Appunti su linfoadenopatie benigne - Anatomia patologica 1 a.a. 2015/2016 PDF

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Appunti su linfoadenopatie benigne - Anatomia patologica 1 a.a. 2015/2016...

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LINFOADENOPATIE BENIGNE!

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Iperplasia follicolare! L’iperplasia follicolare è il tipo più comune di proliferazione linfoide reattiva. Si ha soprattutto in bambini ed adolescenti ma può aversi a qualsiasi età. L’origine è spesso sconosciuta. Molte patologie sono associate ad iperplasia follicolare ed ognuna ha caratteristiche aggiuntive che la contraddistingue. Un’iperplasia reattiva aspecifica che coinvolge un paziente giovane di solito si risolve spontaneamente senza conseguenze. In pazienti più anziani spesso c’è il coinvolgimento di più linfonodi e l’iperplasia follicolare è più spesso associata ad un sottostante sviluppo di linfoma maligno. L’iperplasia follicolare rappresenta la stimolazione del compartimento B-cellulare del linfonodo. Il follicolo non stimolato è noto come follicolo primario, che consiste principalmente di piccoli linfociti B in una stretta trama di cellule dendritiche reticolari. Quando stimolato il follicolo diventa follicolo secondario. Il termine iperplasia follicolare si riferisce ad un aumento del numero e delle dimensioni dei follicoli, che mostrano aspetti differenti. La fusione di centri germinativi diversi può condurre alla formazione di strutture grandi e bizzarre. I follicoli iperplastici consistono di centri germinativi ingrossati e zone mantellari attenuate. I centri germinativi ingrossati di solito contengono un mix di cellule cellule piccole e grandi di tipo cleaved ed uncleaved (cellule della linea B), plasmacellule policlinali, e linfociti T frammisti, ma possono anche essere costituiti solo da sole cellule grandi trasformate. Sono presenti numerose figure mitotiche dando un aspetto a "cielo stellato" che é appunto indicativo di un alto indice mitotico. Il reticolo di cellule dendritiche diviene ingrandito come dimostrato da appropriati studi immunoistochimici (CD21 o CD35). É presente polarità dei follicoli, una caratteristica benigna. (Ci sono altre cose ma questa tabella riassume i caratteri importanti per la differenziazione dal linfoma follicolare). !

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Linfoadenopatia reumatoide e sindrome di Sjögren! Nell'artrite reumatoide e nella sindrome di Sjögren la linfoadenopatia é comune e spesso generalizzata. Questi pazienti cronici hanno un rischio aumentato di sviluppare un linfoma a cellule B. Può essere effettuata una biopsia linfonodale poiché questi possono raggiungere delle dimensioni considerevoli. É presente una iperplasia follicolare con plasmacitosi interfollicolare. Sono presenti centri germinativi prominenti, alcuni dei quali polarizzati, che contengono macrofagi e numerose mitosi. La zona mantellare può essere attenuata. I seni sono compressi dai centri germinativi ingrossati e solitamente contengono leucociti polimorfonucleati. La plasmacitosi interfollicolare é preminente. Le plasmacellule sono policlinali. L'unica differenza tra l'artrite reumatoide e la sindrome di Sjögren é che in quest'ultima i pazienti possono presentare una proliferazione B cellulare dei sinusoidi o paracorticale che può alterare l'architettura linfonodale. La proliferazione normalmente é policlonale (benigna), ma può essere confusa con la proliferazione monoclonale (maligna), in questi casi si usano tecniche immunoistochimiche.Va fatta diagnosi differenziale con la sifilide che oltre alle caratteristiche già dette presenta setti fibrosi ed ispessimento della capsula. !

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Linfoadenite da Toxoplasmosi ! Toxoplasma Gondii ha una distribuzione mondiale ed é presente in circa il 50% degli adulti negli USA. Le manifestazioni cliniche vanno da una infezione asintomatica, a sintomi simil influenzali fino ad un quadro simile alla mononucleosi (inclusi linfociti atipici nel sangue periferico). Il quadro clinico tipico é rappresentato da una linfoadenopatia cervicale posteriore isolata. Meno comunemente possono essere interessati più linfonodi. C'è una caratteristica triade di reperti istologici:! - marcata iperplasia follicolare! - istiociti epitelioidi interfollicolari singoli o in piccoli clusters! - seni pieni e parzialmente distesi da cellule B monocitoidi e plasmacellule! Non tutte e tre le caratteristiche sono sempre presenti. ! I follicoli contengono prevalentemente grandi cellule linfoidi trasformate, numerosi macrofagi e numerose figure mitotiche. Gli istiociti non formano granulomi (ci sono le cellule epitelioidi ma non formano un vero e proprio granuloma classico, non ci sono fibrosi e necrosi)(secondo il Rosai sono piccoli granulomi, mistero). La diagnosi differenziale é effettuata principalmente con l'infezione da HIV, le differenze sono che in quest'ultima non sono presenti i cluster di cellule epitelioidi ma sono presenti lisi follicolare ed emorragia, che invece non sono presenti nella Toxoplasmosi. É estremamente difficile ritrovare il microrganismo all'esame morfologico ma anche tramite PCR (usando questa tecnica si può rivelare invece in caso di miocardite ed encefalite da Toxoplasma). I test sierologici possono essere negativi nelle fasi precoci della malattia. !

