene in conseguenza dell'uremia perché la diffusione perché interessa spesso gli sbocchi degli ureteri che forma un blocco nel deflusso e comporta pn con insuff renale frequente. Complicanze da invasione locale delle neoplasia: fistole con il retto, con utero, invasione dei tessuti contigui, in particolare se consideriamo lo stadio per il si ha una sopravvivenza cambia (diapositiva 101). Se consideriamo il grading 102 mentre per G1, G2, G3 cambia molto. FINE VESCICA...