! Linfoadenopatia da Sifilide! É un'evenienza abbastanza rara. Di solito viene effettuata una biopsia dei linfonodi inguinali. Sono presenti la iperplasia follicolare e la plasmacitosi interfollicolare come nella artrite reumatoide, ma qui é riscontrabile anche un ispessimento capsulare e presenza di trabecole fibrose infiltrate da plasmacellule. Possono essere presenti in aggiunta plasmacitosi perivenulari e raramente é possibile ritrovare granulomi non caseosi. La diagnosi viene confermata dalla rivelazione delle spirochete di T.Pallidum tramite colorazione di Warthin-Starry all'argento o tramite analisi immunoistochimiche. Possono essere effettuati test sierologici. Le spirochete

possono essere rinvenute dentro ed intorno alle pareti delle venule postcapillari e a volte all'interno dei centri germinativi. ! Salto la malattia di Castleman che non ho mai sentito, spero di non fare danno. !

! Linfoadenopatia da HIV ! La presenza di linfonodi ingrossati generalizzata é un rilievo comune nel l'infezione da HIV ed é definita linfoadenopatia generalizzata persistente. Le caratteristiche sono: ! 1) ingrossamento linfonodale di almeno 3 mesi! 2) Assenza di altra malattia o farmaco che inducono l ingrossamento linfonodale! 3) Evidenza istologica di iperplasia follicolare ! La biopsia del linfonodo ingrossato in pazienti con infezione da HIV (già diagnosticata quindi) va effettuata per determinare se l'adenopatia é dovuta ad iperplasia linfoide, infezione, linfoma o sarcoma di Kaposi. Può essere presente epatosplenomegalia. La linfoadenopatia può essere determinata anche da infezione da EBV. ! I linfonodi comunque mostrano vari patterns che corrispondono alla progressione temporale della malattia. Una iperplasia follicolare reattiva "esplosiva" ed una combinazione di iperplasia follicolare con involuzione follicolare sono il pattern più comune ritrovati nelle biopsie. Se é presente solo involuzione follicolare siamo in uno stato avanzato della malattia. La deplezione linfocitaria é visibile negli stadi terminali della malattia e spesso rilevata post mortem. I pazienti che presentano sia involuzione follicolare che deplezione linfocitaria tendono ad avere una patologia sintomatica, mentre quelli che presentano solo iperplasia follicolare presentano un decorso spesso asintomatico. L iperplasia follicolare reattiva esplosiva di follicoli di varie dimensioni, alcuni dei quali estremamente grandi, ben distribuiti nella corteccia e nel midollo talvolta nella capsula.! Ci sarebbe parecchia altra roba ma secondo me questo basta e avanza!

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Mononucleosi infettiva! La mononucleosi infettiva é il prototipo della iperplasia reattiva paracorticale. La diagnosi é effettuata tramite segni sierologici e clinici così come sulla presenza di linfociti atipici nel sangue periferico. É una patologia che molto raramente viene all'attenzione dell'anatomopatologo, e può nei suoi stadi avanzati portare a confusione con neoplasie maligne. Studi immunoistochimici per la ricerca della proteina di membrana latente di EBV ed una FISH per EBV spesso hanno risultati positivi e non sono utili per la diagnosi differenziale con il linfoma di Hodgkin. Altra diagnosi differenziale da effettuare é con il Linfoma a grandi cellule anaplastico (un linfoma a cellule T). Entrambe le lesioni presentano grandi immunoblasti positivi per la colorazione per CD30 e CD43, tuttavia il linfoma a grandi cellule anaplastico mostra positività anche per la ALK e CD3 e sono presenti soprattutto in grandi cluster nei seni o con una proliferazione diffusa. Le cellule maligne di solito non si colorano per CD20, mentre i grandi immunoblasti della mononucleosi infettiva sono positivi per CD20.! Infezione da Cytomegalovirus (CMV)! Le infezioni da CMV nei soggetti immunocompromessi e nei soggetti non immunosoppressi possono assomigliare a quelle delle mononucleosi infettiva. In aggiunta può esserci una marcata iperplasia follicolare con una proliferazione di cellule B monocitoidi, senza espansione paracorticale. Morfologicamente é simile a quella di altre forme virali. La diagnosi é effettuata tramite il rilievo di specifiche inclusioni cellulari assieme ai rilievi sierologici, immunoistochimici, FISH. La diagnosi differenziale va effettuata con il linfoma di Hodgkin poiché le inclusioni nucleari del l'infezione da CMV possono assomigliare ai grossi nucleoli eosinofili delle cellule di Reed Sternberg. Entrambe le lesioni sono positive per CD15, ma opportuni studi immunoistochimici aiutano a distinguere le due entità. Possibili reazioni granumolatose del fegato e del polmone. ! N.b. Il capitolo da cui sono tratte le informazioni riguarda solo il linfonodo!

! Dal Rosai/Ackerman (sempre capitolo sul linfonodo)! Tubercolosi! I linfonodi coinvolti nella tubercolosi possono divenire aderenti l'uno all'altro e formare una grossa massa multinodulare che può essere confusa clinicamente con un

tumore metastatico. La localizzazione più frequente della linfoadenopatia é la regione cervicale (scrofula) dove un seno drenante che comunica con la cute (scrofuloderma) si può formare. Microscopicamente l'aspetto varia da un aspetto con multipli piccoli granulomi epitelioidi che ricordano quelli della sarcoidosi fino a grosse masse caseose circondata da cellule giganti di Langhans, cellule epitelioidi e linfociti. Per effettuare la diagnosi é necessario il riconoscimento del microrganismo tramite speciali colorazioni, colture, PCR. !

! Malattia da graffio di gatto ! É caratterizzata da una lesione cutanea primaria ed ingrossamento dei linfonodi regionali, di solito ascellari o cervicali. I cambiamenti nei linfonodi variano col tempo. Le lesioni precoci mostrano proliferazione degli istiociti ed iperplasia follicolare, le lesioni intermedie mostrano granulomi, e gli stadi finali ascessi di varie dimensioni. Gli ascessi sono molto utili per la diagnosi perché sono caratteristici perché mostrano una necrosi centrale (a volte stellata) con neutrofili, circondati da una palizzata di istiociti (ascessi simili possono essere ritrovati nel linfogranuloma venereo). Altra caratteristica importante é la presenza nei seni di cellule B monocitoidi che assieme alla iperplasia follicolare possono simulare la Toxoplasmosi (tuttavia qui sono assenti i cluster di cellule epitelioidi perifollicolari ed intrafollicolari). ! La lesione primaria é una papula rossa sulla cute al sito di inoculazione, che appare tra i 7 e i 12 giorni dopo il contatto. Può diventare pustulare o formare crosta. Microscopicamente sono presenti foci di necrosi nel derma circondati da un mantello di istiociti. Sono anche presenti cellule giganti multinucleate, linfociti ed eosinofili. Rare complicanze della malattia includono la congiuntivite granulomatosa, porpora trombocitopenica, e manifestazioni a carico del SNC. ! Malattia di Rosai-Dorfman! In origine era descritta come istiocitosi dei seni con linfoadenopatia massiva, si presenta nella sua forma più caratteristica come un ingrossamento linfonodale massivo, bilaterale, indolente nel collo, associato a febbre, leucocitosi, elevato rate di sedimentazione eritrocitaria ed ipergammaglobulinemia policlonale. La maggior parte dei casi avvengono durante la seconda-terza decade di vita. ! Macroscopicamente i linfonodi si presentano ammassati da una massiva fibrosi perinodale. La superficie di taglio varia dal grigio al giallo oro in dipendenza della quantità di grasso. !

Microscopicamente c'è una marcata dilatazione dei seni linfonodali, risultando in una completa o parziale alterazione dell'architettura linfonodale. Questi seni sono occupati da linfociti, plasmacellule, e soprattutto istiociti con un grosso nucleo vescicolare e citoplasma abbondante chiaro o leggermente eosinofilo che può contenere grosse quantità di grasso neutro. Molti di questi istiociti hanno al loro interno linfociti intatti, una caratteristica chiamata emperipolesi o linfocitofagocitosi. Sebbene questa non sia specifica per la patologia questa é una caratteristica costante ed é di grande interesse diagnostico. A volte altri tipi cellulari sono presenti negli istiociti come plasmacellule e globuli rossi.! Il tessuto intersinusale esibisce una variabile, ma spesso impressionante quantità di plasmacellule alcune delle quali presentano corpi di Russell. Sono comuni l'imfiammazione capsulare e pericapsulare e la fibrosi. ! Gli istiociti intrasinusali contengono grasso citoplasmatico e sono fortemente reattivi per la proteina S-100 e per CD68, ma sono negativi per CD1a; alcuni sono positivi per le immunoglobuline, probabilmente fagocitate dagli spazi circostanti. Il profilo immunoistochimico (incluso il pattern di molecole di adesione) suggeriscono che questi sono monociti reclutati recentemente dalla circolazione. Le plasmacellule mostrano un espressione policlonale di immunoglobuline. I linfociti sono un misto di T e B. ! La malattia spessissimo coinvolge sedi extranodali, in particolare: occhi ed annessi oculari, regione della testa e del collo, tratto respiratorio superiore, cute e tessuti sottocutanei, sistema scheletrico e SNC. Le caratteristiche istopatologiche nelle sedi extranodali tendono ad essere simili a quelle ritrovate a carico dei linfonodi tranne che per una fibrosi più pronunciata ed una emperipolesi meno cospicua. ! Cambiamenti focali simili a quelli della malattia di Rosai-Dorfman possono essere ritrovati in linfonodi interessati da altre patologie come ad esempio nel linfoma di Hodgkin. ! Istiocitosi a cellule di Langerhans! Le cellule di Langerhans sono considerate un tipo distinto di cellule immuni "accessorie" coinvolte nella cattura di alcuni antigeni e nella loro presentazione alle cellule linfoidi. I loro nuclei sono altamente caratteristici: irregolari, di solito allungati, con "rughe" (grooves) e pieghe che li attraversano in tutte le direzioni. Il citoplasma é abbondante ed acidofilo. La maggior parte sono mononucleate, ma a volte possono non esserlo. Si pensa che derivino da un precursore linfoide. Queste risultano positive per S-100, vimentina, langerina (CD207), fascina (un marcatore delle cellule

dendritiche), CD1a, CD74 e HLA-DR. I più utili per la diagnosi sono S-100, CD1a, e langerina quest'ultima ha un elevato livello di specificità e sensibilità. ! Le cellule della Istiocitosi a cellule di Langerhans a differenza delle normali cellule di Langerhans mostrano positività per CD2 e CD3. Possono anche mostrare riarrangiamento del T-Cell receptor o dei geni per le immunoglobuline. ! Al microscopio elettronico mostrano un organello molto caratteristico e utile per la diagnosi: il granulo di Langerhans o Birbeck, che é una struttura allungata intra cellulare spesso in continuità con la membrana plasmatica a funzione sconosciuta. ! Queste cellule di Langerhans sono presenti in varie sedi come cute, linfonodi, timo ed altri organi anche in condizioni normali, ma possono essere marcatamente aumentate in caso di alcune patologie come una malattia interstiziale del polmone. Quindi per poter effettuare la diagnosi di Istiocitosi a cellule di Langerhans l'infiltrato deve essere cospicuo .! Si può presentare come una lesione solitaria o come lesioni multiple in un determinato apparato (più spesso nelle ossa) o come una malattia diffusa. La maggior parte dei pazienti sono bambini o adolescenti, ma può colpire qualsiasi gruppo di età. Il trattamento, la prognosi e la terminologia usata dipendono fortemente dalla estensione (staging) della patologia piuttosto che sulle caratteristiche microscopiche. Il termine Malattia di Letterer-Siwe era in passato utilizzato per la patologia sistemica nei bambini, mentre Malattia di Hand-Schüller-Christian era utilizzato per le forme meno disseminate ed indolenti trovate soprattutto negli adulti. Una forma autolimitante e congenita é la Malattia di Hashimoto-Pritzker. ! Il coinvolgimento linfonodale può avvenire in seguito alla patologia sistemica o può essere anche la sede iniziale, o anche l'unica manifestazione della patologia. L'aspetto microscopico é caratteristico. Vi é una distensione dei seni da parte di un infiltrato di cellule di Langerhans mononucleate o multinucleate, frammiste ad un numero variabile di eosinofili; sono comuni foci di necrosi spesso circondati da eosinofili (i cosiddetti micro ascessi eosinofili) sempre confinati all'interno dei seni. L'architettura nodale può essere mantenuta o parzialmente alterata....